2025新版中国成人患者肠外肠内营养临床应用指南

2025新版中国成人患者肠外肠内营养临床应用指南一、引言营养支持在成人患者的治疗中起着至关重要的作用，合理的营养治疗能够改善患者的临床结局，减少并发症的发生，提高患者的生活质量和生存率。本指南旨在为临床医生在成人患者肠外肠内营养的应用提供科学、规范的指导，基于最新的循证医学证据和临床实践经验制定。二、营养风险筛查与评估（一）营养风险筛查工具推荐使用经过验证的营养风险筛查工具，如营养风险筛查2002（NRS2002）。NRS2002综合考虑了患者的疾病严重程度、营养状态受损程度和年龄等因素，能够快速、有效地识别存在营养风险的患者。对于NRS2002评分≥3分的患者，提示存在营养风险，需要进行进一步的营养评估。（二）营养评估内容1.人体测量：包括身高、体重、体重指数（BMI）、皮褶厚度、上臂围等。BMI是评估营养状态的常用指标，正常范围为18.523.9kg/m²。对于BMI＜18.5kg/m²的患者，提示可能存在营养不良。2.生化指标：检测血清白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白等指标。血清白蛋白水平反映了患者的长期营养状态，前白蛋白半衰期较短，能更敏感地反映近期营养状况。3.临床检查：观察患者有无肌肉萎缩、水肿、口腔溃疡等体征，了解患者的饮食摄入情况、消化吸收功能等。三、肠内营养（一）肠内营养的适应证1.胃肠道功能存在，但经口摄食不足或不能经口摄食的患者，如昏迷、吞咽困难、口腔疾病等。2.高分解代谢状态的患者，如严重创伤、烧伤、感染等。3.胃肠道手术后需要营养支持的患者，早期肠内营养有助于维护肠道屏障功能，减少感染并发症的发生。（二）肠内营养的禁忌证1.肠梗阻、肠麻痹、严重肠道感染等胃肠道功能障碍的患者。2.严重应激状态早期，胃肠道缺血、缺氧，不宜过早进行肠内营养。3.顽固性呕吐、严重腹泻等经治疗无法缓解的患者。（三）肠内营养制剂的选择1.整蛋白型制剂：适用于胃肠道功能正常或基本正常的患者。该类制剂以整蛋白为氮源，含有完整的营养素，口感较好，使用方便。2.短肽型制剂：对于胃肠道消化功能轻度受损的患者，短肽型制剂更易被消化吸收。其氮源为短肽，渗透压相对较低，对肠道刺激较小。3.氨基酸型制剂：主要用于胃肠道消化吸收功能严重受损的患者，如短肠综合征、重症胰腺炎等。氨基酸型制剂以游离氨基酸为氮源，无需消化即可直接吸收。（四）肠内营养的给予途径1.口服：对于能够经口进食但摄入不足的患者，首选口服营养补充。可选择营养补充剂，如蛋白粉、营养奶昔等，在两餐之间或餐时服用。2.管饲：对于不能经口进食的患者，可采用管饲途径。包括鼻胃管、鼻空肠管、胃造瘘管、空肠造瘘管等。鼻胃管操作简单，适用于短期肠内营养支持；鼻空肠管可减少反流和误吸的风险，适用于有反流、误吸高风险的患者；胃造瘘管和空肠造瘘管适用于需要长期肠内营养支持的患者。（五）肠内营养的实施与监测1.开始时机：对于存在营养风险的患者，应尽早开始肠内营养支持。一般在患者生命体征平稳、胃肠道功能允许的情况下，应在2448小时内启动肠内营养。2.输注方式：可采用持续滴注、间歇滴注或分次推注的方式。持续滴注适用于大多数患者，能够维持稳定的血糖水平和胃肠道耐受性；间歇滴注和分次推注适用于胃肠道功能较好的患者。3.监测指标：包括患者的耐受性、营养状况、胃肠道功能等。观察患者有无恶心、呕吐、腹泻、腹胀等不良反应，定期监测体重、血清白蛋白、前白蛋白等指标，评估营养支持的效果。四、肠外营养（一）肠外营养的适应证1.胃肠道功能障碍，不能耐受肠内营养的患者，如短肠综合征、放射性肠炎等。2.严重营养不良且无法通过肠内营养满足营养需求的患者。3.预计较长时间不能进食的患者，如重症胰腺炎、复杂腹部手术后等。（二）肠外营养的禁忌证1.早期复苏阶段、血流动力学不稳定的患者。2.终末期患者，预计生存时间较短且无营养支持指征的患者。3.严重肝功能衰竭、肝性脑病的患者。（三）肠外营养制剂的组成1.碳水化合物：主要提供能量，常用的制剂为葡萄糖。葡萄糖的输注速度应根据患者的血糖水平进行调整，一般不超过5mg/（kg·min）。2.脂肪乳剂：提供必需脂肪酸和能量，减少糖代谢紊乱的发生。常用的脂肪乳剂有长链脂肪乳、中长链脂肪乳等。脂肪乳剂的输注速度应根据患者的耐受性进行调整，一般不超过0.15g/（kg·h）。3.氨基酸：是肠外营养的氮源，维持患者的氮平衡。根据患者的病情和营养需求，选择合适的氨基酸制剂，如平衡型氨基酸、特殊疾病专用氨基酸等。4.维生素和矿物质：补充患者所需的各种维生素和矿物质，维持机体正常的生理功能。（四）肠外营养的给予途径1.周围静脉：适用于短期（＜2周）、营养支持需求较低的患者。周围静脉输注的营养液渗透压不宜过高，以免引起静脉炎。2.中心静脉：包括经锁骨下静脉、颈内静脉等途径置管。中心静脉能够耐受高渗透压的营养液，适用于长期、大量的肠外营养支持。（五）肠外营养的实施与监测1.开始时机：对于无法进行肠内营养或肠内营养不能满足营养需求的患者，应及时启动肠外营养支持。2.监测指标：包括患者的血糖、血脂、肝肾功能、电解质等指标。定期监测血常规，观察有无感染、贫血等并发症的发生。同时，观察患者的体重、氮平衡等指标，评估营养支持的效果。五、特殊患者的营养支持（一）肿瘤患者1.对于接受手术、放疗、化疗的肿瘤患者，营养支持能够提高患者的耐受性，减少治疗相关的不良反应。在手术前，应评估患者的营养状况，对于存在营养不良的患者，应进行营养支持，改善患者的营养状态。2.对于晚期肿瘤患者，营养支持应以改善患者的生活质量、缓解症状为主要目的。根据患者的胃肠道功能和营养需求，选择合适的营养支持方式。（二）重症患者1.重症患者处于高分解代谢状态，营养支持至关重要。早期肠内营养是重症患者营养支持的首选方式，能够维护肠道屏障功能，减少感染并发症的发生。2.对于无法进行肠内营养或肠内营养不能满足营养需求的重症患者，应及时联合肠外营养支持。在营养支持过程中，应密切监测患者的生命体征、血糖、血脂等指标，根据患者的病情调整营养方案。（三）老年患者1.老年患者的胃肠道功能和代谢功能减退，容易发生营养不良。在进行营养支持时，应选择易消化、吸收的营养制剂，避免加重胃肠道负担。2.老年患者的肝肾功能可能存在不同程度的损害，在营养支持过程中，应密切监测肝肾功能，调整营养制剂的剂量和成分。六、营养支持的并发症及处理（一）肠内营养的并发症1.胃肠道并发症：如恶心、呕吐、腹泻、腹胀等。主要原因包括营养液的渗透压过高、输注速度过快、温度不适宜等。处理方法包括调整营养液的配方、减慢输注速度、调整营养液的温度等。2.代谢并发症：如高血糖、低血糖、电解质紊乱等。应密切监测患者的血糖、电解质等指标，根据监测结果进行相应的调整。3.感染并发症：如吸入性肺炎、导管相关感染等。应加强护理，保持呼吸道通畅，定期更换导管，严格遵守无菌操作原则。（二）肠外营养的并发症1.机械性并发症：如气胸、血胸、空气栓塞等。主要与中心静脉置管操作有关。在置管过程中，应严格遵守操作规程，避免并发症的发生。2.代谢并发症：如糖代谢紊乱、脂肪代谢紊乱、肝功能损害等。应密切监测患者的血糖、血脂、肝肾功能等指标，根据监测结果调整营养液的配方和输注速度。3.感染并发症：如导管相关血流感染等。应加强导管护理，定期更换敷料，严格遵守无菌操作原则。一旦发生感染，应及时拔除导管，并进行抗感染治疗。七、营养支持的多学科团队协作营养支持是一个复杂的过程