胆结石合并胆管炎个案护理

胆结石合并胆管炎个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，女性，48岁，已婚，职员，于2025年X月X日因“右上腹疼痛3天，加重伴发热、皮肤黄染1天”入院。患者既往有高血压病史5年，规律服用硝苯地平缓释片（20mg/次，每日2次），血压控制在130-145/80-90mmHg；无糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术史、外伤史，无药物过敏史，否认烟酒嗜好，育有1子，家庭关系和睦，经济状况良好。（二）主诉与现病史患者3天前晚餐进食油腻食物（油炸鸡块）后出现右上腹隐痛，呈持续性，无放射痛，伴恶心、无呕吐，自行服用“颠茄片”后症状稍缓解，未及时就医。1天前晨起后疼痛加剧，转为绞痛，向肩背部放射，伴发热（自测体温38.9℃）、皮肤及巩膜黄染，尿色加深呈浓茶色，大便颜色变浅，进食后腹痛加重，遂至当地医院就诊。外院查腹部超声提示“胆囊结石、胆囊炎、胆总管扩张”，给予“头孢哌酮舒巴坦钠抗感染、山莨菪碱解痉”治疗后，腹痛无明显缓解，体温升至39.2℃，为进一步治疗转入我院，门诊以“胆结石合并胆管炎”收住肝胆外科。（三）既往史与个人史既往史：5年前体检发现高血压，无其他慢性疾病；否认肝炎、结核等传染病史；预防接种史随当地计划执行。个人史：生于原籍，无长期外地旅居史，无疫区接触史；职业为办公室职员，长期久坐，缺乏运动；饮食偏好高脂、高糖食物，每日饮水量约1000ml；睡眠规律，每日睡眠6-7小时。家族史：母亲患有胆囊结石，父亲身体健康，无遗传病及传染病史。（四）身体评估生命体征：体温39.2℃，脉搏108次/分，呼吸22次/分，血压150/95mmHg，体重62kg，身高160cm，BMI24.2kg/m²（超重）。一般状况：神志清楚，精神萎靡，急性病容，表情痛苦，被迫取屈膝卧位；皮肤黏膜：全身皮肤及巩膜中度黄染，无皮疹、出血点，皮肤弹性稍差，口唇干燥；淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。胸部评估：胸廓对称，呼吸运动平稳，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音；心率108次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部评估：腹平软，右上腹及剑突下压痛明显，伴反跳痛，墨菲征阳性；肝区叩击痛阳性，脾肋下未触及；移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，约3次/分。其他评估：脊柱、四肢无畸形，活动自如；生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查实验室检查（入院当日）：血常规：白细胞计数15.6×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞比例89.2%（参考值50-70%），淋巴细胞比例8.5%（参考值20-40%），血红蛋白125g/L（参考值115-150g/L），血小板计数210×10⁹/L（参考值100-300×10⁹/L），C反应蛋白（CRP）128mg/L（参考值0-10mg/L）。生化检查：总胆红素89.3μmol/L（参考值3.4-20.5μmol/L），直接胆红素65.7μmol/L（参考值0-6.8μmol/L），间接胆红素23.6μmol/L（参考值1.7-13.7μmol/L），谷丙转氨酶（ALT）385U/L（参考值7-40U/L），谷草转氨酶（AST）276U/L（参考值13-35U/L），碱性磷酸酶（ALP）210U/L（参考值45-125U/L），γ-谷氨酰转肽酶（GGT）320U/L（参考值7-45U/L），血淀粉酶156U/L（参考值0-110U/L），空腹血糖6.8mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），血钾3.4mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），血钠132mmol/L（参考值137-147mmol/L），血氯98mmol/L（参考值99-110mmol/L），白蛋白32g/L（参考值35-50g/L）。凝血功能：凝血酶原时间（PT）13.5秒（参考值11-13秒），活化部分凝血活酶时间（APTT）38.2秒（参考值25-35秒），凝血酶时间（TT）16.8秒（参考值11-16秒），纤维蛋白原（FIB）2.8g/L（参考值2-4g/L）。尿常规：尿胆红素（+++），尿胆原（+），尿白细胞（+），尿蛋白（-），尿糖（-）。影像学检查：腹部超声（入院当日）：胆囊大小约9.5cm×4.2cm（正常约7-10cm×3-5cm），壁增厚约0.8cm（正常＜0.3cm），腔内探及多个强回声光团，最大约1.5cm×1.2cm，后方伴声影，随体位改变移动；胆总管扩张，内径约1.8cm（正常＜0.8cm），腔内探及直径约1.0cm的强回声光团，后方伴声影；肝内胆管轻度扩张，肝实质回声均匀。腹部CT（入院次日）：胆囊增大，壁水肿增厚，胆囊内多发高密度结石影；胆总管扩张，下段见直径约1.0cm高密度结石影，胰腺未见明显肿大，胰周脂肪间隙清晰，肝内胆管分支轻度扩张，未见腹水征。MRCP（入院次日）：胆总管下段结石（大小约1.0cm×0.8cm），胆总管全程扩张（最大内径1.8cm），胆囊内多发结石（最大1.5cm×1.2cm），胆囊壁增厚强化，符合胆囊炎表现，肝内胆管轻度扩张，胰管无扩张。（六）病情严重程度评估根据患者症状（腹痛、高热、黄疸）、体征（腹膜刺激征、墨菲征阳性）及检查结果（白细胞升高、胆红素及转氨酶显著升高、胆总管结石伴扩张），符合Charcot三联征，评估为急性结石性胆囊炎合并急性胆管炎（中度），存在胆道梗阻及感染，无感染性休克、多器官功能障碍等严重并发症，需紧急抗感染、解痉治疗，待炎症控制后行手术治疗。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛：右上腹绞痛与胆道梗阻、胆汁淤积引发胆囊及胆管平滑肌痉挛、炎症刺激腹膜有关依据：患者主诉右上腹持续性绞痛，向肩背部放射，VAS评分最高8分；查体右上腹及剑突下压痛、反跳痛，墨菲征阳性；疼痛随进食油腻食物加重，解痉药物可暂时缓解。（二）体温过高（39.2℃）与胆道细菌感染（大肠杆菌、肠球菌）引发全身炎症反应有关依据：患者入院时体温39.2℃，脉搏108次/分，伴寒战；血常规示白细胞及中性粒细胞比例显著升高，CRP128mg/L；影像学提示胆道梗阻，胆汁引流不畅，为细菌繁殖提供条件。（三）有体液不足的风险与高热导致出汗增多、恶心呕吐（潜在）、进食饮水减少、胆汁淤积影响消化吸收有关依据：患者口唇干燥，皮肤弹性稍差；血钾3.4mmol/L、血钠132mmol/L（轻度降低）；尿量较平日减少（入院当日尿量约800ml），尿色加深；白蛋白32g/L（轻度降低），提示液体及营养摄入不足。（四）营养失调：低于机体需要量与腹痛导致进食减少、胆道梗阻影响脂肪消化吸收、感染消耗增加有关依据：患者近3天因腹痛进食量显著减少（每日仅摄入少量流质）；BMI24.2kg/m²（虽超重，但近期体重较1个月前下降2kg）；白蛋白32g/L，低于正常范围；血淀粉酶轻度升高，提示胰腺受刺激，消化功能减弱。（五）焦虑与病情突发加重、担心疼痛持续、手术效果及术后恢复有关依据：患者精神萎靡，表情紧张，反复询问“疼痛什么时候能好”“手术会不会有危险”；夜间入睡困难，需家属陪伴；自述“害怕手术留疤”“担心影响工作”，SAS量表评分65分（中度焦虑）。（六）知识缺乏：缺乏胆结石合并胆管炎的病因、治疗流程及术后护理相关知识依据：患者既往未重视胆囊结石（母亲有类似病史），长期高脂饮食，缺乏运动；入院时询问“为什么吃油腻食物会腹痛”“术后多久能正常吃饭”；对T管引流的目的及护理方法完全不了解。（七）潜在并发症：胆瘘、术后出血、肝功能进一步损害、肺部感染与手术操作（胆囊切除+胆总管探查）、胆道梗阻未及时解除、术后卧床活动减少有关依据：患者需行胆囊切除术+胆总管探查T管引流术，胆瘘为胆道手术常见并发症（发生率约1-2%）；患者凝血功能轻度异常（PT、APTT延长），存在术后出血风险；术前胆红素及转氨酶显著升高，肝功能已受损，若梗阻持续可能加重肝损伤；术后卧床、疼痛限制呼吸运动，易引发肺部感染。三、护理计划与目标（一）近期目标（入院3天内）疼痛管理：患者右上腹疼痛缓解，VAS评分降至4分以下，无剧烈绞痛发作，能耐受日常活动（如翻身、坐起）。体温控制：体温降至37.5℃以下，无寒战，脉搏恢复至60-100次/分，血常规及CRP指标较入院时下降。体液平衡：口唇湿润，皮肤弹性恢复正常；血钾、血钠恢复至正常范围（血钾3.5-5.5mmol/L，血钠137-147mmol/L）；24小时尿量维持在1500ml以上，尿色变浅。营养支持：能耐受流质饮食（如米汤、稀藕粉），每日摄入量达800-1000ml，无腹胀、腹痛加重；白蛋白水平稳定在32g/L以上。焦虑缓解：患者能主动与护士沟通病情，SAS评分降至50分以下，夜间入睡时间达6小时以上，无需家属持续陪伴。知识掌握：能说出胆结石合并胆管炎的常见诱因（如高脂饮食、劳累）及疼痛发作时的应对方法；了解术前禁食禁饮时间及目的。（二）远期目标（出院前）疼痛管理：术后无明显腹痛，VAS评分维持在0-2分，能正常下床活动（如散步10-15分钟）。体温管理：出院前无发热，血常规、CRP及肝功能指标（胆红素、转氨酶）恢复至接近正常范围。营养状况：能进食低脂半流质饮食（如小米粥、蒸蛋羹），每日摄入热量达1500kcal以上，体重无进一步下降。心理状态：焦虑情绪消失，SAS评分降至50分以下，对术后恢复有信心，能积极配合护理操作。知识掌握：能独立进行T管护理（如观察引流液、固定管道），说出术后饮食禁忌及复查时间；了解胆瘘、出血等并发症的早期表现及应对措施。并发症预防：术后无胆瘘、出血、肺部感染等并发症发生，顺利康复出院。四、护理过程与干预措施（一）急性疼痛护理疼痛评估：每4小时采用VAS评分量表评估疼痛程度，记录疼痛部位、性质（绞痛、隐痛）、持续时间及诱发因素；观察患者面部表情、肢体动作（如是否屈膝抱腹），判断疼痛真实性，避免漏评或误评。入院当日14：00，患者疼痛加剧，VAS评分8分，立即报告医生并遵医嘱处理。体位护理：协助患者采取舒适体位，如半坐卧位或屈膝侧卧位，避免平卧位（减少胆囊受压）；避免按压右上腹，防止疼痛加重。定时协助翻身（每2小时1次），翻身时动作轻柔，避免牵拉腹部引发疼痛。非药物干预：①热敷护理：疼痛发作时，用40-50℃热水袋热敷右上腹（避开皮肤破损处），每次15-20分钟，每日3次，促进局部血液循环，缓解平滑肌痉挛；热敷后观察皮肤有无发红、烫伤，若患者出现不适立即停止。②分散注意力：与患者聊天（如家庭、工作话题），播放其喜欢的轻音乐（音量适中），指导进行深呼吸训练（用鼻缓慢吸气3秒，屏气1秒，用口缓慢呼气4秒），每次10分钟，每日3次，减轻疼痛感知。药物护理：遵医嘱给予解痉、镇痛药物，严格控制用药时间及剂量。①解痉药：山莨菪碱10mg肌内注射，每日2次（入院当日14：30、22：30各1次），用药后观察有无口干、面红、视物模糊等不良反应（患者用药后出现轻微口干，指导多饮水缓解）。②镇痛药：氟比洛芬酯50mg静脉滴注，每8小时1次（入院当日15：00、23：00及次日7：00），避免与其他非甾体抗炎药联用，防止胃肠道刺激；用药30分钟后复评VAS评分，记录疼痛缓解情况（15：30复评VAS评分6分，疼痛明显缓解）。（二）体温过高护理体温监测：每4小时测量体温（腋温）1次，体温＞38.5℃时每1小时测量1次，记录体温变化趋势及热型（患者入院后呈弛张热）；同时监测脉搏、呼吸，观察有无寒战、意识改变（如烦躁、嗜睡），警惕感染性休克。物理降温：①温水擦浴：体温＞38.5℃时，用32-34℃温水擦拭腋窝、腹股沟、腘窝等大血管丰富部位，每次20分钟，擦浴时动作轻柔，避免受凉；擦浴后30分钟复测体温（入院当日16：00擦浴后体温从39.2℃降至38.5℃）。②冰袋冷敷：用毛巾包裹冰袋敷于额头、颈部（避免直接接触皮肤），每次30分钟，间隔1小时重复，防止局部冻伤（患者对冰袋耐受良好，无不适）。药物降温：体温＞39℃时，遵医嘱口服布洛芬混悬液10ml（入院当日18：00体温39.5℃，口服后1小时复测38.0℃）；若口服药物效果不佳，遵医嘱静脉滴注赖氨匹林0.9g（次日10：00使用，用药后2小时体温降至37.2℃）。用药后观察有无出汗过多、头晕等虚脱症状，及时补充水分。环境管理：保持病室安静、整洁，室温控制在22-24℃，湿度50-60%；每日开窗通风2次，每次30分钟，避免对流风直吹患者；减少探视人员，避免环境嘈杂影响休息，促进体温恢复。（三）体液平衡护理出入量监测：准确记录24小时出入量，包括饮水量、静脉补液量、尿量、呕吐量（若发生）及出汗情况；每8小时总结1次，若发现入量不足或出量过多（如尿量＜30ml/h），立即报告医生。入院当日患者24小时出入量：入量1800ml（静脉补液1200ml+饮水600ml），出量1000ml（尿量800ml+出汗200ml），入量略多于出量，符合补液目标。静脉补液护理：遵医嘱制定补液计划，纠正水、电解质紊乱。①补液种类：生理盐水500ml+维生素C2g+维生素B60.2g静脉滴注，每日1次（补充水分及维生素）；5%葡萄糖注射液500ml+氯化钾1.5g静脉滴注，每日1次（纠正低钾血症，滴速控制在40-60滴/分，避免心律失常）；复方氨基酸注射液250ml静脉滴注，每日1次（补充营养，改善低蛋白）。②补液观察：穿刺部位每4小时观察1次，有无红肿、渗液，防止静脉炎；患者输液过程中无不适，穿刺部位未出现异常。饮食指导：入院1-2天因腹痛明显，遵医嘱禁食，给予胃肠减压（减轻胃肠道负担，避免胆汁分泌增加），胃肠减压期间每日用温开水20ml冲洗胃管，保持通畅；待腹痛缓解（VAS评分＜4分）、体温降至37.5℃以下（入院第3天），遵医嘱拔除胃管，开始进食流质饮食（如米汤、稀藕粉），每次50-100ml，每日5-6次，观察进食后有无腹胀、腹痛加重（患者进食后无不适，逐渐增加至每次150ml）。（四）营养支持护理营养评估：每周测量体重1次，记录体重变化；每3天复查血常规、生化指标（白蛋白、胆红素、转氨酶），评估营养状况改善情况。入院第3天复查白蛋白33g/L，较入院时略有上升，提示营养支持有效。肠内营养护理：①饮食过渡：流质饮食3天后（入院第5天），若患者无腹痛、腹胀，过渡至低脂半流质饮食，如小米粥、蒸蛋羹、冬瓜汤，避免牛奶、豆浆等易产气食物；每日分5-6餐，每餐量200-300ml，逐渐增加热量摄入。②饮食宣教：告知患者低脂饮食的重要性（减少胆汁分泌，避免刺激胆囊收缩），指导选择瘦肉（如鸡胸肉、鱼肉）、新鲜蔬菜（如菠菜、芹菜），避免肥肉、油炸食品、动物内脏；每日饮水量保持在1500-2000ml，促进胆汁稀释。肠外营养补充：若肠内营养摄入不足（如患者因食欲差每日摄入热量＜1200kcal），遵医嘱静脉输注脂肪乳剂（20%中长链脂肪乳250ml），每日1次，滴速控制在20-30滴/分，避免过快引发恶心、呕吐；用药期间监测血脂（每周1次），防止高脂血症。患者入院第4天开始肠外营养补充，无不良反应。（五）焦虑护理心理评估：每日与患者沟通2次，每次15-20分钟，观察情绪变化；入院时及术后第3天各测评SAS量表1次，记录焦虑程度变化（入院SAS65分，术后第3天52分）。心理干预：①倾听与共情：耐心倾听患者主诉，如“我知道你现在很担心手术，很多患者术前都会有这样的感受，这是正常的”，给予情感支持，避免否定患者情绪。②病情解释：用通俗语言讲解疾病知识，如“你的结石堵塞了胆管，导致胆汁排不出去，所以会腹痛、黄疸，现在先用药控制炎症，炎症消了再做手术把结石取出来，手术是微创的，恢复很快”；展示手术示意图（腹腔镜胆囊切除术），减少患者对手术的未知恐惧。③成功案例分享：告知“上周有个和你情况类似的患者，术后3天就能下床活动，1周就出院了，现在恢复得很好”，增强患者信心。家庭支持：鼓励家属每日探视1次（每次1小时），参与护理过程（如协助患者进食、翻身）；指导家属多给予鼓励和安慰，避免传递负面情绪（如“手术很危险”），营造积极的康复氛围。（六）知识宣教护理术前宣教：①疾病知识：采用“口头讲解+宣传册”方式，告知胆结石合并胆管炎的诱因（高脂饮食、劳累、饮酒）、症状（腹痛、发热、黄疸）及治疗流程（抗感染→手术→康复），每天讲解1次，每次10-15分钟，直至患者能复述。②术前准备：告知术前12小时禁食、4小时禁饮的目的（避免麻醉时呕吐误吸）；术前1天备皮（腹部、会阴部）、灌肠的注意事项；指导术前练习深呼吸、有效咳嗽（用手按压腹部伤口，减少咳嗽时疼痛），每次练习5分钟，每日3次。术后宣教：①T管护理：术后第1天，向患者及家属讲解T管作用（引流胆汁、支撑胆管）；指导观察引流液颜色（正常为黄绿色）、量（每日200-500ml），若出现引流液突然增多/减少、颜色变鲜红（出血）或乳白色（乳糜漏），及时报告护士；示范T管固定方法（用别针将引流袋固定在衣裤上，避免牵拉），指导每日更换引流袋（无菌操作，避免感染），患者及家属现场操作，直至掌握。②活动指导：术后6小时协助患者翻身，术后第1天鼓励坐起，术后第2天床边站立，术后第3天开始下床活动（从散步5分钟逐渐增加至15分钟），避免剧烈运动（如跑步、弯腰），防止T管脱落。出院宣教：①饮食指导：强调低脂饮食（术后1个月内严格低脂，3个月内低脂），避免辛辣、生冷食物；指导选择易消化食物（如面条、粥、蒸蛋），逐渐过渡至正常饮食。②用药指导：遵医嘱服用熊去氧胆酸胶囊（250mg/次，每日3次，促进胆汁排泄）、硝苯地平缓释片（控制血压），告知药物用法、剂量及不良反应（熊去氧胆酸可能引起腹泻，若出现及时就医）。③复查指导：告知术后1个月复查腹部超声、肝功能、T管造影，术后3个月根据情况拔除T管；若出现腹痛、发热、黄疸、T管脱出，立即就诊。（七）并发症预防护理胆瘘预防：术后每4小时观察腹部体征（有无腹痛、腹胀、腹膜刺激征）；观察T管引流液颜色及量，若出现腹腔引流管引流出黄绿色液体（胆汁）、腹痛加剧，提示可能发生胆瘘，立即报告医生。保持T管通畅，避免扭曲、受压，每日挤压T管2次（从近端向远端挤压），防止堵塞；若引流液浑浊，遵医嘱用生理盐水50ml冲洗T管（低压缓慢冲洗），避免高压冲洗引发胆瘘。术后出血预防：术后24小时内每2小时监测血压、心率，观察伤口有无渗血、渗液（若渗血较多，及时更换敷料并加压包扎）；观察引流液颜色，若T管或腹腔引流管引流出鲜红色液体（＞100ml/h），伴血压下降、心率加快，提示出血，立即通知医生并做好抢救准备（如建立静脉通路、备血）。遵医嘱使用止血药物（氨甲环酸0.5g静脉滴注，每日1次），观察有无药物不良反应。肝功能保护：术后每3天复查肝功能（胆红素、转氨酶、白蛋白），观察指标变化；遵医嘱使用保肝药物（还原型谷胱甘肽1.2g静脉滴注，每日1次），避免使用肝损伤药物（如庆大霉素）。指导患者保证充足睡眠（每日7-8小时），避免劳累，减少肝脏负担；饮食中增加富含维生素的食物（如新鲜水果、蔬菜），促进肝细胞修复。肺部感染预防：术后指导患者深呼吸、有效咳嗽（每2小时1次），协助翻身、拍背（从下往上、从外向内，力度适中），促进痰液排出；若患者咳嗽无力，遵医嘱给予雾化吸入（生理盐水5ml+布地奈德2ml，每日2次，每次15分钟），稀释痰液。保持病室空气清新，每日开窗通风2次，每次30分钟；限制探视人员，避免交叉感染。五、护理反思与改进（一）护理效果评价患者住院12天，经过系统护理干预，各项护理目标均达成：①疼痛管理：术后VAS评分维持在0-2分，无腹痛发作，术后第3天可正常下床散步15分钟。②体温控制：入院第3天体温降至37.2℃，出院前无发热，血常规（白细胞6.8×10⁹/L，中性粒细胞65%）、CRP（12mg/L）恢复正常。③体液平衡：血钾3.6mmol/L、血钠138mmol/L，24小时尿量1800ml，皮肤弹性良好。④营养状况：术后第7天可进食低脂半流质饮食，每日摄入热量1600kcal，白蛋白35g/L，体重无下降。⑤心理状态：SAS评分降至45分（无焦虑），对术后恢复信心充足，能主动配合T管护理。⑥知识掌握：能独立进行T管护理，说出术后饮食禁忌及复查时间，了解并发症早期表现。⑦并发症预防：术后无胆瘘、出血、肺部感染等并发症，顺利康复出院。（二）护理亮点疼痛管理个性化：根据患者疼痛程度动态调整干预措施（如VAS＞7分时联用解痉药+镇痛药，VAS＜4分时以非药物干预为主），同时结合热敷、深呼吸训练，有效缓解疼痛，减少药物依赖。T管护理可视化：采用“示范+