胃癌术后胃瘫的护理个案

胃癌术后胃瘫的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，55岁，因“上腹部隐痛不适3月余，加重1周”入院。患者3个月前无明显诱因出现上腹部隐痛，呈间歇性，进食后略缓解，未予重视。1周前疼痛加重，呈持续性，伴食欲减退、乏力，体重较前下降约5kg。门诊胃镜检查示：胃窦部可见一大小约2.5-×3.0-溃疡型肿物，病理活检提示低分化腺癌。为进一步治疗收入我科。患者既往有高血压病史8年，血压控制在130-140/80-90mmHg，规律服用硝苯地平缓释片；糖尿病病史5年，血糖控制在空腹7.0-8.0mmol/L，餐后2小时10.0-12.0mmol/L，规律服用二甲双胍。否认冠心病、脑血管疾病病史，否认药物过敏史。（二）主诉与现病史主诉：胃癌术后7天，进食后腹胀、呕吐2天。现病史：患者入院后完善相关检查，无手术禁忌症，于入院第5天在全麻下行“腹腔镜辅助远端胃癌根治术（D2淋巴结清扫）+毕Ⅱ式吻合术”。手术过程顺利，术中出血约150ml，术后安返病房。术后给予胃肠减压、静脉补液、抗感染、抑酸、营养支持等治疗。术后第1-3天，患者生命体征平稳，胃肠减压引流量约200-300ml/天，为淡黄色胃液，无明显腹胀、腹痛。术后第4天，遵医嘱拔除胃管，开始试饮少量温开水，无不适。术后第5天，进食流质饮食（米汤、稀藕粉），进食后约1小时出现轻度腹胀，无呕吐，给予腹部按摩后症状缓解。术后第6天，进食半流质饮食（粥、烂面条），量约200ml，进食后30分钟出现明显腹胀，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，不含胆汁，量约300ml。急查腹部平片示：胃泡增大，肠管无明显扩张及气液平。考虑胃癌术后胃瘫可能，再次置入胃管行胃肠减压，引流出胃液约500ml，患者腹胀症状稍缓解。术后第7天，患者仍有进食后腹胀、呕吐，为进一步加强护理，将其作为护理个案进行管理。（三）体格检查T：36.8℃，P：88次/分，R：19次/分，BP：135/85mmHg，SpO₂：98%（自然状态下）。身高172-，体重60kg。神志清楚，精神萎靡，急性病容。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，弹性可。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，可见腹腔镜手术瘢痕3处，长约0.5-1.0-，愈合良好，无红肿、渗液。上腹部轻度压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，约1-2次/分。肛门指检未触及异常，指套退出无染血。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.实验室检查：术后第7天血常规：WBC：8.5×10⁹/L，N：65%，Hb：115g/L，PLT：250×10⁹/L。生化检查：ALT：35U/L，AST：30U/L，总胆红素：15μmol/L，直接胆红素：5μmol/L，白蛋白：32g/L，球蛋白：25g/L，血糖：7.8mmol/L，血钠：135mmol/L，血钾：3.8mmol/L，血氯：98mmol/L，尿素氮：5.0mmol/L，肌酐：75μmol/L。2.影像学检查：术后第6天腹部平片：胃泡增大，肠管无明显扩张及气液平。术后第7天消化道造影：胃扩张明显，胃蠕动减弱，造影剂排空延迟，2小时后胃内仍有大量造影剂残留，十二指肠及空肠上段未见明显异常。3.胃镜检查：术后第10天胃镜示：胃黏膜充血水肿，胃蠕动减弱，吻合口通畅，无狭窄及梗阻，十二指肠球部及降部未见异常。（五）护理评估1.生理功能评估：患者术后出现胃瘫，主要表现为进食后腹胀、呕吐，胃肠蠕动减弱，肠鸣音减少。目前留置胃管行胃肠减压，引流量较多，存在营养摄入不足、体液失衡的风险。患者白蛋白32g/L，低于正常范围，提示存在低蛋白血症，可能影响胃肠黏膜修复及胃肠动力恢复。血糖控制尚可，但仍需密切监测。2.心理状态评估：患者因术后出现并发症，担心病情恢复及预后，精神萎靡，情绪焦虑，睡眠质量差。对胃瘫的病因、治疗及护理知识缺乏了解，存在认知误区，如认为是手术失败导致。3.社会支持评估：患者家属对其关心照顾周到，但对胃瘫的护理知识掌握不足，缺乏有效的护理技巧。患者家庭经济条件尚可，能够承担治疗及护理费用。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.营养失调：低于机体需要量与胃瘫导致进食困难、营养摄入不足有关。2.体液不足的风险与呕吐、胃肠减压引流量多有关。3.焦虑与术后并发症、担心预后及缺乏疾病知识有关。4.知识缺乏：缺乏胃癌术后胃瘫的病因、治疗及护理知识。5.有感染的风险与留置胃管、机体抵抗力下降有关。6.舒适度改变：腹胀、恶心与胃瘫导致胃排空延迟有关。（二）护理目标1.患者营养状况得到改善，白蛋白水平逐渐恢复至正常范围（35g/L以上），体重稳定或略有增加。2.患者体液平衡维持稳定，24小时出入量平衡，血电解质在正常范围内，无脱水表现。3.患者焦虑情绪得到缓解，能够主动配合治疗及护理，睡眠质量改善。4.患者及家属掌握胃癌术后胃瘫的相关知识及自我护理技巧。5.患者无感染发生，体温正常，胃管护理得当，无口腔感染、肺部感染等并发症。6.患者腹胀、恶心症状减轻或消失，胃肠蠕动逐渐恢复，肠鸣音正常（4-5次/分），能够顺利进食。三、护理过程与干预措施（一）病情观察与监测1.生命体征监测：每4小时监测体温、脉搏、呼吸、血压一次，密切观察患者生命体征变化，及时发现感染、休克等异常情况。患者术后体温波动在36.5-37.2℃之间，生命体征平稳。2.胃肠道症状观察：密切观察患者腹胀、腹痛、恶心、呕吐的情况，记录呕吐物的颜色、性质、量。观察胃肠减压引流量、颜色、性质，每小时记录一次。当引流量突然减少或增多时，及时检查胃管是否通畅、脱出或堵塞。患者术后第7-10天，胃肠减压引流量约4x600ml/天，为淡黄色胃液，腹胀症状较前略有缓解，呕吐次数减少至1-2次/天。3.胃肠动力监测：每天听诊肠鸣音4次，分别在早、中、晚及睡前，每次听诊3-5分钟，记录肠鸣音的次数、强度。术后第7天肠鸣音1-2次/分，术后第10天肠鸣音2-3次/分，术后第14天肠鸣音恢复至3-4次/分。4.实验室指标监测：每周复查血常规、生化指标（肝肾功能、电解质、白蛋白、血糖等）2次，根据检查结果调整治疗及护理方案。术后第10天复查白蛋白升至33g/L，血糖7.5mmol/L，血电解质正常。5.影像学检查监测：遵医嘱及时安排患者进行消化道造影或胃镜检查，评估胃动力恢复情况。术后第14天消化道造影示：胃扩张较前减轻，胃蠕动有所恢复，造影剂排空较前加快，4小时后胃内造影剂残留量明显减少。（二）营养支持护理1.肠内营养支持：患者术后第7天开始给予肠内营养支持，经鼻肠管输注肠内营养制剂（如瑞素）。初始输注速度为20ml/h，浓度为50%，根据患者耐受情况逐渐增加速度和浓度。输注过程中密切观察患者有无腹胀、腹泻、腹痛等不良反应。若出现不适，及时减慢速度或暂停输注。同时，保持肠内营养制剂的温度在37-40℃，避免过冷或过热刺激胃肠道。术后第10天，输注速度增至50ml/h，浓度为100%，患者无明显不良反应。术后第14天，尝试夹闭胃管，经口少量进食流质饮食，同时继续肠内营养支持，逐渐减少肠内营养用量。2.肠外营养支持：在肠内营养支持不足或患者不耐受肠内营养时，给予肠外营养支持。根据患者的营养需求，计算每日所需的热量、蛋白质、脂肪、碳水化合物、维生素及矿物质，配置全营养混合液（TNA）。通过中心静脉导管或外周静脉留置针输注，严格控制输注速度，避免过快引起不良反应。输注过程中密切监测血糖、电解质变化，及时调整胰岛素及电解质的用量。患者术后第7-10天，每日给予肠外营养支持，补充热量约1500kcal，蛋白质60g。随着肠内营养的逐渐增加，肠外营养用量逐渐减少，术后第14天停止肠外营养支持。3.营养状况评估：每周测量患者体重1次，观察患者皮肤弹性、黏膜湿润度等，评估营养状况改善情况。术后第7天体重60kg，术后第14天体重61kg，皮肤弹性有所改善，黏膜湿润。（三）胃肠减压护理1.胃管固定：妥善固定胃管，采用3M胶布Y型固定法，将胃管固定于鼻翼及面颊部，防止胃管脱出。每日检查固定情况，及时更换松动的胶布。标记胃管插入深度，每班交接，确保胃管位置正确。患者胃管插入深度为50-，期间未发生胃管脱出。2.保持胃管通畅：定时挤压胃管，每2小时挤压一次，防止胃内容物堵塞胃管。若发现胃管堵塞，可用注射器抽取胃液或用生理盐水冲洗胃管，冲洗时动作轻柔，避免用力过猛损伤胃黏膜。冲洗液量每次不超过20ml，冲洗后及时回抽胃液，观察是否通畅。患者术后胃管通畅，未发生堵塞。3.口腔护理：由于患者留置胃管，口腔分泌物增多，容易发生口腔感染。每日给予口腔护理2次，采用生理盐水棉球擦拭口腔黏膜、牙齿、牙龈等部位，保持口腔清洁湿润。观察口腔黏膜有无红肿、溃疡等情况，发现异常及时处理。患者口腔黏膜保持清洁，无口腔感染发生。4.拔管护理：当患者胃肠动力恢复，腹胀、呕吐症状消失，肠鸣音正常，消化道造影示胃排空良好时，遵医嘱拔除胃管。拔管前先夹闭胃管24小时，观察患者有无腹胀、呕吐等不适。拔管时动作轻柔，边拔管边嘱患者深呼吸，避免损伤食管黏膜。拔管后鼓励患者少量多次进食流质饮食，逐渐过渡到半流质饮食、软食。患者术后第16天，经评估符合拔管指征，顺利拔除胃管。（四）用药护理1.促胃动力药物：遵医嘱给予患者多潘立酮片10mg，每日3次，饭前30分钟口服（胃管拔除后）；或莫沙必利片5mg，每日3次，饭前30分钟口服。观察药物疗效及不良反应，如有无腹痛、腹泻、头晕等。患者服用莫沙必利片后，腹胀症状逐渐减轻，无明显不良反应。2.止吐药物：当患者出现恶心、呕吐时，遵医嘱给予甲氧氯普胺注射液10mg，肌肉注射。观察呕吐症状是否缓解，有无嗜睡、烦躁等不良反应。患者术后第7-10天，呕吐时给予甲氧氯普胺注射液肌肉注射后，呕吐症状缓解。3.抑酸药物：遵医嘱给予奥美拉唑注射液40mg，每日2次，静脉滴注，抑制胃酸分泌，保护胃黏膜。观察患者有无反酸、烧心等症状，监测胃内pH值。患者抑酸治疗效果良好，无反酸、烧心症状。4.抗生素：术后给予头孢曲松钠注射液2.0g，每日1次，静脉滴注，预防感染。用药前严格执行皮试，用药过程中观察有无过敏反应及不良反应。患者术后用药7天，无感染发生，无过敏反应。5.降糖药物：患者继续服用二甲双胍片0.5g，每日3次，口服。密切监测血糖变化，根据血糖结果调整药物剂量。术后患者血糖控制在空腹7.0-8.0mmol/L，餐后2小时9.0-11.0mmol/L，血糖控制尚可。（五）心理护理1.沟通与倾听：主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的主诉及担忧，给予情感支持。向患者解释胃癌术后胃瘫的发生原因、治疗方法及预后，消除患者的认知误区，减轻患者的焦虑情绪。每天与患者沟通不少于30分钟，了解患者的心理状态变化。2.心理疏导：针对患者的焦虑情绪，采用放松训练、音乐疗法等方法进行心理疏导。指导患者进行深呼吸训练，每次10-15分钟，每日2次，帮助患者放松身心。播放患者喜欢的舒缓音乐，转移患者的注意力，缓解焦虑情绪。3.家属支持：鼓励家属多陪伴患者，给予患者关心和照顾，让患者感受到家庭的温暖。向家属介绍患者的病情及护理x，指导家属如何给予患者心理支持和生活照顾，提高家属的护理参与度。4.成功案例分享：向患者分享其他胃癌术后胃瘫患者的成功康复案例，增强患者的治疗信心。患者通过与其他患者交流，逐渐树立了康复的信心，情绪明显好转。（六）基础护理1.体位护理：指导患者采取半坐卧位或斜坡卧位，抬高床头30-45°，有利于胃肠蠕动恢复，减轻腹胀症状。避免患者长时间平卧，防止胃液反流。2.皮肤护理：保持患者皮肤清洁干燥，定期翻身，每2小时翻身一次，避免压疮发生。翻身时动作轻柔，避免拖拉患者，防止皮肤损伤。观察患者皮肤情况，尤其是骨隆突部位，发现异常及时处理。3.活动指导：根据患者的病情恢复情况，指导患者进行适当的活动。术后第7天开始，协助患者在床上进行翻身、四肢活动；术后第10天，协助患者下床站立、缓慢行走，逐渐增加活动量。活动过程中密切观察患者的病情变化，如有不适及时停止。适当的活动有利于促进胃肠蠕动恢复，预防深静脉血栓形成。4.睡眠护理：创造安静、舒适的睡眠环境，保持病房温度适宜、光线柔和。指导患者养成良好的睡眠习惯，睡前避免饮浓茶、咖啡等刺激性饮品。必要时遵医嘱给予镇静催眠药物，改善患者睡眠质量。患者经过护理后，睡眠质量明显改善，每晚睡眠时间可达6-7小时。（七）健康教育1.疾病知识教育：向患者及家属详细讲解胃癌术后胃瘫的病因、临床表现、治疗方法及预后，让患者及家属对疾病有全面的了解。发放疾病知识宣传手册，便于患者及家属随时查阅。2.饮食指导：指导患者掌握正确的饮食原则，遵循循序渐进的饮食计划。从流质饮食开始，逐渐过渡到半流质饮食、软食、普食。进食时要少量多次，细嚼慢咽，避免暴饮暴食。避免食用辛辣、油腻、生冷、过硬等刺激性食物，避免饮用碳酸饮料。告知患者进食后出现腹胀、呕吐等不适时，应及时停止进食，并告知医护人员。3.用药指导：向患者及家属介绍所用药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应，指导患者按时按量服药，不可自行增减药物剂量或停药。告知患者出现药物不良反应时，应及时告知医护人员。4.自我护理指导：指导患者及家属掌握胃肠减压的护理方法，如胃管固定、保持通畅、口腔护理等。指导患者进行腹部按摩，以促进胃肠蠕动恢复，按摩方法为顺时针方向按摩腹部，每次10-15分钟，每日2-3次。指导患者观察自身病情变化，如腹胀、腹痛、呕吐等症状的变化，以及大便的颜色、性质、量等，及时发现异常情况。5.出院指导：告知患者出院后注意休息，避免劳累，适当进行活动。保持良好的心态，避免情绪波动。定期复查，术后1个月、3个月、6个月到医院复查血常规、生化指标、消化道造影或胃镜等，了解病情恢复情况。如有不适，及时就诊。四、护理反思与改进（一）护理效果评价经过20天的精心护理，患者病情得到明显改善。患者腹胀、呕吐症状消失，肠鸣音恢复正常（4-5次/分），能够顺利进食半流质饮食，进食后无不适。复查血常规、生化指标：WBC：7.5×10⁹/L，N：60%，Hb：120g/L，PLT：240×10⁹/L，白蛋白：36g/L，血糖：7.2mmol/L，血电解质正常。消化道造影示胃蠕动良好，造影剂排空正常。患者精神状态良好，焦虑情绪缓解，能够主动配合治疗及护理，掌握了胃癌术后胃瘫的相关知识及自我护理技巧。无感染、压疮、深静脉血栓等并发症发生。护理目标基本达成。（二）护理过程中的亮点1.病情观察细致：密切观察患者的胃肠道症状、胃肠减压引流情况、肠鸣音变化及实验室指标，及时发现病情变化，为医生调整治疗方案提供了可靠依据。2.营养支持合理：根据患者的病情及营养需求，制定了个性化的营养支持方案，合理搭配肠内营养和肠外营养，保证了患者的营养摄入，促进了患者的康复。3.心理护理到位：针对患者的焦虑情绪，采取了沟通、倾听、心理疏导、家属支持及成功案例分享等多种方法，有效缓解了患者的焦虑情绪，增强了患者的治疗信心。4.健康教育全面：向患者及家属进行了系统的健康教育，包括疾病知识、饮食指导、用药指导、自我护理指导及出院指导，提高了患者及家属的自我护理能力，为患者出院后的康复奠定了基础。（三）护理过程中存在的问题1.早期活动干预不