先天性腹股沟疝的护理个案

先天性腹gu沟疝的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患儿男性，1岁，因“发现右侧腹gu沟区可复性包块10月余”入院。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，无窒息史。父母均为健康成年人，非近亲结婚，否认家族中有类似疾病史，无遗传病史及传染病史。患儿平时精神状态良好，食欲正常，大小便规律，生长发育与同龄儿童相符。（二）主诉与现病史患儿家长诉患儿出生后1月左右，偶然发现其哭闹时右侧腹gu沟区出现一大小约2-×3-的包块，安静或平卧后包块可自行回纳，无呕吐、腹胀、哭闹不安等异常表现。此后包块反复出现，尤其在患儿哭闹、用力排便或剧烈活动时明显增大，安静后可缩小或消失。家长未予特殊处理，为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“先天性右侧腹gu沟疝”收入院。患儿自发病以来，精神状态良好，食欲正常，睡眠安稳，大小便正常，体重稳步增长。（三）既往史患儿既往体健，否认高热惊厥史，否认肺炎、哮喘等呼吸系统疾病史，否认心脏病、肾脏病等慢性病史。按国家免疫规划程序完成预防接种，无食物及药物过敏史。（四）体格检查体温36.8℃，脉搏118次/分，呼吸24次/分，体重10.5kg，身高78-。神志清楚，精神状态良好，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，前囟已闭，约1.0-×1.0-，张力不高。眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率118次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，无腹胀，未见胃肠型及蠕动波，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。专科检查：右侧腹gu沟区可见一大小约2.5-×3.5-的椭圆形包块，质软，无压痛，边界清，嘱患儿哭闹时包块增大，平卧后用手轻推包块可回纳腹腔，回纳后于右侧腹gu沟管外环口可触及一约1.5-大小的缺损，咳嗽冲击感阳性。左侧腹gu沟区未触及异常包块及缺损。阴囊发育正常，双侧睾丸位于阴囊内，大小正常，无压痛。（五）辅助检查1.血常规：白细胞计数7.8×10⁹/L，中性粒细胞比例45%，淋巴细胞比例52%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L，各项指标均在正常范围内，提示患儿无明显感染及贫血。2.尿常规：尿蛋白（-），尿糖（-），白细胞0-1/HP，红细胞0/HP，尿比重1.020，符合正常尿液标准。3.粪常规+潜血：未见红细胞、白细胞，潜血试验阴性，提示消化系统无出血及感染情况。4.凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原2.5g/L，各项凝血指标正常，为手术安全提供保障。5.肝肾功能：谷丙转氨酶18U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素5.8μmol/L，直接胆红素1.2μmol/L，间接胆红素4.6μmol/L，尿素氮2.5mmol/L，肌酐35μmol/L，均在正常参考值范围内，表明患儿肝肾功能正常。6.腹gu沟区超声检查：右侧腹gu沟区可见一囊性包块，大小约2.6-×3.4-，边界清，形态规则，内可见肠管回声，彩色多普勒血流显像示包块内可见血流信号。平卧时包块可缩小，探头加压后包块可回纳至腹腔，提示右侧腹gu沟疝，疝内容物为肠管，未见明显嵌顿征象。左侧腹gu沟区未见明显异常包块及结构改变。（六）护理评估1.生理评估：患儿生命体征平稳，生长发育正常，营养状况良好。右侧腹gu沟区可复性包块，无嵌顿，目前无明显疼痛、呕吐等不适。各项实验室及影像学检查均正常，具备手术指征，无明显手术禁忌证。2.心理社会评估：患儿年龄较小，对医院环境及医护人员存在陌生感，易出现哭闹、烦躁等情绪。家长对疾病知识了解不足，担心手术风险、术后恢复情况及患儿疼痛程度，表现出焦虑、紧张情绪。家长文化程度均为高中，具备一定的理解能力，渴望获取疾病相关知识及护理指导。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.疼痛：与手术创伤有关。2.有感染的风险：与手术切口、机体抵抗力较低有关。3.营养失调：低于机体需要量的风险，与术后进食受限、手术创伤消耗有关。4.焦虑（家长）：与担心患儿手术风险、术后恢复及疼痛有关。5.知识缺乏（家长）：与对先天性腹gu沟疝疾病知识、手术前后护理要点及康复知识不了解有关。6.有皮肤完整性受损的风险：与术后卧床、*局部皮肤受压有关。（二）护理目标1.患儿术后疼痛得到有效缓解，哭闹次数减少，能够安静休息。2.患儿手术切口无红肿、渗液、感染等情况，顺利愈合。3.患儿术后营养状况维持良好，体重无明显下降，能够正常进食。家长焦虑情绪得到缓解，能够积极配合医护人员进行治疗和护理。5.家长掌握先天性腹gu沟疝的疾病知识、手术前后护理要点及康复知识。6.患儿术后皮肤保持完整，无压疮等皮肤损伤情况发生。（三）护理措施计划1.术前护理措施（1）病情观察：密切观察患儿生命体征变化，注意右侧腹gu沟区包块情况，观察包块是否出现嵌顿，如患儿出现哭闹不止、呕吐、腹胀、包块不能回纳且压痛明显等情况，及时报告医生处理。（2）术前准备：协助患儿完成各项术前检查，如血常规、凝血功能、肝肾功能、超声等。术前禁食6小时，禁饮4小时，防止术中呕吐引起窒息或吸入性肺炎。术前给予患儿更换手术衣，清洁手术区域皮肤，避免皮肤感染。遵医嘱给予术前用药，如阿托品等，减少呼吸道分泌物，确保手术安全。（3）心理护理：多与患儿进行互动，通过玩具、安抚等方式减轻患儿对陌生环境的恐惧。与家长进行充分沟通，向家长介绍手术的目的、方法、过程、手术时间及安全性，解答家长的疑问，缓解家长的焦虑情绪。2.术后护理措施（1）病情观察：术后密切监测患儿生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压等，每30分钟测量一次，平稳后改为每1-2小时测量一次。观察患儿意识状态、面色、精神状况等，注意有无呕吐、腹胀、伤口出血等情况。观察手术切口有无红肿、渗液、渗血，保持切口敷料清洁干燥。（2）疼痛护理：评估患儿疼痛程度，由于患儿无法用语言表达疼痛，可通过观察患儿的哭闹情况、面部表情、肢体活动等判断疼痛程度。对于轻度疼痛的患儿，可通过安抚、抱抱、喂奶、玩具转移注意力等方式缓解疼痛；疼痛较明显时，遵医嘱给予止痛药物，如布洛芬混悬液等，并观察用药后的效果及不良反应。（3）体位护理：术后患儿取平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。术后6小时内避免患儿剧烈活动，可适当给予患儿翻身，翻身时动作轻柔，避免压迫手术切口。6小时后可根据患儿情况适当抬高床头，鼓励患儿在床上活动，但避免剧烈哭闹、咳嗽等增加腹压的动作。（4）饮食护理：术后6小时如患儿无呕吐、腹胀等不适，可给予少量温开水，观察患儿无异常反应后，逐渐给予母乳或配方奶喂养，遵循由少到多、由稀到稠的原则。避免给予患儿产气食物，如豆类、甜食等，防止腹胀。（5）感染预防：保持病室环境清洁，定期开窗通风，每日空气消毒一次。严格执行无菌操作，接触患儿前后洗手，防止交叉感染。观察患儿体温变化，如体温超过38.5℃，及时报告医生，遵医嘱给予物理降温或药物降温。保持手术切口敷料清洁干燥，如敷料被污染或渗湿，及时更换。（6）皮肤护理：保持患儿皮肤清洁干燥，及时更换尿布，避免尿液、粪便刺激皮肤。定时为患儿翻身，按摩受压部位皮肤，促进*局部血液循环，防止压疮发生。（7）家长健康宣教：向家长详细介绍术后护理要点，包括饮食、体位、活动、伤口护理等。告知家长术后避免患儿剧烈哭闹、咳嗽、便秘等增加腹压的情况，如患儿出现咳嗽，及时给予止咳治疗；保持患儿大便通畅，必要时给予开塞露通便。指导家长观察患儿术后恢复情况，如出现切口红肿、渗液、患儿哭闹不止、呕吐、腹胀等异常情况，及时就医。三、护理过程与干预措施（一）术前护理过程患儿入院当日，责任护士首先对患儿进行了全面的护理评估，测量生命体征为体温36.8℃，脉搏118次/分，呼吸24次/分，体重10.5kg，均在正常范围内。查看右侧腹gu沟区包块，大小约2.5-×3.5-，质软，无压痛，平卧后可回纳，咳嗽冲击感阳性。向家长详细询问病史，了解患儿包块出现的时间、频率、变化情况及有无不适症状。协助患儿完成各项术前检查，告知家长检查的目的和注意事项，确保检查顺利进行。术前一天，责任护士再次来到病房，向家长和患儿进行术前宣教。向家长详细介绍了手术的流程、麻醉方式、手术时间及术后可能出现的情况，如疼痛、呕吐等，并告知家长应对措施，缓解了家长的焦虑情绪。同时，指导家长为患儿术前禁食禁饮，告知禁食禁饮的时间和重要性，防止术中呕吐引起并发症。术前准备阶段，为患儿更换了干净的手术衣，清洁了手术区域皮肤，遵医嘱给予阿托品0.1mg肌内注射，减少呼吸道分泌物。在与患儿的互动中，责任护士通过玩具和温柔的安抚，减轻了患儿对陌生环境的恐惧，患儿情绪逐渐稳定。（二）术后护理过程患儿于入院第二天上午9:00在全麻下行“右侧腹gu沟疝高位结扎术”，手术历时45分钟，于9:45返回病房。返回病房时，患儿意识尚未完全清醒，呈嗜睡状态，头偏向一侧，生命体征为体温36.7℃，脉搏120次/分，呼吸25次/分，血压85/55mmHg。责任护士立即给予患儿连接心电监护仪，密切监测生命体征变化，每30分钟记录一次。同时，观察患儿面色、精神状况，注意有无呕吐、呛咳等情况。术后1小时，患儿意识逐渐清醒，开始出现哭闹，面部表情痛苦，肢体扭动。责任护士通过观察患儿的表现，判断患儿疼痛程度为中度。首先尝试通过抱抱患儿、轻声安抚、给予玩具等方式转移注意力，患儿哭闹稍有缓解，但仍不时哭闹。遵医嘱给予布洛芬混悬液2ml口服，用药后30分钟，患儿哭闹明显减少，能够安静入睡。术后6小时，患儿生命体征平稳，体温36.8℃，脉搏115次/分，呼吸23次/分，血压88/58mmHg。患儿无呕吐、腹胀等不适，责任护士给予患儿少量温开水，患儿无异常反应。随后逐渐给予母乳喂养，患儿进食良好，无呛咳。在体位护理方面，术后6小时内保持患儿平卧位，头偏向一侧，定时为患儿翻身，动作轻柔，避免压迫手术切口。6小时后适当抬高床头30°，鼓励患儿在床上活动肢体，但避免剧烈活动。术后第一天，责任护士查看患儿手术切口，敷料清洁干燥，无红肿、渗液、渗血情况。患儿精神状态良好，食欲正常，能够正常进食母乳。体温36.9℃，无发热情况。责任护士再次向家长强调术后护理要点，告知家长避免患儿剧烈哭闹、咳嗽，保持大便通畅。指导家长为患儿更换尿布时动作轻柔，避免摩擦手术切口。术后第二天，患儿生命体征平稳，手术切口愈合良好，无感染迹象。患儿活动自如，但仍嘱咐家长控制患儿活动量，避免剧烈跑跳。家长表示对术后护理要点已基本掌握，焦虑情绪明显缓解。责任护士与家长沟通患儿的康复情况，告知家长患儿术后恢复良好，预计近日可出院，家长表示非常满意。术后第三天，患儿手术切口无异常，精神状态佳，食欲良好，大小便正常。医生检查后同意患儿出院，责任护士为家长办理出院手续，并给予出院指导，包括切口护理、饮食、活动、复查时间等。告知家长如出现切口红肿、渗液、患儿哭闹不止、呕吐、腹胀等情况，及时来院就诊。四、护理反思与改进（一）护理成效通过对该先天性腹gu沟疝患儿的精心护理，取得了较好的护理成效。患儿术后生命体征平稳，手术切口愈合良好，无红肿、渗液、感染等情况，顺利拆线出院。患儿术后疼痛得到有效缓解，哭闹次数明显减少，能够安静休息和进食。家长的焦虑情绪得到缓解，能够积极配合医护人员进行治疗和护理，并且掌握了先天性腹gu沟疝的疾病知识、手术前后护理要点及康复知识。患儿术后皮肤保持完整，无压疮等皮肤损伤情况发生。（二）存在的问题1.健康宣教的深度和广度有待加强：虽然向家长进行了健康宣教，但在宣教过程中，对于一些细节问题，如术后患儿具体的活动量控制、如何预防便秘等，讲解不够深入和全面，导致家长在实际护理过程中仍存在一些疑问。2.疼痛评估工具的应用不够完善：由于患儿年龄较小，无法用语言表达疼痛，目前主要通过观察患儿的哭闹、面部表情等方式判断疼痛程度，缺乏更客观、准确的疼痛评估工具，可能会影响疼痛判断的准确性和止痛措施的及时性。3.与患儿的沟通互动方式有待丰富：在护理过程中，与患儿的沟通互动主要通过玩具、安抚等方式，方式较为单一，对于一些情绪较为烦躁的患儿，可能无法达到理想的安抚效果。（三）改进措施1.优化健康宣教内容与方式：制定详细的健康宣教手册，内容包括疾病知识、手术前后护理要点、术后并发症的预防、饮食指导、活动指导、复查时间等，确保内容全面、详细。采用多种宣教方式，如口头讲解、图片展示、视频演示等，提高家长的理解和接受程度。在宣教后，通过提问、模拟操作等方式了解家长的掌握情况，对于掌握不佳的内容进行反复讲解，确保家长能够真正掌握相关知识和技能。2.引入适合婴幼儿的疼痛评估工具：学习和引入适合婴幼儿的疼痛评估工具，如FLACC疼痛评估x（Face、Legs、Activity、Cry、Consolability），通过评估患儿的面部表情、腿部动作、活动情况、哭闹程度和安抚情况等，更客观、准确地判断患儿的疼痛程