牙科患者手术知情同意书模板

为充分保障患者的知情权、选择权，规范医疗行为，在实施牙科手术前，医师将向患者及家属（监护人）详细说明手术相关信息，患者及家属需仔细阅读并确认以下内容：一、患者基本信息姓名：__________性别：__________年龄：__________病历号：__________联系地址：__________过敏史：□药物过敏（具体：__________）□麻醉剂过敏□材料过敏（具体：__________）□无过敏史既往病史：□高血压□糖尿病□心脏病□血液系统疾病□其他（具体：__________）□无既往病史二、诊断与手术方案（一）初步诊断经临床检查、影像学检查（如X线、CT等）及病史分析，初步诊断为：________________________（如“下颌第三磨牙阻生伴冠周炎”“上颌牙列缺损（单颗牙缺失）”等）。（二）拟行手术1.手术名称：________________________（如“下颌阻生智齿拔除术”“根管治疗术+全冠修复术”“种植体植入术+上部结构修复术”等）。2.手术部位：________________________（如“左下颌第三磨牙”“上颌右侧中切牙”等）。3.麻醉方式：________________________（如“局部浸润麻醉”“下牙槽神经阻滞麻醉”等）。4.预计手术时长：约____-____分钟（可选填）。三、手术风险及并发症告知医师已向患者/家属详细说明手术可能存在的风险及并发症，包括但不限于：术中及术后出血：口腔血运丰富，术中可能因血管损伤出现出血，需缝合、填塞止血材料或进一步处理；术后创口少量渗血属正常，若出血不止（如口吐鲜血、血凝块持续脱落）需立即复诊。感染风险：尽管严格遵循无菌操作，术后仍可能因口腔卫生不良、抵抗力下降等引发创口感染，表现为红肿、疼痛加剧、溢脓等。需遵医嘱服用抗生素、局部冲洗，严重时需清创处理。神经损伤：靠近神经的手术（如下颌智齿拔除、种植手术），可能因解剖变异、手术创伤导致神经暂时性或永久性损伤，出现下唇、舌尖麻木、感觉异常等。多数暂时性损伤可随时间（数周至数月）恢复，永久性损伤恢复可能性较低。牙齿及周围组织损伤：术中可能因牙齿解剖复杂（如牙根弯曲、分叉）、邻牙关系密切，导致牙齿折断、邻牙损伤、牙龈撕裂、牙槽骨骨折等，必要时需进一步治疗（如根管治疗、修复邻牙、牙槽骨复位固定）。麻醉相关风险：局部麻醉可能出现注射区疼痛、血肿、过敏反应（罕见），或因个体差异麻醉效果不佳，需追加麻醉或调整方式；极少数患者可能出现晕厥、局麻药毒性反应，需及时处理。术后不适及愈合问题：术后可能出现肿胀、疼痛、张口受限、吞咽不适，多随时间缓解；拔牙术后可能发生干槽症（剧烈疼痛、创口空虚、腐臭），需及时清创换药；种植患者可能出现种植体周围炎、松动脱落，与口腔卫生、全身状况等相关。美学及功能影响：牙列修复、正畸手术可能因个体差异（牙龈形态、牙齿色泽）导致美学效果与预期偏差；术后咬合关系需调整，若未遵医嘱（如未戴保持器、咬合不当），可能出现咬合紊乱、颞下颌关节不适。全身系统性风险：合并高血压、糖尿病、心脏病等基础疾病者，手术可能诱发病情加重（如血压波动、血糖升高、心脑血管意外、出血不止），需严格控制基础疾病并遵医嘱完善术前检查，必要时请相关科室会诊。四、患者权利与义务（一）患者权利1.有权了解手术的必要性、风险、替代方案（如药物保守治疗、其他术式选择），并在充分知情后自主决定是否接受手术。2.有权要求医师解释疑问，获得规范的术前、术后医疗照护；若对手术方案有异议，可与医师沟通调整，或选择转诊、放弃手术。（二）患者义务1.如实告知自身健康状况（既往病史、过敏史、服药史等），不得隐瞒重要信息（如长期服用抗凝药、近期心梗史等）。2.严格遵医嘱完成术前准备（如禁食禁水、停用抗凝药、口腔清洁）、术后护理（如温凉软食、口腔卫生、复诊时间）。3.术后出现异常情况（如大量出血、剧烈疼痛、发热），需及时复诊，不得延误治疗。五、特殊情况说明（一）急诊手术若因病情紧急（如急性牙髓炎、颌面部间隙感染伴脓肿形成）需行急诊手术，医师会在紧急处理的同时尽最大可能说明关键风险及措施，患者/家属需理解并配合。（二）未成年人/无民事行为能力人患者为未成年人（18周岁以下）或无民事行为能力人时，需由法定监护人（父母、监护人等）代为签署本同意书，并履行监护责任，确保患者遵医嘱治疗。（三）费用说明手术相关费用（手术费、麻醉费、材料费、检查费、药品费等）以医院收费标准为准，可能因病情变化、术式调整、并发症处理发生变动，患者/家属需提前知晓并承担相应费用。六、知情同意确认患者/家属（监护人）声明：本人已仔细阅读并理解上述内容，医师已就手术的必要性、风险、替代方案等进行详细说明，我的疑问已得到满意解答。我已知晓手术可能发生的风险及并发症，理解其可能导致的不良后果，且知晓不接受手术的可能后果（如病情加重、功能障碍、感染扩散等）。我自愿选择接受该手术，配合医师进行术前准备、术中操作及术后治疗，并承担相应的医疗风险及费用。患者签字（或按手印）：__________日期：__________家属/监护人签字（或按手印）：__________日期：__________医师签字：__________