病历书写基本规范培训试题（附答案）

病历书写基本规范培训试题（附答案）一、单项选择题（每题2分，共40分）1.门急诊病历记录应当由接诊医师在何时完成？A.患者离院后2小时内B.接诊后即时完成C.当日下班前D.患者缴费后30分钟内答案：B2.住院病历中，首次病程记录应当在患者入院后几小时内完成？A.6小时B.8小时C.12小时D.24小时答案：B3.抢救记录的完成时限是？A.抢救结束后即时完成B.抢救结束后2小时内C.抢救结束后6小时内据实补记D.抢救结束后24小时内答案：C4.病历书写过程中出现错字时，正确的修改方式是？A.用修正液覆盖后重写B.划双线删除并签署修改者姓名及时间C.直接涂黑后重写D.撕页重写答案：B5.死亡记录应当在患者死亡后几小时内完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C6.手术记录应当由术者在术后几小时内完成？特殊情况下由第一助手书写时，需注明并由谁审签？A.6小时；术者B.12小时；科主任C.24小时；术者D.48小时；上级医师答案：C7.电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，其修改权限应遵循？A.谁录入谁修改B.高权限人员可修改低权限人员记录C.任何医务人员均可修改D.仅科主任可修改答案：A8.门诊手册封面内容不包括？A.患者姓名B.药物过敏史C.联系方式D.职业答案：C9.入院记录中，主诉的书写要求是？A.简要描述症状/体征+持续时间B.详细记录诊疗经过C.包含实验室检查结果D.超过20字答案：A10.首次病程记录中，"诊疗计划"不包括？A.拟采取的检查项目B.具体用药方案C.患者家庭经济状况评估D.下一步治疗措施答案：C11.体温单中，大便次数记录为"0/日"表示？A.未解大便B.每日0次C.记录错误D.未记录答案：A12.有创诊疗操作记录应当在操作完成后几小时内书写？A.即时B.2小时C.6小时D.24小时答案：A13.上级医师查房记录中，主治医师首次查房记录应当于患者入院后几小时内完成？A.24小时B.48小时C.72小时D.96小时答案：B14.病危（重）通知书应当由谁签署？A.经治医师B.值班护士C.患者本人（意识清醒时）D.实习医师答案：C（注：患者本人无法签署时由授权委托人签署）15.新生儿病历中，"出生史"不包括？A.胎次、产次B.出生时体重C.母亲妊娠并发症D.家庭居住环境答案：D16.中医病历书写中，"舌脉"记录应？A.仅记录舌苔颜色B.描述舌象（质、色、苔）和脉象（部位、至数、形态）C.省略脉诊记录D.由护士代记答案：B17.输血治疗知情同意书不包括？A.输血指征B.输血风险C.患者血型D.护士签名答案：D18.医疗机构病历保存年限中，门（急）诊病历的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于？A.5年B.10年C.15年D.30年答案：C19.病历中"辅助检查"部分应记录的内容不包括？A.检查项目名称B.检查结果C.外院检查报告复印件D.检查医师姓名答案：D20.电子病历归档后，修改权限应严格限制，确需修改时需？A.经科室主任批准并保留修改痕迹B.直接覆盖原记录C.删除原记录后重写D.由实习医师修改答案：A二、多项选择题（每题3分，共30分）1.病历书写的基本要求包括？A.客观、真实、准确B.及时、完整、规范C.使用蓝黑墨水或碳素墨水书写（需复写的病历资料可使用蓝或黑色油水笔）D.简化字、异体字随意使用答案：ABC2.入院记录的内容包括？A.一般项目（姓名、性别、年龄等）B.主诉、现病史、既往史C.个人史、婚育史、月经史、家族史D.体格检查、辅助检查、初步诊断答案：ABCD3.首次病程记录的内容包括？A.病例特点B.拟诊讨论（鉴别诊断）C.诊疗计划D.上级医师姓名答案：ABC4.需要上级医师审签的病历资料包括？A.入院记录B.死亡记录C.手术记录（由第一助手书写时）D.抢救记录答案：ABCD5.门急诊病历记录包括？A.门（急）诊病历首页（手册封面）B.门（急）诊病历记录C.化验报告、医学影像检查资料D.处方答案：ABCD6.手术同意书的内容包括？A.患者姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号B.手术名称、手术风险及可能产生的不良后果C.患者签署意见并签名、医师签名D.麻醉方式选择答案：ABC（注：麻醉同意书单独签署）7.电子病历的基本要求包括？A.使用卫生部统一制定的项目名称、格式和内容B.遵循《电子签名法》实施电子签名C.严格管理访问和修改权限D.备份保存时间不少于纸质病历答案：ABCD8.中医病历中"辨证分析"应包括？A.四诊摘要B.辨证依据C.中医鉴别诊断D.西医诊断答案：ABC9.抢救记录的内容包括？A.抢救时间（具体到分钟）B.抢救措施（用药、操作、辅助检查）C.参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务D.患者病情变化及抢救效果答案：ABCD10.病历中"既往史"应记录？A.既往健康状况B.曾患疾病（包括传染病）C.手术、外伤史D.预防接种史及药物过敏史答案：ABCD三、判断题（每题2分，共20分）1.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。（）答案：√2.电子病历可以无纸质备份。（）答案：×（需符合条件的可仅保存电子病历，但需满足长期保存要求）3.体温单中，脉搏以红"●"表示，心率以红"○"表示。（）答案：√4.病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。（）答案：√5.手术同意书可以由患者委托的近亲属签署，无需授权委托书。（）答案：×（需有患者授权委托证明）6.中医病历中，"中医诊断"应包括病名和证型。（）答案：√7.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后12小时内据实补记，并加以注明。（）答案：×（应为6小时内）8.病历中各项记录的签名可以使用电子签名，无需手写。（）答案：×（需符合《电子签名法》要求，部分情况下仍需手写）9.新生儿病历应记录出生时的Apgar评分。（）答案：√10.医疗机构可以为申请人复制全部病历资料。（）答案：×（主观病历资料如病程记录、会诊记录等需经医疗机构同意）四、简答题（每题6分，共30分）1.简述现病史的书写内容。答案：现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括：①起病情况与患病时间；②主要症状的特点（部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素）；③病因与诱因；④病情的发展与演变（好转或恶化）；⑤伴随症状；⑥诊治经过（曾接受的检查、治疗措施及效果）；⑦病程中的一般情况（饮食、睡眠、体重、精神状态等）。2.简述死亡病例讨论记录的内容和要求。答案：死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括：讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人总结意见。记录需详细记录每位发言者的具体观点，避免笼统描述，最后由记录者签名。3.简述电子病历与纸质病历的关系及管理要求。答案：电子病历与纸质病历具有同等效力。电子病历系统应当具备患者诊疗信息的采集、存储、传输、处理和安全管理功能，满足临床工作需要。需遵循《电子病历应用管理规范（试行）》，确保电子病历的完整性、安全性、可追溯性；严格用户权限管理，防止非授权访问、修改；归档后的电子病历原则上不得修改，确需修改时需保留修改痕迹并记录修改时间、修改人信息。4.简述手术记录的书写内容和时限要求。答案：手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。内容包括：一般项目（手术日期、患者姓名、科别等）、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过（切口部位、方式、显露过程、探查情况、病变处理、止血方式、缝合方法、引流情况、术中用药、输血输液、患者情况变化及处理等）、术后注意事项、记录者签名。5.简述病历中"知情同意书"的种类及核心内容。答案：常见知情同意书包括：手术同意书、麻醉同意书、输血治疗同意书、特殊检查（治疗）同意书、病危（重）通知书等。核心内容包括：①患者病情及诊断；②拟实施的医疗措施的必要性、风险及替代方案；③患者可能出现的不良后果；④患者或其授权委托人的签署意见及签名；⑤医师的说明义务及签名。五、案例分析题（每题10分，共20分）案例1：某患者因"反复上腹痛3天"于2023年10月15日10:00收入消化内科。实习医师张某于10月15日18:00完成入院记录，未注明书写医师身份；首次病程记录由张某书写，内容仅包括"患者上腹痛，考虑胃炎"，无病例特点及鉴别诊断；10月16日9:00主治医师查房记录中，仅记录"继续当前治疗"，未记录查体阳性体征及分析；10月17日患者突发呕血，抢救记录于10月17日20:00补记（抢救结束时间为15:30），未注明补记时间；手术同意书由患者配偶签署，但无患者授权委托书。问题：请指出该病历中存在的5项以上不规范之处，并说明依据。答案：（1）入院记录由实习医师书写未经过注册医师审阅修改并签名。依据：《病历书写基本规范》第八条，实习医务人员书写的病历需经本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。（2）首次病程记录内容不完整，缺少病例特点及拟诊讨论（鉴别诊断）。依据：《病历书写基本规范》第二十二条，首次病程记录应包含病例特点、拟诊讨论、诊疗计划。（3）主治医师查房记录内容不规范，未记录阳性体征及分析。依据：《病历书写基本规范》第二十二条，上级医师查房记录应包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。（4）抢救记录补记超时限且未注明补记时间。依据：《病历书写基本规范》第二十二条，抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明补记时间。（5）手术同意书由患者配偶签署但无授权委托书。依据：《病历书写基本规范》第二十三条，患者无法签署时需由授权委托人签署并提供授权证明。案例2：某电子病历系统中，住院医师李某于2023年11月2日为患者王某书写病程记录，内容为"患者今日诉咳嗽减轻，未测体温"。11月3日，主治医师赵某发现记录错误，直接登录李某账号修改为"患者今日诉咳嗽减轻，体温36.8℃"，未保留修改痕迹。11月5日，护士张某将体温单中"大便次数"由"1/日"改为"2/日"，未签名。问题：请指出该电子病历使用中的不规范之处，并说明依据。答案：（1）主治医师赵某直接登录他人账号修改病历。依据：《电子病历应用管理规范（试行）》第十五条，电子病历系统应当为医务人员提供专有的身份标识和识别手段，严禁冒用他人身份登录。（