2025年度零售定点药店医保培训考核试题(答案+解析)

2025年度零售定点药店医保培训考核试题(答案+解析)一、单项选择题（每题2分，共30分）1.根据《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》，零售药店申请医保定点需满足至少有（）名取得执业药师资格证书或具有药学、临床药学、中药学专业技术资格的药师，且签订1年以上劳动合同并在本药店注册的条件。A.1B.2C.3D.42.参保人使用医保电子凭证购药时，药店应首先完成的操作是（）。A.直接划扣医保个人账户B.核验参保人身份与医保电子凭证一致性C.登记参保人联系电话D.核对购药清单与医保目录匹配性3.以下哪种药品可纳入医保基金支付范围？（）A.阿胶（用于保健）B.胰岛素（处方注明治疗糖尿病）C.减肥茶（非药品类保健食品）D.人血白蛋白（非处方且无临床必需证明）4.定点药店发现参保人使用他人医保卡冒名购药，正确的处理方式是（）。A.核实后拒绝结算，登记信息并上报医保经办机构B.要求参保人提供亲属关系证明后结算C.默许并继续提供服务，避免纠纷D.记录参保人信息但正常结算5.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点药店通过虚记药品费用骗取医保基金，最低面临（）倍罚款。A.1B.2C.3D.56.医保药品“双通道”管理中，“双通道”指的是（）。A.医院门诊和药店购药均能享受医保报销B.线上购药和线下取药两种渠道C.甲类药品和乙类药品分类管理D.医保统筹基金和个人账户分开结算7.定点药店药品进销存数据应至少保存（）年。A.1B.2C.3D.58.参保人持外配处方购药时，药店必须审核的内容不包括（）。A.处方医师是否具备合法资质B.处方是否在有效期内（通常为3天）C.参保人户籍所在地D.药品用法用量是否符合规范9.以下不属于医保智能监控重点筛查的异常行为是（）。A.单日多次购同一高值药品B.参保人年龄与所购药品适应症明显不符C.药品售价高于医保支付标准D.购药人姓名与医保卡姓名一致10.定点药店因违规被暂停医保服务的，暂停期最短为（）。A.1个月B.3个月C.6个月D.12个月11.关于医保个人账户使用范围，正确的是（）。A.可支付配偶在非定点医院的体检费用B.可购买医保目录内的药品（限本人或直系亲属使用）C.可用于支付商业保险费用D.可为朋友代缴城乡居民医保保费12.药店新增医保药品品种时，需优先选择（）。A.利润高的非医保药品B.医保目录内甲类药品C.未纳入集采的高价药品D.保健品与药品组合包13.参保人投诉药店未按规定公示医保药品价格，医保行政部门应要求药店（）。A.立即整改并公示，无需处罚B.停业整顿1周C.处5000元以下罚款D.扣除当月医保质量保证金14.药店与医保经办机构签订的服务协议有效期一般为（）。A.1年B.2年C.3年D.5年15.以下哪种行为属于合理使用医保基金？（）A.为参保人拆分处方降低单次费用B.按实际购药数量上传医保结算数据C.将非医保药品串换为医保药品名称结算D.诱导参保人重复购药囤药二、多项选择题（每题3分，共30分，少选、错选均不得分）1.定点药店需遵守的医保核心制度包括（）。A.药品进销存台账管理制度B.医保费用审核结算制度C.参保人身份核验制度D.处方留存备查制度2.以下属于欺诈骗取医保基金的行为有（）。A.虚构购药记录套取医保资金B.将中药饮片按成药名称上传结算C.为参保人代刷医保卡（本人同意）D.按实际价格销售医保药品3.医保药品陈列要求包括（）。A.医保药品与非医保药品分区摆放B.处方药与非处方药分开陈列C.外用药与内服药分开存放D.所有药品均需标注医保支付类别（甲类/乙类）4.药店药师审核外配处方时，需重点关注（）。A.处方医师是否在本统筹区备案B.药品数量是否符合临床常规用量（一般不超过30天）C.是否存在配伍禁忌或超剂量用药D.参保人医保卡余额是否充足5.医保经办机构对定点药店的考核指标包括（）。A.医保药品配备率（不低于80%）B.参保人满意度C.医保费用增长率D.违规行为发生率6.关于医保电子凭证，正确的说法是（）。A.仅限本人使用，不得转借B.药店需通过医保信息系统核验凭证真实性C.无实体卡的参保人可凭电子凭证结算D.电子凭证与实体卡可并行使用7.药店发生以下哪些情况需及时向医保经办机构报告？（）A.法定代表人变更B.经营地址迁移C.因疫情暂停营业超过1周D.发现疑似医保欺诈线索8.医保基金禁止支付的费用包括（）。A.滋补类中药（如鹿茸、人参）B.体育健身、养生保健消费C.交通事故中应由第三方承担的药品费用D.符合诊疗规范的住院药品费用9.定点药店需公示的医保信息包括（）。A.医保药品目录（最新版）B.医保服务协议主要内容C.医保监督举报电话D.药师资格证书10.关于药品价格管理，正确的做法是（）。A.医保药品售价不得高于医保支付标准B.非医保药品可自主定价但需明码标价C.不得虚构原价、虚假促销D.可将医保药品与非医保药品捆绑销售三、判断题（每题2分，共20分，正确打“√”，错误打“×”）1.定点药店可以使用参保人医保卡余额购买日用品（）。2.药店只需在每月结算时核对医保数据，日常无需实时监控（）。3.参保人持电子处方购药时，药店需验证处方来源的真实性（）。4.医保药品“零差率”销售是指药店销售价格与采购价格一致（）。5.药店因系统故障导致未上传购药记录，可在3个工作日内补传（）。6.参保人要求将医保目录外药品替换为目录内药品名称结算，药店应拒绝（）。7.定点药店可根据经营需要自行调整医保药品陈列区域（）。8.医保经办机构开展现场检查时，药店需配合提供财务凭证、监控录像等资料（）。9.药店为提高销售额，可诱导参保人使用医保个人账户购买高价保健品（）。10.异地参保人在本地定点药店购药，可直接使用医保电子凭证结算（）。四、案例分析题（共20分）案例1（8分）：某药店收到医保经办机构反馈，参保人张某近3个月累计购药28次，其中22次为治疗高血压的“苯磺酸氨氯地平片”（医保甲类），单次购药数量均为100片（常规用量为30片/月）。经核查，药店未审核处方用量，直接按张某要求销售并上传医保结算数据。问题：该药店存在哪些违规行为？依据什么法规？应如何整改？案例2（12分）：2025年3月，医保行政部门对某定点药店开展突击检查，发现以下问题：（1）部分医保药品（如阿莫西林胶囊）的进销存台账记录数量与实际库存不符，系统显示已销售100盒，但实际库存仅50盒；（2）参保人李某的购药记录显示购买了“胰岛素注射液”，但药店无法提供对应的处方或电子处方信息；（3）收费处张贴的医保药品价格与系统结算价格不一致（如某乙类药品标价25元，实际扣取医保28元）。问题：逐一分析上述问题的违规性质，说明处理依据，并提出整改措施。答案及解析一、单项选择题1.A解析：《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》第九条规定，至少有1名取得执业药师资格证书或具有药学、临床药学、中药学专业技术资格的药师，且签订1年以上劳动合同并在本药店注册。2.B解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条要求，定点医药机构应当核验参保人员身份，确保人证相符，防止冒名使用。3.B解析：医保基金支付范围限于治疗性药品，胰岛素（治疗糖尿病）符合条件；阿胶（保健）、减肥茶（保健食品）、人血白蛋白（无临床必需证明）均不可支付。4.A解析：《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》第三十一条规定，发现冒名使用应拒绝结算并上报医保经办机构。5.B解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条规定，骗取基金的，处2-5倍罚款，最低2倍。6.A解析：“双通道”指通过定点医疗机构和定点零售药店两个渠道，满足参保患者用药需求并享受同等医保报销政策。7.D解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》第二十九条规定，进销存数据需保存至少5年。8.C解析：外配处方审核重点是医师资质、有效期、用法用量，与参保人户籍无关。9.D解析：购药人姓名与医保卡一致属于正常行为，其他选项均为智能监控重点（如高频购药、年龄与药品不符、价格异常）。10.A解析：《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》第三十四条规定，暂停服务最短1个月。11.B解析：个人账户可支付本人或直系亲属在定点医药机构的药品费用（需符合目录），不得用于非医疗消费、商业保险或他人保费。12.B解析：医保药品配备应优先选择目录内甲类（全额报销），保障参保人用药需求。13.A解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十五条规定，未公示价格的，由医保行政部门责令整改，一般不直接罚款。14.A解析：服务协议有效期一般为1年，期满可续签。15.B解析：按实际数量上传数据是合法行为；拆分处方、串换药品、诱导囤药均属违规。二、多项选择题1.ABCD解析：四项均为《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》规定的核心制度。2.ABC解析：虚构记录、串换药品、代刷（即使本人同意）均属欺诈；按实际价格销售是合法行为。3.ABCD解析：医保药品需分区、分类陈列，并标注支付类别，确保参保人知情。4.ABC解析：医保卡余额由系统自动审核，药师无需关注；其他选项均为处方审核重点。5.ABCD解析：四项均为医保经办机构考核的常见指标，涵盖药品供应、服务质量、费用控制和合规性。6.ABCD解析：电子凭证仅限本人使用，需核验真实性，与实体卡并行，无卡参保人可使用。7.ABCD解析：《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》第二十七条规定，重大变更（如法人、地址）、暂停营业、欺诈线索均需报告。8.ABC解析：滋补类中药、养生消费、第三方责任费用均属禁止支付范围；符合规范的住院药品费用由医保基金支付。9.ABCD解析：需公示目录、协议内容、举报电话、药师资格，保障参保人知情权和监督权。10.ABC解析：捆绑销售可能诱导参保人购买非必要药品，属违规；其他选项符合价格管理要求。三、判断题1.×解析：医保卡余额仅限支付医疗费用，不得用于日用品。2.×解析：需实时监控医保数据，确保与实际购药一致，避免漏传、错传。3.√解析：电子处方需验证来源（如通过医院信息系统或第三方平台备案），防止虚假处方。4.√解析：“零差率”指销售价等于采购价，取消药品加成。5.√解析：系统故障导致的未上传，可在规定时限（一般3个工作日）内补传，但需说明原因。6.√解析：串换药品名称属欺诈行为，药店应拒绝并解释政策。7.×解析：医保药品陈列区域需保持稳定，调整需向医保经办机构备案。8.√解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》第二十五条规定，检查时需配合提供相关资料。9.×解析：诱导购买保健品属违规使用基金，需禁止。10.√解析：异地就医直接结算已覆盖零售药店，可使用电子凭证。四、案例分析题案例1解析：（1）违规行为：未审核处方用量，超常规销售药品（单次100片远超30天用量）；未履行医保基金使用审核义务，导致可能的药品倒卖或滥用。（2）依据：《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条（核验参保人员身份和购药行为真实性）、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》第二十三条（审核处方用量）。（3）整改措施：完善处方审核制度，对高血压等慢性病药品单次销售数量限制为30天用量；加强药师培训，严格审核处方合理性；向医保经办机构报告张某购药异常情况，配合调查。案例2解析：（1）问题1（进销存数据不符）：属于“虚记药品销售数量”，涉嫌通过虚假销售套取医保基金。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条（虚构医药服务项目）。处理：责令整改，追回违规费用，处2-5倍罚款；情节严重的暂停或解除服务协议。整改措施：建立进销存实时核对机制，每日盘点库存，确保系统数据与实际一致。（2）问题2（无处方记录）：属于“无正当理由不提供