2024急性心力衰竭当前的药物治疗

2024急性心力衰竭当前的药物治疗

急性心力衰竭（AHF）是65岁以上患者计划外住院的最常见原因。

AHF的症状和临床体征（如呼吸困难、端坐呼吸、水肿、颈静脉扩张

和体重变化）主要与继发于各种机制的全身静脉充血有关。因此，AHF

患者的初始治疗主要基于入院时的减轻充血治疗，出院前快速实施指

南指导的口服药物治疗。AHF的治疗管理需要快速识别和诊断疾病、

诊断病因（或触发因素）、评估严重程度、是否存在合并症，以及启

动快速治疗。根据近期发表大型随机临床试验和国际指南，发表于Eur

Heart，的综述介绍了AHF目前的药物治疗和未来研究的潜在方向。

医脉通将要点内容进行整理，以飨读者。

Hospital

admission

Acuteheartfailcre"AHF"

FurosemideiDay3

Acetazolamideiv

Non-invasiveventilation

tobeimplemented

attargetdoses

Guideline-directed

AHFmedicaltherapies

Furosemideoral<Discharge

SixweeksAssessmentofcongestion

Post-dischargemanagement

SpecialattentionshouldbepaidfollowingSTRONG-HFprocedures

ttofemalepatientsafterdischarge•

图1AHF患者从入院到出院期间的管理流程

急性心力衰竭简介

1.流行病学

AHF是一个重大的全球性公共卫生问题，心衰患者的病理生理异常严

重影响患者的生活质量，给患者、家庭和卫生保健系统带来的巨大负

担。

关于AHF的全球数据有限。AHF的住院死亡率为4%,出院后60-90

天内死亡率上升至10%,1年后进一步上升至25%-30%e近期一项

大型荟萃分析表明，在过去三十年中，AHF相关的死亡率稳步下降，

但再入院率仍高（30天为10%-30%,1年为46%）。

2.AHF充血

全身静脉充血是AHF的主要特征，由于血液从内脏再分布到肺循环和

/或血管内和间质内异常积液所致。全身静脉充血可能与心功能不良引

起的灌注不足有关，但许多心输血量和/或LVEF保留的患者也可能发

生。全身充血是AHF导致器官功能障碍的病理生理基础，包括肾、肝、

肺和肠道。AHF期间的器官功能障碍与死亡风险增加有关。

3.临床工具

目前缺乏一种通用的诊断算法来量化充血和识别精确的治疗靶点。众

所周知，在40%的出院患者中，未解决的充血是不良预后的独立预测

因素。通过临床症状和体征、生物标志物和影像学来评估充血的方法

如图2所示。

Assessmentofcongestion

ClinicalsignsandsymptomsBiology

-Fatigue

-Natriureticpeptides

-Dyspnea,orthopnea

•Hematocrit

-Oedemajugularveindistension

-Serumcreatinine

-Increasedbodyweight

Ultrasound

图2充血评估

4.当前的充血指数

(1)超声心动图

全面的超声心动图是评估基线和出院前容量状态和左室充盈压的金标

准。尽管存在局限性，但超声心动图在预测短期和中期再入院方面优

于充血评分。

(2)直接血容量(BV)分析

似于CIED收集的非侵入性参数，从而能够及时实施有效预防心衰失代

偿的治疗。

急性心衰的管理与治疗

一般来说，AHF的治疗管理是基于对疾病的识别和快速诊断、病因（或

触发因素）诊断、严重程度评估、是否存在合并症，以及最后开始快

速治疗。ESC和ACC/AHA/HFSA最新指南中AHF管理的最新建议如

表1所小。

表1ESC和ACC/AHA/HFSA最新指南关于AHF管理的建议

ESCadefinesACC/AHA/HFSA诃由se

TreatmentclassRecommendationsCtassLevelRccommcndabonsCORLOE

OxygenandventfatoryOxygenisrecommendedinpatientsw<hSpOj<90%orRiOj

support<60mmHgtocorrecthypo)aem«a

Intubationisadmintstrationornawnvasweventiation

Non-invasivepositivtpressureventilationshouldbe

consideredinpatientswithrespiratorydistress

(respiratoryrate>2SbreathsAnin,SpOj<90%)and

startedassoonasaoRbleinordertodecreaserespiratory

distressandreducetherateofendotrachealintubaboa

DiureticsIntravenousloopdvtticsarerecommendedforallpatientsPatentswithHFadmittedwithevidenceofsignificant

withAHFadmttedwithsigns/symptomsoffluxioverloadfluidoverloadshouldbepromptlytreatedwith〔B-NR

CintravenousbopdiureticstoimprovesymptomsandI

toimprovesymptoms

reducenxxbdty

Combinationofloopdureticswiththobde-typediuretjeInpatientshosptataedwithHF就endiurew8inadequate

shouldbeconsideredinpatentswithresstantoedematorebevesymptomsand宛nsofcongertcn.itn

BNR

whodonotrespendtoanincreaseinloopdkreticsBreasonabletointensifythedurebcrejmenusingeither2a'

asfolows：(i)higherdosesofntravenousloopAjreoa

or(if)additionofasecondduretK

VasodbtonInpatientsw<hAHF6dS8P>110mmH&LV.vasodbtonInpM»entswhoareadrrKtedwithdccompematedHF.in

miybeconsideredasincoltherapytoimprovesymptomstheabsenceofsystemichypocenston.intravenous

andreducecongestonMrogjycenncornitroprussidemaybeconsideredas

anadjuvanttodiuretictherapyforrefcefo(dyipnoea

InotropKagentsInotropicagentsmayb(consideredspatentswithS8P<Inpatientswthordwgcnicshock,intravenousinotropK

90rrmHgandevidencedhypopefKisonv4iodono<rejpondlibsupportsboddbeusedtomainuinsyttemicperfu»n

tosundanjtreatme<includingfluidchalenge.toimproveindpreserveend-ory^peHbrmmce

pcnphcralperfusionandmantaincnc^o<pnperfison

IrxXropcagentsarenotrecommendedroutindy.dueto

safetyconccrm,untothepatenthassymptomatcNl

hypotensionandevdenceo<hypoperfusion

VasopreuonAvasopressor,prderxrfyoorepinephnnc,rruybeconsdered

InMittentsw«hcardtofencshocktorcreasebloodlib

pressureandv<alo-ganperiston

OthendrugsThrombocmbokprophyiixa(e^withLMWH)3Inpatientsbospultzedw<hHF.prophyQxnforVTH3

recommendedinpatientsnotAlreadyanticoa^btedandrecoavnendedtopreventvenousthromboembolc

withnoccx<raindicrt>on$toantcoa^ikatKXi.toreducetheAscasc

riskofdeepvenousthrombomandpdbmonaryembolism

Routineuseofopiates<snotrecommended,unlessinselected

paoentswithsevco/rtracubiepwioranxiety

FolowHjpvisitafterAneirtyfolow-<jpvtii*Brecommendedit1-2weeksafterInpatientsbeingdischargedafterhospcakzationfor

dischargedocturgctoassessi*gnsofcongestion,drugtoteranccandworseningHF.anearlyfollow-up.gcncralyw«hin7laB-NR

startand/orupttnteevidence-basedtherapy—“hosptaldbcharxeBrononabletooptimia

care力reducerehospolzation

1.病因治疗

AHF的管理根据病因不同而不同。根据2021年ESC心衰指南建议，

AHF患者管理的第一步是寻找以下〃CHAMPIT〃所概括的具体原因：急

性冠状动脉综合征（ACS）、高血压急症、快速心律失常或严重心动

过缓/传导阻滞、急性机械原因（如肺栓塞）、感染（如心肌炎和心内

膜炎）和心包填塞。

其他不太常见的病因包括瓣膜病、围产期心肌病、高血压疾病和甲状

腺疾病。因此，应尽早实施特异性病因治疗。

2,减轻充血

减轻充血治疗的目标是治疗体液超负荷，并有望达到最佳的体液状态。

目前，利尿剂是主要的治疗方法。然而，确定最佳利尿剂策略仍然具

有挑战性，特别是当肾功能恶化、利尿剂抵抗和电解质紊乱发生时。

□

□

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□

图3利尿剂的局部和全身作用

尽管使用了裨利尿剂，但许多患者出院时仍有容量超负荷的临床症状,

这是预后不良的强预测因素。虽然序贯肾阻断被认为是一种更有效的

减轻充血策略，可以减弱肾小管对拌利尿剂的适应，但缺乏关于最佳

利尿剂、给药计划和给药途径的有效证据。

A

Hyponatremia

(Serumsodiums135mEq/L)

S

-

SNa+deficit(depletional)Waterexcess(dilutional)

O

U-Hypovolemia

6-Hypervolemia(edema,ascites,pleuraleffusion)

-Urinaryosmolality<100mOsm/L

O.2-Urinaryosmolality>100mOsm/L

-Urinarysodium<50mEq/L

Limitwaterintake

Administersaline

Promotefreewaterexcretion(diuretics)

B

Recommendations(IB)fordiureticsinhospitalizedpatientsfromAHA/ACC/HFSA2022

1.PatientswithHFAdmittedwithevidenceofsignificantfluidoverloadshouldbepromptlytreatedwithintiavenomloopdiurefkstoimprovesymptomsandreducemorbidity.

2.FoepatientsboipiUlizedwithHF,thtrjpywithdkiretki^ndotherguiddine-directedmedicationsshouldbetitratedwith.goaltorewtvedink,Ievidence&conget:k>n

toreducesymptomsandrehospitalizdhons

3.ForpatientsrequirtngdmretktreatmentdurnghospitalizationforHF,thedischargeregimenshouldmdudeapUnforadjustmentofdiureticstodecreaserehospitalliations.

图4AHF低钾血症的管理(A)和减轻充血治疗管理建议(B)

3.利尿剂应用

指南建议在AHF患者中使用静脉伴利尿剂。明确静脉伴利尿剂的最佳

剂量和时机至关重要。

根据利尿剂的药理学特征，ESC指南中对AHF治疗的建议：

(i)未使用利尿剂的AHF患者应接受至少20-40mg吠塞米当量的

静脉注射吠塞米；

(ii)对于已有肾功能不全的患者，应考虑更高的剂量，这与剂量-反

应曲线的向下和右移有关；

(iii)既往接受过口服利尿剂治疗的患者可能需要更高的初始静脉裨

利尿剂剂量。

由于达到利尿剂最大效应，一般认为400-600mg吹塞米与10-15mg

布美他尼的静脉注射剂量为最大每日总剂量。

一般情况下，拌利尿剂要多次给药(2-3次/天)。早期静脉伴利尿剂

治疗可能与较低的院内死亡率有关，因此应尽早使用。

理想的利尿剂反应可以定义为2小时内尿钢含量＞50-70mmol/L和/

或给药后6小时内尿量＞100-150mL/he如果利尿剂反应不足,应将

伴利尿剂剂量加倍，并反复评估利尿剂反应。最后，可以观察到开始

减轻充血治疗后血肌好(sCr)的一过性升高，这可能不代表急性肾损

伤，而是一种血流动力学驱动事件，不应停用利尿剂或其他挽救生命

治疗。

如果利尿剂反应仍然不充分，例如，尽管祥利尿剂剂量增加一倍并达

到最大用量（200mg静脉注射吠塞米当量，3次/天），但每小时利

尿＜100mL,则可考虑同时给予其他具有不同肾小管作用部位的利尿

剂，例如睡嗪类或乙酰理胺。最近研究表明，在AHF患者中,尿钠增

加与吠塞米和乙酰哩胺联合治疗成功缓解充血密切相关。然而，这种

联合用药需要仔细监测血清电解质和肾功能。

4.血管加压素受体拮抗剂

托伐普坦是一种口服选择性精氨酸V2受体拮抗剂，可阻止水通道蛋白

系统的激活，并减弱精氨酸加压素（AVP）介导的肾脏游离水重吸收

能力。

5.血管扩张剂

关于静脉输注血管扩张剂对长期结局的获益的数据有限。具有小动脉

和静脉双重作用的药物，如硝普钠（SNP），似乎有助于药物的即时

血流动力学反应。

对于晚期心衰，由于存在诱发低血压的风险，可在重症监护环境中进

行SNP治疗,并仔细进行有创血流动力学监测。但长期使用SNP超

过72小时可导致氧化物中毒，特别是肾功能受损的患者

最近的ESC心衰指南指出，在AHF患者收缩压高的情况下，可以考虑

滴定静脉血管扩张剂。应注意避免低血压。

6.其他治疗措施

低钠血症是AHF常见的治疗挑战（图4）。值得注意的是，高血糖患

者可能发生假性低钠血症。

低钠血症可通过改善远端肾单位血流（祥利尿剂联合或不联合高渗盐

水、乙酰喋胺、肾素-血管紧张素系统抑制剂［RASI］、正性肌力药物或

血管扩张剂治疗）或给予加压素拮抗剂来纠正。无论机制如何，应停

用远端作用的利尿剂（睡嗪类、阿米洛利、盐皮质激素受体拮抗剂

［MRA］）并恢复血浆K和Mg2+。

7.无创通气

在意识清醒的AHF患者中应用三种气道正压通气方式（持续气道正压

通气、无创压力支持通气或经鼻高流量氧疗）可以减少气管内插管，

降低呼吸机相关性肺炎的风险。ESC最新指南推荐无创通气用于AHF

呼吸窘迫患者（定义为呼吸速率>25/min和/或SpO2<90%）（Ila

类推荐，B级证据）。

8.吗啡和抗焦虑治疗

AHF是进行性呼吸衰竭引起的一种应激状态。为了减少焦虑和呼吸困

难，改善高血压危象时的血管收缩，已对吗啡和短半衰期苯二氮卓类

药物（如咪达嘤仑）进行了试验。

MIMO试验是一项在多中心、开放标签、随机对照试验，比较了咪达

喋仑与吗啡在急诊科收治的AHF患者中的疗效和安全性。虽然试验随

机患者数量太少，无法得出明确的结论，但两组的死亡率相似，吗啡

组的严重不良事件更常见。

目前不建议AHF患者常规使用阿片类药物。

9,危险分层及出院后早期随访

AHF患者的30天再入院风险并没有随着时间的推移而降低，因此需

要新的方法来改善患者结局。危险分层可以帮助急诊科医生改善AHF

患者的临床决策。

10.出院后治疗和口服药物治疗

最新的北美和欧洲慢性心衰指南建议，心衰指南指导的药物治疗

(GDMT)包括0受体阻滞剂、RASI和MRA,以及钠-葡萄糖协同转

运蛋白2(SGLT-2)抑制剂，以提高生存率并预防心衰复发再入院。

事实上，出院回家与早期再入院率和死亡率较高有关，即出院后〃脆弱〃

阶段。为了改善这一至关重要的问题，指南建议无血流动力学不稳定

的情况下继续家庭心衰药物治疗。此外，强烈建议尽快实施口服GDMT。

表2AHF出院时和出院后心衰药物获益试验

TypeinterventionPrimaryoutcomeDurationofNumberImp3cton

tntervtntlcnofmortality

andfollow—patients

mp«t>cntsKmdomizedPXE93dn^ttedterxvteCbKjlbcncM.as:伽dayiS30Betterclrk4lbenefitce*np^AonnYes

hoHXUkzedwthxUtcdbncjitnilde/<M>orhierarchcalccxrpoyteofpatentsgupwnratio.1.36.(4.2%m

hexfaiurewtiohaveb«ndecompcmMcd<hronicdeathfromanycause.9$*Q109-168,P-OOM)

SubH£dHFfMxrberdKevemiandfrcMpvs83%m

EMPULSEstudy”RtwnetofrrtMFeventorapbcetogroup)

NCT(M1577S1-1075pointorgreyer

c«ced>hf(Mlerencemchiclefrom

-NebobasdmtntheKjms

OtyCrdKxnyoQjthy

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QxvpamonofKafxfomoedMFr€Fpatients»dmmcdT»me-avcQfedproportKxul60dayiReducedtwne-Mr^edmtheNo

Cftn<iltrillforcvteduncectheNT-pfoBNP(onceturMion妙theQlXssKubnnU

EruUpnl8EffectondecompematedHFNT^roBNPueutmnVvalMrun<roi<>vahengroups.

NT-pro8NP*nPibentt2rx4nconcentrwonfrom0)reducedftomctncmeanof34%nemUpnl

SubkNdfromaAcute-SKUMNWB*throughweeks4v»kie$atwed^41nd8tothegro4KHR066

HeartFaAreEpaodevArtan003mg)bMtemd8bndme(053mtheucubtr*他笫•148))

PIONEER.HFKudy-wolurungroups7Stng

NCT02$M890-ErnUpm10twicecnaU^rMfroup(per«n(chanft.

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