ICU气管切开的护理个案

ICU气管切开的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者李某，男性，65岁，因“意识障碍伴呼吸困难6小时”于2025年3月10日14:30由急诊收入ICU。患者既往有高血压病史10年，最高血压180/100mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制尚可；2型糖尿病病史8年，口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”，空腹血糖波动在7-9mmol/L；有吸烟史40年，每日20支，已戒烟5年。否认冠心病、脑血管疾病史，否认药物过敏史。（二）入院病情描述患者家属代诉，6小时前患者在家中突然出现意识不清，呼之不应，伴呼吸急促、口唇发绀，无抽搐、呕吐及大小便失禁。急呼120送至我院急诊，急诊查血气分析：pH7.22，PaO₂45mmHg，PaCO₂78mmHg，HCO₃⁻26mmol/L，BE-1.5mmol/L；血常规：WBC15.6×10⁹/L，N88.2%，Hb135g/L，PLT210×10⁹/L；血糖12.3mmol/L；头颅CT示：右侧基底节区脑出血，出血量约30ml，伴脑中线结构左移约0.5-。急诊予经口气管插管、呼吸机辅助通气（模式SIMV+PS，FiO₂60%，PEEP5-H₂O，RR16次/分，PS12-H₂O），同时予甘露醇脱水降颅压、奥美拉唑抑酸、头孢曲松抗感染等治疗后，为进一步救治收入ICU。（三）入院评估1.生命体征：T38.1℃，P112次/分，R28次/分（呼吸机辅助下），BP165/95mmHg，SpO₂92%（FiO₂60%）。2.意识状态：GCS评分6分（睁眼1分，语言1分，运动4分），浅昏迷状态，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝，刺痛肢体可出现回缩反应。3.呼吸系统：经口气管插管在位，固定良好，插管深度23-，听诊双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音，无哮鸣音。呼吸机监测显示：潮气量450-500ml，气道峰压28-32-H₂O，气道平台压22-25-H₂O。4.循环系统：心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，四肢末梢稍凉，毛细血管充盈时间约2秒，双下肢无水肿。5.神经系统：双侧肢体肌张力增高，右侧巴氏征阳性，左侧巴氏征阴性。6.消化系统：腹平软，无压痛、反跳痛，肠鸣音减弱，约2次/分。留置胃管一根，引流出少量咖啡色胃液。7.泌尿系统：留置导尿管一根，尿液呈淡黄色，清亮，每小时尿量约30-40ml。8.皮肤黏膜：全身皮肤黏膜完整，无破损、压疮，口唇轻度发绀，球结膜轻度水肿。（四）辅助检查1.实验室检查：血生化：ALT58U/L，AST65U/L，BUN7.8mmol/L，Cr112μmol/L，K⁺3.8mmol/L，Na⁺142mmol/L，Cl⁻105mmol/L；凝血功能：PT12.5秒，APTT35.2秒，TT16.8秒，FIB3.5g/L；降钙素原（PCT）1.2ng/ml；C反应蛋白（CRP）85mg/L。2.影像学检查：胸部X线片示：双肺中下野可见斑片状模糊影，考虑肺部感染。床旁心脏彩超示：左室舒张功能减退，EF值55%。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.气体交换受损与脑出血致呼吸中枢抑制、肺部感染有关。2.有感染的危险与气管插管、留置导尿管、胃管等侵入性操作有关。3.意识障碍与脑出血致脑组织缺血缺氧有关。4.营养失调：低于机体需要量与意识障碍不能进食、机体高消耗有关。5.有皮肤完整性受损的危险与长期卧床、意识障碍、营养不良有关。6.潜在并发症：颅内压增高、脑疝、应激性溃疡、电解质紊乱等。7.焦虑/恐惧与患者家属对病情严重程度及预后担忧有关。（二）护理目标1.生理功能目标：患者呼吸困难缓解，SpO₂维持在95%以上（FiO₂≤50%），血气分析结果恢复正常；肺部感染得到控制，体温恢复正常，血常规、PCT、CRP等感染指标降至正常范围；意识状态逐渐改善，GCS评分每日提高1-2分；营养状况逐步改善，体重维持稳定或略有增加；皮肤黏膜完整，无压疮发生；未发生颅内压增高、脑疝、应激性溃疡等并发症。2.安全目标：气管插管、胃管、导尿管等各种管路固定牢固，无脱落、堵塞；患者无坠床、自伤等意外事件发生。3.心理社会目标：患者家属焦虑/恐惧情绪得到缓解，能积极配合治疗与护理。（三）护理措施计划1.呼吸系统护理：加强气道管理，保持呼吸道通畅，按需吸痰；严格执行呼吸机参数监测与调整，根据血气分析结果及时调整FiO₂、PEEP、RR等参数；做好气管插管护理，每日更换固定胶布，观察口腔黏膜情况；预防肺部感染，严格执行手卫生，加强体位引流、胸部物理治疗。2.病情观察：密切监测生命体征、意识状态、瞳孔变化，每小时记录一次；监测颅内压变化（若行颅内压监测）；观察有无应激性溃疡表现，如胃液颜色、性质，有无呕血、黑便；监测实验室检查结果，及时发现电解质紊乱、肝肾功能异常等。3.营养支持护理：尽早给予肠内营养支持，根据患者耐受情况调整营养液输注速度与量；做好胃管护理，每日更换胃管固定贴，定时回抽胃液观察性状，监测胃残余量；若肠内营养不耐受，及时汇报医生调整营养方案。4.皮肤护理：每2小时翻身一次，使用气垫床，保持皮肤清洁干燥；观察骨隆突处皮肤情况，必要时使用压疮防护贴；加强肢体功能锻炼，预防肌肉萎缩与关节僵硬。5.管路护理：妥善固定气管插管、胃管、导尿管等管路，标明管路名称、留置时间；定期更换引流袋、胃管等，严格执行无菌操作；观察引流液颜色、性质、量，做好记录。6.并发症预防与护理：遵医嘱使用甘露醇、呋塞米等脱水降颅压药物，观察用药效果与不良反应；使用抑酸药物预防应激性溃疡，监测胃内pH值；定期复查电解质，及时纠正电解质紊乱。7.心理护理：加强与患者家属的沟通与交流，每日告知患者病情变化与治疗x；耐心解答家属疑问，给予心理支持，缓解其焦虑情绪。三、护理过程与干预措施（一）入院后初期护理（3月10日-3月12日）1.呼吸系统干预：患者入院时SpO₂92%（FiO₂60%），双肺闻及散在湿啰音。立即予吸痰，吸出较多黄色黏痰，吸痰后SpO₂升至95%。遵医嘱调整呼吸机参数为SIMV+PS，FiO₂55%，PEEP6-H₂O，RR18次/分，PS14-H₂O。每2小时评估气道分泌物情况，按需吸痰，吸痰时严格执行无菌操作，吸痰前后给予纯氧2分钟。每日行胸部物理治疗，包括翻身、拍背、振动排痰，每次15-20分钟，每日3次。3月11日复查血气分析：pH7.35，PaO₂82mmHg，PaCO₂55mmHg，HCO₃⁻28mmol/L，BE2.1mmol/L，遂将FiO₂降至50%。3月12日胸部X线片示双肺湿啰音较前减少，复查血常规：WBC12.3×10⁹/L，N82.5%，PCT0.8ng/ml，CRP65mg/L，感染指标较前下降。2.病情观察与并发症预防：每小时监测生命体征、意识状态、瞳孔变化。患者入院时GCS评分6分，3月11日升至7分（睁眼2分，语言1分，运动4分），3月12日升至8分（睁眼2分，语言2分，运动4分）。双侧瞳孔直径仍为3mm，对光反射较前灵敏。遵医嘱予20%甘露醇125mlq8h快速静滴脱水降颅压，使用过程中监测尿量及肾功能，每日复查血生化，BUN、Cr均在正常范围。胃管引流出咖啡色胃液，遵医嘱予奥美拉唑40mgq12h静推，3月12日胃液颜色转为淡黄色。监测血糖，使用胰岛素泵控制血糖，血糖波动在8-10mmol/L。3.管路护理：气管插管固定牢固，每日更换固定胶布，口腔护理每日4次，使用氯己定漱口液，观察口腔黏膜无破损。胃管留置深度50-，每日更换固定贴，定时回抽胃液，胃残余量均小于100ml，予肠内营养混悬液（能全力）500ml起始，以20ml/h泵入，逐渐增加至40ml/h。导尿管留置通畅，尿液淡黄色，每日更换引流袋，尿道口护理每日2次，复查尿常规无异常。4.皮肤与体位护理：每2小时翻身一次，左侧卧位、右侧卧位、平卧位交替进行，使用气垫床，骨隆突处垫软枕。每日温水擦浴2次，保持皮肤清洁干燥，皮肤状况良好，无压疮迹象。给予肢体被动活动，每个肢体关节活动3-5次，每日2次，预防肌肉萎缩。（二）气管切开护理（3月13日-3月20日）1.气管切开术配合与术后护理：患者经口气管插管已72小时，意识状态逐渐改善，但仍无法脱机，遵医嘱于3月13日10:00在床旁行气管切开术。术前做好用物准备，包括气管切开包、呼吸机、吸痰器、急救药品等，协助医生进行手术。术后观察切口有无渗血、渗液，予无菌纱布覆盖，每日更换切口敷料2次，严格执行无菌操作。气管切开套管固定牢固，调整固定带松紧度以能伸入一指为宜，防止套管脱出或过紧压迫颈部血管。2.气道湿化护理：采用气道内持续湿化法，将0.9%氯化钠注射液50ml+沐舒坦30mg通过输液泵以5-8ml/h的速度持续滴入气管切开套管内，保持气道湿润，防止痰液结痂。每日更换湿化液，湿化器内蒸馏水每日更换，保持温度在37-38℃。观察痰液性状，若痰液稀薄易吸出，说明湿化效果良好；若痰液黏稠，适当增加湿化液滴注速度。3.吸痰护理：气管切开后患者气道分泌物较多，每1-2小时评估一次，按需吸痰。吸痰管选择直径小于气管切开套管内径1/2的硅胶吸痰管，吸痰前给予纯氧2分钟，吸痰时动作轻柔，避免过度刺激气道，每次吸痰时间不超过15秒。吸痰后再次给予纯氧2分钟，观察患者生命体征及SpO₂变化。3月15日患者痰液较前减少，颜色转为白色黏痰，复查血常规：WBC9.8×10⁹/L，N75.3%，PCT0.3ng/ml，CRP35mg/L，感染指标基本恢复正常。4.呼吸机参数调整：气管切开后，患者呼吸力学改善，气道峰压降至22-25-H₂O，气道平台压降至18-20-H₂O。3月14日调整呼吸机模式为PSV，PS12-H₂O，PEEP5-H₂O，FiO₂45%，患者自主呼吸频率18-22次/分，潮气量480-520ml，SpO₂维持在96%-98%。3月17日复查血气分析：pH7.38，PaO₂95mmHg，PaCO₂48mmHg，HCO₃⁻26mmol/L，BE0.5mmol/L，遂将FiO₂降至40%。5.营养支持与消化系统护理：肠内营养逐渐增加至80ml/h，每日总量1500ml，患者耐受良好，无腹胀、腹泻等不适，胃残余量每日监测均小于80ml。3月16日开始予肠内营养制剂中添加膳食纤维，促进肠道蠕动，肠鸣音恢复至4-5次/分。每日监测血糖，血糖波动在7-8.5mmol/L，胰岛素泵剂量逐渐减少。（三）病情稳定与康复护理（3月21日-3月30日）1.脱机训练与呼吸功能锻炼：患者意识状态明显改善，GCS评分升至12分（睁眼3分，语言3分，运动6分），能简单遵嘱动作。3月21日开始进行脱机训练，每日上午、下午各一次，每次从30分钟开始，逐渐延长脱机时间。脱机期间使用T型管吸氧，氧流量5L/min，密切观察患者呼吸频率、节律、SpO₂及有无呼吸困难表现。3月25日患者可脱机2小时无不适，SpO₂维持在95%以上。同时指导患者进行呼吸功能锻炼，包括缩唇呼吸、腹式呼吸，每日2次，每次15分钟，增强呼吸肌力量。2.气管切开套管护理与堵管准备：气管切开切口愈合良好，无红肿、渗液，每日更换敷料一次。评估患者气道保护能力，患者能自主咳嗽咳痰，痰液量明显减少。3月27日开始试行堵管，先使用半堵管塞，堵管后观察患者呼吸情况，有无呼吸困难、气促等，半堵管24小时无不适后改为全堵管。全堵管期间患者呼吸平稳，SpO₂正常，能正常发音。3.肢体功能康复训练：患者肢体活动能力逐渐恢复，开始进行主动肢体功能训练。协助患者进行床上坐起、翻身、四肢关节主动活动等训练，每日3次，每次30分钟。逐渐增加训练强度，从床上活动过渡到床边站立，预防肌肉萎缩与深静脉血栓形成。4.心理护理与家属教育：患者意识清醒后，因气管切开无法正常说话，出现烦躁情绪。护士通过手势、写字板等方式与患者沟通，了解其需求，给予心理安慰。向患者家属讲解疾病康复过程，指导家属参与患者护理，如协助进行肢体功能训练、给予患者情感支持等。家属焦虑情绪明显缓解，能积极配合治疗与护理。5.出院前准备：3月29日患者全堵管48小时无不适，遵医嘱拔除气管切开套管，切口予无菌纱布覆盖，每日更换敷料，观察切口愈合情况。3月30日复查头颅CT示右侧基底节区脑出血较前吸收，脑中线结构复位；胸部X线片示双肺未见明显感染灶；血常规、血生化等各项指标均正常。患者意识清楚，能正常交流，肢体活动基本正常，予转入普通病房继续康复治疗。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.气道管理精细化：在患者气管插管及气管切开期间，严格执行气道湿化、吸痰等护理操作，根据患者痰液性状及时调整湿化方案，有效预防了痰液结痂与肺部感染加重。通过胸部物理治疗、体位引流等措施，促进了肺部感染的控制，患者感染指标在短期内明显下降。2.病情观察及时准确：密切监测患者意识状态、瞳孔变化、生命体征及各项实验室检查结果，及时发现病情变化，如应激性溃疡的早期表现，给予及时干预，避免了并发症的进一步发展。对于颅内压增高的预防，严格遵医嘱使用脱水药物，监测用药效果与不良反应，确保了患者颅内压的稳定。3.营养支持个体化：根据患者耐受情况逐渐增加肠内营养剂量，监测胃残余量，及时调整输注速度与方案，患者未出现肠内营养不耐受情况。同时注重血糖控制，使用胰岛素泵精准调节血糖，为患者的康复提供了良好的营养基础。4.康复护理早期介入：在患者病情稳定后，尽早开展肢体功能康复训练与呼吸功能锻炼，促进了患者肢体活动能力与呼吸功能的恢复，为患者顺利脱机、拔除气管切开套管及后续康复奠定了基础。（二）护理不足1.气管切开初期沟通存在障碍：患者气管切开后无法正常说话，初期仅通过手势、表情等方式沟通，未能及时准确了解患者的需求，导致患者出现短暂的烦躁情绪。虽然后期使用写字板改善了沟通，但在沟通工具的准备上不够及时。2.肠内营养监测不够细致：在肠内营养初期，虽然监测了胃残余量，但对于患者肠道功能的评估不够全面，如未定期监测粪便性状、肠道排气情况等，在患者出现肠鸣音减弱时，未能及时调整营养方案。3.深静脉血栓预防