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文档简介
GB45673-2025危险化学品企业安全生产标准化规章制度之54:事故和事件管理制度GB45673-2025危险化学品企业安全生产标准化规章制度之54:事故和事件管理制度(参考模板文件-雷泽佳编制2025A0,适用于大中型危险化学品企业)1目的为规范危险化学品企业事故和事件的分类分级、上报、调查、处理及整改全流程管理,深入剖析事故和事件的直接原因、管理原因及深层次安全文化原因,精准制定并落实防范技术措施与管理措施,建立PDCA闭环管理机制,防范同类事故和事件重复发生,持续改进安全生产管理体系与安全文化建设水平,保障企业生产经营活动安全稳定,维护从业人员生命财产安全及生态环境安全,依据《中华人民共和国安全生产法》《危险化学品安全管理条例》《生产安全事故报告和调查处理条例》《生产安全事故应急条例》《生产经营单位安全培训规定》、GB/T33000-2025《大中型企业安全生产标准化管理体系要求》、GB/T45001-2020《职业健康安全管理体系要求及使用指南》、AQ/T3034—2022《化工过程安全管理导则》、GB45673-2025《危险化学品企业安全生产标准化通用规范》等相关法律法规及标准要求,结合本企业实际,特制定本制度。2范围本制度适用于本企业及所属分子公司、控股单位的危险化学品生产、储存、使用、经营、运输等全环节发生的各类事故和事件管理,涵盖分类分级、信息上报、调查组织、原因分析、责任认定、整改落实、教训吸取、统计分析等核心工作。管理范围为政府未组织调查的事故和企业发生的安全事件(包括未遂事件、不符合项)。政府负责组织调查处理的事故,企业应认真配合事故调查、积极落实整改措施、配合做好相关工作。涉及承包商、供应商、服务商等相关方在本企业区域内发生的事故和事件,适用本制度报告、调查和统计要求,参照本制度协同管理。3规范性引用文件中华人民共和国安全生产法(中华人民共和国主席令第八十八号,2021年修订)危险化学品安全管理条例(中华人民共和国国务院令第344号)生产安全事故报告和调查处理条例(国务院令第493号)生产安全事故应急条例(国务院令第708号)生产安全事故统计调查制度(应急〔2020〕93号)生产安全事故调查报告编制指南(试行)(应急厅[2023]4号)GB45673-2025危险化学品企业安全生产标准化通用规范GB/T33000-2025大中型企业安全生产标准化管理体系要求GB/T45001-2020职业健康安全管理体系要求及使用指南AQ/T3034—2022化工过程安全管理导则GB/T6441-1986企业职工伤亡事故分类标准GB/T6721-1986企业职工伤亡事故经济损失统计标准4术语和定义4.1生产安全事故(事故)指在危险化学品生产经营活动(包括与生产经营有关的预备、收尾、辅助性活动)中突然发生的,造成人身伤亡、设备设施损坏、财产损失、生产过程中止或终止的意外事件。其定义核心在于“生产经营活动相关”和“造成有害后果”。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》,按造成的人员伤亡或直接经济损失划分为特别重大事故、重大事故、较大事故、一般事故四个等级。4.2安全事件(事件)指未造成本条例所定义的人员伤亡、健康损害、财产损失或其他有形损失,但若条件稍有变化就可能导致事故发生的安全事件,是企业预警和系统性改进的宝贵资源。包括未遂事件、轻微涉险事件、异常工况、不符合项等。4.3未遂事件指未产生人员伤亡、健康损害、财产损失或其他有形损失,但若条件稍有变化就可能导致事故发生的安全事件。4.4不符合未满足要求,该要求可能涉及法律法规、标准规范、公司规章制度、操作规程、管理体系要求或约定的相关方要求。不符合可能是事件的原因或先兆。4.5分类分级指根据事故和事件的性质、专业领域、后果类型及影响范围、严重程度,划分不同类别和等级,并制定对应管理程序的管理活动。分类应参照GB/T6441,分级应执行《生产安全事故报告和调查处理条例》及企业内控标准。4.6“四不放过”原则指事故原因未查清不放过、责任人员未处理不放过、整改措施未落实不放过、有关人员未受到教育不放过。是企业事故调查处理的核心原则。4.7直接经济损失指因事故造成人身伤亡及善后处理支出的费用和毁坏财产的价值。按《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB/T6721)最新有效版本计算。4.8根本原因指导致事件发生的最基本、系统性的缺陷或故障,这些缺陷如果不加以纠正,可能导致类似事件再次发生。可通过根本原因分析法(RCA)、事故树分析(FTA)等方法追溯。指可以明确确定的、通过管理制度的修订、流程/责任的明确等手段控制的最基本原因,是导致事件发生的最基本、系统性的缺陷或故障,这些缺陷如果不加以纠正,可能导致类似事件再次发生。可通过根本原因分析法(RCA)、事故树分析(FTA)等方法追溯。4.9直接原因指直接导致事故发生或事件发展的因素,通常表现为人的不安全行为、物的不安全状态或环境的不安全条件,具有直接性、突发性。4.10间接原因指促使直接原因产生或存在,为事故的发生提供条件的因素,通常包括技术、教育、管理、身体、精神以及社会或历史等原因。4.11管理原因指由于管理上存在问题,导致间接原因出现的因素。可从思想、管理、技术和纪律四个方面进行归纳分析。4.12内部调查由组织发起或为组织发起的专业实情调查程序,以确定与被指控或怀疑的不当行为有关的事实。内部调查应遵循独立、保密、胜任和专业、客观公正、合法合规的原则。
5职责5.1企业主要负责人(1)审批、发布和确保本《事故和事件管理制度》及相关配套文件的有效实施;(2)负责在接到事故报告后,依法在1小时内向事故发生地县级以上人民政府应急管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告;(3)保障事故和事件管理所需人力、物力、财力等资源配置;(4)批准成立内部重大事故(事件)调查组,审批调查范围、资源和权限;(5)审批重大事故和事件的调查报告、责任认定及整改方案;(6)负责组织或委托组织召开事故案例分析会,亲自参与或听取重大事故的警示教育;(7)对本企业事故报告的及时性、准确性、完整性负最终法律责任;(8)负责在事故调查结束后,组织落实政府批复意见及内部处理决定;(9)负责组织事故整改和防范措施落实情况的评估工作;(10)事故调查期间不得擅离职守,确保随时配合调查;(11)负责审批恢复生产前的安全生产条件符合性审核报告及最终恢复生产方案。5.2安全生产委员会(或类似决策机构)(1)负责审议企业年度事故管理目标、指标及绩效报告;(2)负责对重大、较大事故的调查处理结果进行审议;(3)负责督办重大事故整改与防范措施的落实;(4)负责组织对系统性、重复性事故进行深度检视,推动管理变革;(5)负责审议事故调查管辖权调整及提级调查事项;(6)每年对本制度进行评审修订,结合法规更新优化管理要求;(7)负责审议《事故和事件统计分析报告》及重大体系改进措施;(8)组织对死亡事故、重伤事故或重大财产损失事故的“后评估”工作。5.3安全管理部门(归口部门)(1)牵头制定和修订本制度及相关管理文件、记录表式;(2)负责建立和维护事故(事件)报告渠道,接收、核实、登记和初步研判事故信息;(3)组织事故和事件的分类分级、信息收集、汇总上报及台账管理;依法依规向政府监管部门进行事故信息报告与续报,并管理“生产安全事故统计信息直接系统”;(4)牵头或参与事故和事件调查,协助组建内部事故调查组,提供技术和方法支持,监督调查过程合规性;(5)负责组织或协调事故原因的技术分析、鉴定工作;(6)跟踪整改措施落实情况,组织整改效果验证;(7)建立和维护事故和事件数据库,每半年对发生的事故事件进行统计分析,找出发生的规律,确定共性原因,制定系统性的防范措施;(8)组织本制度的培训宣贯,建立并执行激励约束机制;(9)负责收集外部事故和事件信息,组织开展外部教训借鉴应用工作;(10)负责事故和事件档案的规范归档与集中统一管理;(11)负责将相关方事故纳入统一管理流程,并对其管理绩效进行考核;(12)负责协调与纪委监委、公安机关等部门的协作配合工作;(13)制定事故和事件管理培训计划,组织全员及相关方培训,并评估培训效果;(14)每月汇总分析事故事件,每季度开展制度执行情况专项检查,并编制检查报告;(15)组织整改措施的效果验证,并将有效措施融入制度、规程、预案;(16)负责事故事件数据的录入、统计、分析及趋势研判,推动管理体系持续改进。5.4生产技术、设备管理、工艺管理等相关部门(1)参与本专业领域事故和事件的调查分析;(2)提供专业技术支持,查明事故和事件的技术原因;(3)制定并落实本专业领域的整改措施;(4)收集本专业领域外部事故和事件信息,吸取相关教训;(5)配合开展现场勘查、物证提取、技术分析等工作;(6)参与整改措施的技术论证与现场验证;(7)配合将本专业领域有效的防范措施转化为操作规程或技术标准。5.5各业务部门及分子公司(事故发生单位/属地管理责任主体)(1)负责落实本部门/区域内的即时报告责任,任何员工均有义务第一时间报告事故/事件;(2)负责事故发生的先期应急处置与现场保护;(3)全力配合各级事故调查,及时、如实提供相关资料、安排人员接受询问;(4)负责根据调查结论,制定并落实本部门/区域职责范围内的具体整改措施与长效防范措施;(5)负责组织本部门员工学习相关事故案例,开展针对性的安全再培训;(6)负责建立并维护本部门/区域的未遂事件、不符合项报告与登记台账;(7)对本部门/区域事故(事件)管理绩效负责;(8)配合安全管理部门开展整改措施落实情况的跟踪与验证;(9)组织本部门事故事件案例的学习与警示教育。5.6从业人员及相关方(1)发现事故和事件后及时上报,参与初期应急处置;(2)配合事故和事件调查,如实陈述相关事实;(3)执行整改措施,主动吸取事故和事件教训;(4)积极参与事故和事件相关培训,提升风险防范意识和应急处置能力;(5)不得拒绝、阻碍调查人员开展工作,不得隐瞒、谎报相关信息。5.7内部事故(事件)调查组(1)独立、客观、公正、科学地开展调查工作,对调查结论负责;(2)调查组成员应当诚信公正、恪尽职守、严守纪律、保守秘密。未经调查组组长同意,不得对外发布有关调查信息;(3)查明事故经过、原因(直接原因、间接原因、根本原因)、人员伤亡和直接经济损失;(4)认定事故性质和责任(直接责任、管理责任、领导责任等);(5)提出对责任单位和人员的处理建议;(6)提出具有针对性、可行性和长效性的技术措施、管理措施和培训建议;(7)按规定时间编制完成内容详实、证据充分、结论清晰的《事故调查报告》;(8)调查过程中应注重保护证人隐私,遵守保密纪律;(9)有权向企业内部各部门及相关方了解情况、调取相关文件资料,有关单位和个人需无条件配合;(10)遵循回避原则,事故发生单位及与事故有直接利害关系的人员不能参加事故调查组;(11)采用RCA、FTA、5Why等结构化方法开展根本原因分析;(12)组织开展人员访谈,全程录音并做好书面记录。6管理内容及要求6.0总体与基本要求6.0.1理念与文化建设:企业应倡导关口前移、预防为主、积极主动的事件管理理念,营造“无责备”文化,形成事件上报激励机制,建立事件管理指标。6.0.2信息沟通与学习机制:企业应建立事件沟通渠道,使所有员工能及时获得事件信息并进行学习讨论。6.0.3初步应对与现场保护:企业发生事件时,当事人或最先发现者应当及时采取自救、互救措施,在保护人身生命安全的前提下保护事件现场。6.0.4调查处理原则:企业事件的报告、调查、处理和统计工作,应坚持实事求是、尊重科学的原则。事故调查处理应当按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则。6.0.5内部调查基本原则:企业内部事故和事件调查工作应遵循独立、保密、胜任和专业、客观公正、合法合规的基本原则。调查过程应确保不受不当干预,保护参与人员,并以事实和证据为基础。6.1分类分级管理6.1.1分类标准制定(1)企业应根据实际情况,按照事故和事件的性质、影响范围进行分类管理。分类管理应参照《化工过程安全管理导则》,并结合企业生产工艺和危险化学品特性;(2)专业分类要求:按专业划分为工艺事故事件、设备事故事件、电气事故事件、仪表事故事件及其他事故事件,其中工艺事故事件需重点涵盖危险化学品合成、分离、储存等工艺环节的异常情况;(3)事故和事件具体定义如下:包括安全阀起跳/爆破片爆破、关键工艺参数超限报警、自动联锁装置启动等。设备事件:包括重要设备故障影响产量、备用设备失效、设备保护联锁系统故障但设备仍运行等。气事件:包括区域照明回路故障、低压电机保护误动作、电气接线端子过热等。仪表事件:包括UPS/EPS切换试验不正常、DCS/PLC卡件故障、安全仪表系统(SIS)故障等。火灾事件:在企业范围内发生的燃烧或燃爆没有达到一般事故标准的意外情况。泄漏事件:包括化学品或公用工程介质非计划、不受控的释放,但被及时控制,未造成严重后果。人身伤害事件:根据伤害程度,可分为需简单救助、医疗处理(未损工)、限工事件等。非计划停车:造成装置、单元和关键设备临时性中断的事件。未遂事件:定义见4.3。(4)事故类型分类:统一采用《企业职工伤亡事故分类》(GB6441)进行基础分类,具体包括:物体打击、车辆伤害、机械伤害、起重伤害、触电、高处坠落、坍塌、中毒和窒息、灼烫、火灾和爆炸、井喷失控、其他伤害共12类;(5)后果分类要求:按后果类型划分为人身伤害事故事件、泄漏事故事件、火灾事故事件、爆炸事故事件、中毒事故事件及其他事故事件,泄漏、火灾、爆炸、中毒事故事件需明确危险化学品特性相关影响因素;(6)性质分类要求:统一采用《企业职工伤亡事故分类》(GB6441)进行基础分类,明确事故类型包括物体打击、车辆伤害、机械伤害、起重伤害、触电、高处坠落、坍塌、中毒和窒息、灼烫、火灾和爆炸、井喷失控、其他伤害等,事件类型包括未遂事件、轻微涉险事件、异常工况等,分类需与企业应急处置预案、风险辨识结果对应;(7)影响范围分类要求:按空间扩散边界界定,包括车间级(仅影响单个作业单元)、厂区级(影响多个车间或整个厂区)、区域级(影响厂区外周边环境),结合企业平面布局及周边敏感目标分布明确划分标准。6.1.2分级标准制定(1)事故分级要求:严格执行《生产安全事故报告和调查处理条例》的国家分级标准:特别重大事故(造成30人以上死亡,或100人以上重伤,或1亿元以上直接经济损失)、重大事故(造成10人以上30人以下死亡,或50人以上100人以下重伤,或5000万元以上1亿元以下直接经济损失)、较大事故(造成3人以上10人以下死亡,或10人以上50人以下重伤,或1000万元以上5000万元以下直接经济损失)、一般事故(造成3人以下死亡,或10人以下重伤,或1000万元以下直接经济损失)。企业可在此框架下,将“一般事故”细化为A、B、C等级,并明确内部报告、调查和处理的相应权限和流程。(2)事件分级要求:根据事件的潜在风险、影响范围、可能造成的后果严重程度,划分为A级(造成3人以下轻伤,或0.5万-1万元直接经济损失)、B级(造成人员轻微伤害无需休息1个工作日以上,或0.2万-0.5万元直接经济损失)、C级(未造成人员伤害,直接经济损失0.2万元以内,含违章作业)等级别,明确各级事件的判定标准及管理程序。较大涉险事故(如涉险10人以上、紧急疏散500人以上等)应按照一般事故的调查和管理要求进行处理。6.1.3分类分级动态管理(1)动态调整要求:企业应根据法律法规更新、生产工艺变化、危险化学品种类变更等情况,每年至少1次复核分类分级标准,及时修订,确保其适用性和准确性;(2)标准宣贯要求:分类分级标准需纳入员工安全培训内容,确保从业人员熟练掌握分类分级判定方法。6.2上报管理6.2.1上报时限要求(1)事故上报时限:事故发生后,事故现场有关人员应当立即向本单位负责人报告;单位负责人接到报告后,应当于1小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。情况紧急时,事故现场有关人员可以直接向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。出现新情况时应在规定时限内及时补报(自事故发生之日起30日内,事故造成的伤亡人数发生变化的,应当及时补报。道路交通事故、火灾事故自发生之日起7日内,事故造成的伤亡人数发生变化的,应当及时补报);(2)事件上报时限:一般事件应在24小时内上报至安全管理部门;较大事件、重大事件应在12小时内上报至分管安全负责人;涉及危险化学品泄漏、火灾苗头、中毒前兆等可能引发事故的重大事件,应立即上报。6.2.2上报内容要求(1)核心信息要素:上报内容应包括事故发生单位概况;事故发生的时间、地点以及事故现场情况;事故的简要经过;事故已经造成或者可能造成的伤亡人数(包括下落不明的人数)和初步估计的直接经济损失;已经采取的措施;其他应当报告的情况。事件上报应使用统一表格,包含事件简述、伤害情况、事件分类、已采取措施等信息;(2)信息准确性要求:上报信息应真实可靠,不得迟报、漏报、谎报和瞒报;若上报信息存在误差,应及时补充更正。6.2.3上报渠道与方式(1)上报渠道设置:建立“现场人员→班组长/主管→部门负责人→公司负责人/安管部门→政府监管部门”的即时报告链。建立现场口头报告、电话报告、书面报告、信息系统上报等多渠道上报机制,明确各级上报接收部门及联系人;(2)紧急上报要求:发生火灾、爆炸、大量泄漏、多人中毒等紧急事故和事件时,应优先采用口头或电话方式立即上报,后续补充书面报告及系统录入。6.2.4激励约束机制(1)企业应建立激励约束机制,鼓励从业人员与相关方发现并及时上报事故和事件;(2)企业应建立“无责备”文化导向的事件上报激励机制,对及时、如实上报事件尤其是未遂事件的从业人员给予表彰或物质奖励;(3)约束措施设置:对迟报、漏报、谎报、瞒报事故和事件的单位或个人,按企业相关奖惩制度予以处理;构成违法犯罪的,依法追究法律责任。企业应对隐瞒不报、谎报、故意迟报、漏报等严重违纪行为严肃处理;(4)无责上报制度:建立“无责上报”制度,对非主观故意导致的事件上报,不追究上报人员责任,消除上报顾虑;(5)相关方上报管理:将承包商、供应商等相关方纳入上报管理范围,在合作协议中明确其事故报告义务,通过入厂培训告知上报政策及渠道。6.3调查与处理管理6.3.1调查组织组建(1)企业应对事故事件(包括政府委托企业调查的安全事故)及时成立调查组进行调查;(2)调查组构成要求:调查组应由具备相关专业知识的人员和有调查及分析事故事件经验的人员组成,事件涉及承包商时应包括承包商员工。必要时可邀请外部专家参与调查以保证事故事件调查的客观公正性,尤其是在涉及复杂技术鉴定、法律问题或需要高度独立性的情况下。调查组成员需回避与事故和事件有直接利害关系的人员。调查组至少应包含事件发生部门负责人、技术管理人员,并可根据需要包含安全、生产、设备、仪表、电气、技术部门人员及工会代表;(3)调查组职责明确:调查组应明确组长及成员职责,主要负责查明事故和事件发生的经过、原因、人员伤亡情况及直接经济损失,认定事故和事件的性质和责任,提出对责任单位和责任人的处理建议,总结事故和事件教训,提出防范和整改措施;(4)调查时限要求:内部调查组应在事故和事件发生后24小时内成立;事故调查组应当自事故发生之日起60日内提交事故调查报告;特殊情况下,经负责事故调查的人民政府批准,提交事故调查报告的期限可以适当延长,但延长的期限最长不超过60日。事件调查分析会应在事件发生5日内召开,从事件发生到调查报告完成上报,一般不超过7日。6.3.2调查实施要求(1)现场保护与证据收集:事故发生后,有关单位和人员应当妥善保护事故现场以及相关证据,任何单位和个人不得破坏事故现场、毁灭相关证据。因抢救人员、防止事故扩大以及疏通交通等原因,需要移动事故现场物件的,应当做出标志,绘制现场简图并做出书面记录,妥善保存现场重要痕迹、物证。调查组应系统收集现场物证(设备状态、损坏部件、影像资料等)、访谈笔录(所有相关人员)及文件和记录(维修记录、操作规程、培训记录等)。证据应贴标保管,注明发现位置、时间、保管人,保持原样,不准冲洗擦拭。对健康有危害的物件,应采取不损坏原始证据的安全防护措施;(2)调查取证内容:调查组应根据事故类型,围绕现场勘查、合规性排查、工艺/工序状况排查、设备运行排查、建设项目排查、检维修排查、培训情况排查、人的因素排查、物的状态排查、环境因素排查、管理状况排查、应急处置排查、事故损失统计、人员访谈等关键环节开展系统取证;(3)原因分析要求:调查组应借助相关工具、方法,在查清事故事件直接原因的基础上,深入剖析事故发生的管理原因及深层次原因,提出事故事件防范的技术措施和管理措施。原因分析应明确区分直接原因、间接原因和管理原因。可选用合适的事故分析方法,例如根本原因分析法(RCA)、事故树分析法(FTA)、事件树分析法(ETA)、屏障分析法等进行系统性分析。调查组应在事故事件管理原因调查的基础上,从安全文化角度剖析事故事件发生的深层次原因,不断改进企业的安全文化。原因分析应确定事件发展的情景(按时间顺序),并采用结构化方法进行根本原因分析,如事故树分析(FTA)、5Why分析法、鱼骨图分析法等。分析应涵盖人员绩效、设备、程序、培训、设计、风险评估等多个促成因素层面;(4)人员访谈规范:调查组应根据需要开展人员访谈。访谈人员不应少于2人,访谈过程中发现提问人员不宜超过2人。应使用录音设备全程进行录音,做好书面记录,记录需经受访人确认签字并按手印。应明确告知访谈人的权利和义务,禁止以威胁、催促、提醒及诱导方式提出问题,访谈中尽量避免受访人情绪化,访谈过程中禁止向受访人透露分析意见和妄下结论;(5)政府调查配合要求:企业发生事故后,应配合各级人民政府组织的事故调查,负责人和有关人员在事故调查期间应当随时接受事故调查组的询问,如实提供有关情况。指定专人作为对接人,负责与调查组沟通协调。(6)技术鉴定:事故调查中需要进行技术鉴定的,事故调查组应当委托具有国家规定资质的单位进行技术鉴定。必要时,事故调查组可以直接组织专家进行技术鉴定。技术鉴定所需时间不计入事故调查期限。6.3.3调查报告编制(1)报告编制规范:事故事件调查完成后,调查组应编制事故事件调查报告,企业应及时对事故事件调查报告进行审查、批准。事故调查报告编制应符合《生产安全事故调查报告编制指南(试行)》要求,内容完整、逻辑清晰,并参考其要素和格式。调查报告内容原则上应包括:报告开篇和事故性质认定、事故基本情况(单位概况、安全管理、经过、现场、伤亡损失)、事故应急处置及评估、事故原因分析(直接、间接)、有关责任单位存在的主要问题、对责任人员和单位的处理建议、事故主要教训、事故整改和防范措施、附件等。事件调查报告应至少包括:事件发生时间地点、描述、分类分级、伤害类型、损失情况、根本原因分析、结论和改进措施;(2)报告审批流程:调查报告编制完成后,应按程序报分管安全负责人审核、主要负责人审批;重大事故和事件的调查报告需经企业安全生产委员会审议。6.3.4调查结果管理(1)结果公布要求:企业应保留事故事件调查记录,将事故事件调查结果登记备案并在企业内部公布。经审批后的事故和事件调查结果应在企业内部公布,涉及保密内容的除外。安全管理部门应确定专人收集汇总各类事件报告,通过书面或信息化方式公布,供各部门学习共享;(2)记录保存要求:事故事件调查报告应至少保存5年。调查过程中形成的各类记录、证据材料、调查报告等应整理归档。其他调查记录保存期限不少于3年。6.3.5事故处理原则(1)四不放过原则:企业应遵循事故原因未查清不放过、责任人员未处理不放过、整改措施未落实不放过、有关人员未受到教育不放过的原则,对事故进行调查处理;(2)责任追究要求:根据事故调查认定的责任,对相关责任单位和责任人依法依规给予行政处分、经济处罚;构成犯罪的,移交司法机关追究刑事责任。对于发生严重影响的责任事件(会导致一般及其以上事故发生),企业应对相关责任人进行追责。责任认定可区分为直接责任、主要责任、主要领导责任、重要领导责任等情形;(3)政府批复与执行:重大事故、较大事故、一般事故,负责事故调查的人民政府应当自收到事故调查报告之日起15日内做出批复;特别重大事故,30日内做出批复。有关机关应当按照人民政府的批复,依照法律、行政法规规定的权限和程序,对事故发生单位和有关人员进行行政处罚,对负有事故责任的国家工作人员进行处分。事故发生单位应当按照负责事故调查的人民政府的批复,对本单位负有事故责任的人员进行处理。6.4整改与落实管理6.4.1整改措施制定(1)企业应明确落实事故和事件防范措施的责任人、完成时限,并跟踪整改效果,防止再次发生;(2)措施针对性要求:针对事故和事件原因,制定具体、可操作的防范技术措施和管理措施。针对分析出的每项根本原因确定整改措施、整改时限、整改人员;(3)措施分级制定:重大整改措施需组织专家论证;一般整改措施由相关部门结合实际制定,确保措施科学有效。6.4.2整改责任落实(1)责任主体明确:明确每项整改措施的责任部门、责任人及完成时限,责任部门应制定详细实施计划;(2)资源保障要求:企业应为整改措施落实提供必要的人力、物力、财力支持。6.4.3整改过程跟踪(1)跟踪检查机制:安全管理部门牵头对整改措施落实情况进行跟踪检查,定期向分管安全负责人汇报整改进度,建立《事故整改措施跟踪台账》;(2)企业应制定整改措施的实施计划并全程跟踪直至完成整改;对无法及时完成的整改措施,应制定并落实有效的临时防范措施;(3)延期审批要求:因特殊情况无法按期完成整改的,责任部门应提前申请延期,说明理由及新的完成时限,经审批后方可延期。6.4.4整改效果验证(1)验证主体与方式:整改完成后,责任部门提交验收申请,由安全管理部门会同相关专业部门进行效果验证;(2)验证标准要求:验证结果需满足整改措施目标,确保事故和事件隐患彻底消除,相关风险得到有效管控;验证不合格的,应责令责任部门重新整改,并分析原因,追究相关人员责任;(3)体系融合要求:将有效的防范措施,及时转化、融入到相关的管理制度、操作规程、培训教材、应急预案中,实现管理体系的持续改进;(4)“四不放过”闭环与后评估:建立“四不放过”落实确认单,逐项核查原因查清、责任处理、措施落实、人员教育情况。对于死亡事故、重伤事故或重大财产损失事故,应在结案后3-6个月内,由安全生产委员会组织进行一次“后评估”,检查“四不放过”的长期效果。6.5教训吸取与培训管理6.5.1内部教训吸取(1)企业应根据事故和事件调查结果,组织内部相关单位和人员进行分析、交流和培训,吸取教训;(2)内部宣贯要求:事故和事件调查处理完成后,组织相关部门、岗位从业人员开展专题分析、交流和培训,通报调查结果及整改要求。各部门应将事件报告或案例资料发至各班组,作为班组安全活动学习资料;(3)案例转化要求:将典型事故和事件案例转化为培训教材,纳入新员工入职培训、在岗员工定期培训内容;(4)全员教育要求:教育范围需覆盖事故和事件相关单位人员、同类岗位人员、全体从业人员。6.5.2外部教训吸取(1)企业应重视外部事故信息的收集,吸取同行业、同类企业、同类装置的事故教训,防范发生同类事故和事件;(2)信息收集要求:指定专人负责收集同行业、同类企业、同类危险化学品装置的事故和事件信息,建立外部事故信息台账;(3)借鉴应用要求:定期组织相关部门对外部事故和事件信息进行分析,查找本企业存在的类似风险隐患,制定针对性防范措施。6.6统计分析与体系改进6.6.1数据库建设(1)企业应建立事故事件数据库,每半年对发生的事故事件进行统计分析,找出发生的规律,制定系统性的防范措施;(2)数据录入要求:将所有事故和事件的基本信息、分类分级结果、调查情况、整改措施、效果验证等内容录入事故事件数据库,确保数据完整准确。数据库应能支持对事故类型、原因、责任单位、发生时段、损失情况等多维度的查询和统计;(3)数据更新要求:数据库应及时更新,新增事故和事件信息应在调查处理完成后及时录入。6.6.2统计分析要求(1)企业应定期对内部发生的事故和事件进行统计分析,分析研究找出发生的规律,制定防范措施并落实;(2)分析周期要求:安全管理部门每月汇总分析事故事件,并在企业安委会上进行通报。每半年对内部发生的事故和事件进行统计分析,每年开展一次全面的统计分析及趋势研判。(3)企业应每年至少对所有事件进行一次分析,查找共性原因,并对采取的措施的有效性进行评估。(4)分析内容要求:重点分析事故和事件的类别、等级、发生环节、原因分布等规律,识别高频风险点和管理薄弱环节。应对年度事故起数、伤亡人数、损失工作日、千人死亡率、千人重伤率等指标进行统计分析,并与同行业对标。6.6.3体系改进要求(1)发现管理体系存在缺陷和不足时,应及时对管理体系进行修正和完善;(2)管理体系完善:根据统计分析结果,及时修订相关制度、流程和标准,持续改进管理体系;(3)企业应将历年事件要素指标进行汇总与归纳,确定各指标的改进目标,逐步形成事件预警指标体系;(4)长效机制建设:结合分析结果优化风险管控措施,完善应急预案,调整培训计划,建立防范事故和事件的长效机制。6.7制度培训与监督检查6.7.1制度培训要求(1)企业应组织对事故事件管理制度进行培训,使员工明确事故事件上报及调查的相关要求;(2)培训覆盖要求:本制度发布实施后完成全员培训;新员工入职后完成本制度专项培训,相关方人员入厂培训时需同步传达本制度要求;(3)培训效果评估:通过笔试、现场提问、案例分析等方式评估培训效果。6.7.2监督检查要求(1)检查周期与主体:安全管理部门每季度对本制度执行情况进行专项监督检查,企业安全生产委员会每年组织一次全面检查;(2)检查内容与处置:检查重点包括分类分级准确性、上报及时性、调查规范性、整改落实率、记录完整性等;对检查发现的问题,下达整改通知书,跟踪整改到位。6.8相关方协同管理(1)协议约束要求:在与承包商、供应商等相关方签订的合同或安全协议中,必须明确其事故报告、现场保护、配合调查的法定义务和合同责任,以及事故责任划分原则;(2)统一管理要求:相关方在企业区域内发生的事故和事件,适用本制度报告、调查和统计要求。相关方发生的未遂事件及不符合项也应按本制度管理;(3)相关方应按其本单位程序汇报事件,同时按本制度要求通过归口主管部门上报;(4)绩效考核要求:将相关方的安全绩效(含事故和事件情况)纳入合作评价体系,作为后续合作的重要依据。
7相关记录(事故和事件管理)工作记录清单记录编号记录名称涉及流程记录形式/格式/载体电子记录所属系统及模块记录内容要点保存期限责任部门AQ-SG-01事故和事件上报单事故和事件上报-纸质媒介:签字确认版上报单;
-电子媒介:Excel表单、OA/ERP系统提报记录;
-图像与照片:事发现场初步情况照片(如有)。安全生产管理系统-事故事件管理模块上报时间、地点、事故事件概况、涉及危险化学品信息、上报人、接收人等5年安全管理部门、发生部门AQ-SG-02事故和事件分类分级认定书分类分级管理-纸质媒介:审批签字版认定书;
-电子媒介:系统内审批流程记录、PDF存档件。安全生产管理系统-事故事件管理模块事故事件基本信息、分类分级依据与标准、认定结果、审批意见5年安全管理部门AQ-SG-03事故和事件调查笔录调查与处理-纸质媒介:经被询问人签字按手印的书面笔录;
-电子媒介:笔录电子扫描件(PDF)、原始电子文档(Word);
-音频记录:访谈全过程录音文件(如适用)。安全生产管理系统-事故事件管理模块被询问人信息、询问时间地点、询问内容、签字确认信息5年安全管理部门、调查组AQ-SG-04事故和事件调查报告调查与处理-纸质媒介:正式审批签章的调查报告;
-电子媒介:PDF正式版、系统内存档版本、审批流程记录。安全生产管理系统-事故事件管理模块调查概况、原因分析(直接/间接/根本)、责任认定、处理建议、整改措施等5年安全管理部门、调查组AQ-SG-05整改措施落实计划表整改与落实-纸质媒介:责任部门签字确认的计划表;
-电子媒介:Excel表单、项目管理或隐患整改系统内任务计划。安全生产管理系统-隐患整改模块整改措施内容、责任人、完成时限、所需资源、验收标准3年责任部门、安全管理部门AQ-SG-06整改效果验证报告整改与落实-纸质媒介:验证人员签字确认的验证报告;
-电子媒介:PDF版报告、系统内验证结论与附件。安全生产管理系统-隐患整改模块整改完成情况、验证方式与过程、验证结果、不合格项处置意见3年安全管理部门AQ-SG-07事故事件案例培训记录教训吸取与培训-纸质媒介:培训签到表、培训课件打印稿、考核试卷;
-电子媒介:电子签到表、培训课件(PPT/PDF)、培训视频/录音、在线考核记录。安全生产管理系统-培训教育模块培训时间、地点、内容、参训人员、考核结果3年安全管理部门、相关部门AQ-SG-08外部事故事件信息台账外部教训吸取-纸质媒介:定期装订成册的信息汇编;
-电子媒介:Excel动态台账、知识库系统条目、收集的相关报告PDF。安全生产管理系统-事故事件管理模块外部事故事件来源、发生单位、概况、原因分析、可借鉴的防范措施3年安全管理部门AQ-SG-09事故事件统计分析报告统计分析与体系改进-纸质媒介:审批签发的正式分析报告;
-电子媒介:PDF报告、系统内分析图表与数据源、演示文稿。安全生产管理系统-事故事件管理模块统计周期、数据概况、分析结果、趋势研判、体系改进建议5年安全管理部门AQ-SG-10事故事件管理制度执行情况检查记录监督检查-纸质媒介:检查人员签字确认的现场检查记录;
-电子媒介:移动巡检终端记录、系统内检查报告与问题清单。安全生产管理系统-监督检查模块检查时间、范围、内容、发现问题、整改要求、检查人员3年安全管理部门AQ-SG-11“四不放过”原则落实确认单调查与处理-纸质媒介:相关责任人逐项签字确认的确认单;
-电子媒介:系统内闭环确认流程记录、扫描件存档。安全生产管理系统-事故事件管理模块事故原因查清情况、责任人员处理情况、整改措施落实情况、有关人员教育情况、签字确认信息5年安全管理部门、调查组AQ-SG-12相关方事故和事件告知与确认书相关方协同管理-纸质媒介:双方盖章或签字确认的书面文书;
-电子媒介:系统内协同流程记录、电子签章文件、邮件往来记录。安全生产管理系统-相关方管理模块相关方信息、事故和事件概况、配合调查要求、双方确认信息3年相关方管理部门、安全管理部门AQ-SG-13技术鉴定委托书调查与处理-纸质媒介:双方盖章签字的正式委托书;
-电子媒介:PDF版委托书、系统内委托流程记录、鉴定机构资质文件扫描件。安全生产管理系统-事故事件管理模块鉴定物品信息、鉴定要求、鉴定期限、委托单位与鉴定单位信息5年安全管理部门AQ-SG-14现场勘查报告调查与处理-纸质媒介:勘查人员签字确认的书面报告及附图;
-电子媒介:PDF版报告、现场数码照片、视频录像、激光扫描点云数据(如适用)。
-实物样品:提取的物证样品(另存于证物室,此处注明取样记录与存放编号)。安全生产管理系统-事故事件管理模块勘查时间、地点、勘查人员、勘查内容与方法、发现的关键物证与痕迹、勘查结论5年安全管理部门、调查组AQ-SG-15人员访谈录音及书面记录调查与处理-音频记录:访谈全过程原始录音文件;
-纸质媒介:根据录音整理的、经受访人签字确认的书面笔录;
-电子媒介:录音文件电子备份、笔录扫描件(PDF)。安全生产管理系统-事故事件管理模块访谈录音文件、书面笔录、受访人签字确认页5年安全管理部门、调查组AQ-SG-16事故损失统计表调查与处理-纸质媒介:相关部门会签确认的损失统计表;
-电子媒介:Excel计算表格、财务系统相关支出凭证截图或索引、系统内统计报表。安全生产管理系统-事故事件管理模块直接经济损失各项明细及合计、间接经济损失估算依据与金额5年安全管理部门、财务部门、发生部门8附件附件A:事故和事件管理工作流程表附件A:事故和事件管理工作流程表PDCA阶段一级流程二级流程三级流程(关键活动步骤)责任部门流程输入流程输出主要风险描述监测安全绩效控制和检查点P(策划)事故和事件管理策划制度建设1)制定事故事件管理制度及配套文件;2)明确分类分级标准;3)建立激励约束机制与“无责备”文化导向。安全管理部门法律法规要求、企业生产实际、行业标准事故事件管理制度、分类分级标准、激励约束办法制度与企业危险化学品生产实际不匹配,导致管理无针对性,增加事故事件管控失效风险检查制度是否覆盖危险化学品全环节;验证分类分级标准的适用性。培训宣贯1)制定制度培训计划;2)组织全员及相关方培训;3)评估培训效果。安全管理部门、各部门事故事件管理制度、培训需求培训计划、培训课件、考核记录从业人员不熟悉制度要求,导致事故事件上报不及时、调查配合不到位,影响管理效率核查培训覆盖率;抽查从业人员制度掌握情况。D(实施)事故事件处置信息上报1)现场人员发现后立即上报;2)部门核实后逐级上报;3)按规定时限(事故1小时内,事件按级别12/24小时内)上报政府部门;4)紧急情况优先口头/电话报告,后续补书面材料。发生部门、安全管理部门事故事件现场信息事故事件上报单、政府部门上报回执上报不及时或信息不准确,导致应急处置延误、调查工作受阻,扩大事故影响检查上报时限是否符合要求;核查上报信息完整性。现场保护与应急1)采取措施保护事故事件现场,绘制现场简图、保存痕迹物证;2)防止次生灾害发生;3)配合政府调查,指定专人对接发生部门、安全管理部门事故事件发生通知现场保护记录、次生灾害防控措施记录、对接记录现场保护不当导致证据灭失,影响事故事件原因查明,无法制定有效整改措施检查现场保护措施落实情况;核查证据收集完整性调查处理调查组组建1)事故/事件发生后24小时内成立内部调查组;2)明确调查职责分工,确保成员回避利益冲突,必要时邀请外部专家。安全管理部门事故事件上报信息调查组组建文件、职责分工表调查组专业能力不足,导致事故事件原因分析不深入,责任认定不准确核查调查组人员专业构成;评估调查方案可行性。原因分析1)收集证据和相关资料;2)采用RCA、FTA等方法分析直接原因、间接原因、管理原因及安全文化深层次原因;3)开展人员访谈(不少于2人,全程录音记录)。调查组、相关部门现场证据、文件资料、询问笔录原因分析报告原因分析不全面,未识别出危险化学品相关特有风险,导致整改措施缺乏针对性检查原因分析是否涵盖技术、管理、文化层面;验证原因与事故事件关联性。报告编制与审批1)编制事故事件调查报告;2)按程序报分管安全负责人审核、主要负责人审批,重大事故报安委会审议;3)事故调查报告60日内完成,事件调查报告一般不超过7日。调查组、安全管理部门原因分析结果、责任认定意见审批版事故事件调查报告调查报告内容不完整、逻辑不清晰,影响整改措施制定和责任追究核查调查报告核心要素完
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