不同造影剂在脑卒中后吞咽障碍造影检查中的比较研究

不同造影剂在脑卒中后吞咽障碍造影检查中的比较研究【摘要】目的：比较碘海醇与硫酸钡两种造影剂在脑卒中后吞咽障评估中对观察结果的影响，对比两者的优缺点。方法：随机选取甘肃省康复中心医院20例患者，运用数字表抽取法随机地将患者分为对照组和观察组，对照组的患者使用硫酸钡混悬液作为造影剂，观察组的患者使用碘海醇作为造影剂，比较两组的咽通过时间，渗透和误吸等。结果：硫酸钡与碘海醇两种造影剂轻度渗透、重度渗透和误吸发生率以及咽通过时间均无统计学差异(P>O．05)。结论：碘海醇和硫酸钡均可以作为吞咽造影剂应用于临床。【关键词】吞咽障碍造影剂碘海醇硫酸钡脑卒中目前吞咽造影检查最常用的是视频吞咽造影，它是诊断吞咽功能障碍的“金标准”[1]，它不仅可以发现吞咽功能发生障碍时的结构性或功能性异常的根本原因和其部位、程度以及代偿情况，有没有发生误吸等，而且还可根据吞咽造影检查的结果选择比较有治疗效果的治疗方法，也是观察后期治疗效果的重要依据。而食团从口腔经过咽再到食管上段的整个吞咽过程是非常快速的，所以只有通过X线动态造影录像或者拍摄视频才能够准确地记录下造影剂的活动过程，并且可以一步步慢速地回放[2]，最后仔细观察就可以发现其中活动的异常。所以，为了使整个造影检查的过程更加接近正常且自然的进食过程，造影剂的选择显得尤为重要，而国内常用的造影剂为硫酸钡混悬液。而在80年代初非离子型的造影剂刚进入到我国的时候，因为它具有水溶性，不分解成离子,渗透压低、粘度低，低毒性等多种优点，而且使用之后其显影的对比也是比较清晰的，并且不良反应的发生率也是比较低【3】。所以,在城市中大型医院普遍应用替代了离子型的造影剂。此研究就上述的两种造影剂在吞咽造影检查中的对比展开讨论。1.资料与方法1.1一般资料在甘肃省康复中心医院任意地选择20名各年龄段的病人，使用数字表抽取法任意地将他们分成两组。观察组10名病人，对照组10名病人，两组的病人在进行治疗时都用球囊扩张术和常用的吞咽康复治疗手法。治疗结束时间为恢复经过口腔进食的功能或者进行的治疗已经满四周。观察组的病人和对照组的病人在年龄和性别这些基础资料上的差异都是没有任何统计学意义的。排除标准：有严重认知障碍的病人，以前有过口腔、咽和食管的结构性异常的患者，对含碘对比剂过敏的患者。1.2方法（1）临床评估方法：患者入院后，需要检查患者的唇、舌、下颌和软腭主动运动情况，检查患者喉上抬、咽反射以及咳嗽反射等情况。需要的评估项目：洼田饮水试验，唇舌软腭的肌力和运动，咽反射，吞咽反射，咳嗽反射，摄食吞咽过程的评估等。洼田饮水试验：首先让患者自己喝一口水如果没有任何问题，就让患者像平时喝水一样喝30ml的温水，之后记录下喝水的时间，观察患者喝水时有没有发生呛咳等情况，然后进行5级评估:1级指的是患者要在5秒的时间之内将水喝完，不能停顿，并且没有发生呛咳；2级指的是患者可以分2次喝完水，并且没有出现呛咳的情况；3级指的是患者一次性将水喝完，但是有呛咳的情况发生；4级指的是患者分2次以上喝完水，而且发生了呛咳；5级指的是患者喝水的时候经常出现呛咳，并且不能把水喝完。其中如果患者在5秒之内喝完了水，1级表示为正常；如果患者喝水时间超过了5秒，分级在1～2级就表示可疑；而分级在3级以上的就表示患者吞咽功能异常。存在呛咳的患者提示有误吸存在，所有评估都必须由吞咽治疗师进行。（2）造影剂的制备过程：=1\*GB3①硫酸钡组：用60%的硫酸钡混悬液与不同分量的食物增稠剂调制成不同性状的造影剂。1号造影剂为60%硫酸钡混悬液50ml,2号造影剂为60%的硫酸钡混悬液50ml+食物增稠剂15ｇ调制的浓流质钡剂食物，3号造影剂为60%的硫酸钡混悬液50ml+食物增稠剂30ｇ糊状食物，4号造影剂为60%的硫酸钡混悬液调制的糊状造影剂涂在食物上制成固态食物。=2\*GB3②碘海醇组：使用碘海醇与不同份量的食物增稠剂调制成不同性状的造影剂并进行编号。1号造影剂为碘海醇25ml；2号造影剂为碘海醇+食物增稠剂7g调制的浓流质食物；3号碘海醇+食物增稠剂15g调制的糊状食物；治疗师给患者的造影剂调剂食物的顺序是2号、3号、1号，之后给患者不同性状的食物2mL，5mL以及10mL。（3）检查方法：吞咽造影检查，是通过X线透视对造影剂经过口腔、咽、食管时发生的吞咽运动而进行的特殊检查，这项检查可以通过拍摄视频来记录吞咽过程中的影响，然后进行分析。此过程患者的体位应保持坐位的侧位，然后治疗师按照顺序分别给患者2、5、10毫升的造影剂，然后观察造影剂通过口腔、咽、食管的时候咽部的协调性和顺应性，以及有没有残留和误吸，还有环咽肌的开放情况等。如果在这个过程中患者有误吸，出现呛咳则需要立即停止造影过程。（4）造影检查结果分析：在整个吞咽造影检查过程中需要进行录像，之后计算出造影剂通过咽部的时间。咽通过时间——造影剂食团自舌根与下颌骨相交点吞咽启动后，食团头部到达食管入口即环咽肌上缘的时间[4]。（5）治疗方法：两组患者都要进行球囊扩张术训练和常规的吞咽康复治疗。球囊扩张术的训练:每天进行1次，每周进行5~6次。常规的康复训练包括：口颜面的功能训练、电刺激疗法和进食指导训练。治疗终点：恢复经口进食功能或治疗满四周。1.3统计学分析本次研究采用SPSS20.0软件进行统计学分析，所有计量资料用（x±s）表示，用t检验，P2.结果2.1对比两组患者治疗前和后使用造影剂检查咽通过时间经评定显示，观察组和对照组吞咽障碍患者在治疗前和治疗后使用造影剂的咽通过时间的组间差异没有统计学意义（P＞0.05）。表12组患者治疗前后使用造影剂的咽通过时间比较（s,x组别例数治疗前治疗后碘海醇组100.078±0.0040.060±0.002硫酸钡组100.076±0.0050.056±0.0032.2对比两组患者在吞咽造影检查中的渗透及误吸比率表22组患者在吞咽造影检查中的渗透及误吸比较组别吞咽次数轻度渗透率重度渗透率误吸率碘海醇组11421.7%17.5%19.2%硫酸钡组12017.5%12.3%14.95两种造影剂的轻度渗透，重度渗透以及误吸的发生率差异都没有统计学意义(Ｐ＞0.05)。3.讨论脑卒中是神经系统的一种常见疾病，多发病，各种各样的并发症都存在于存活的脑卒中患者中，它严重危害着人类的生命健康，并且非常难以治疗。而脑卒中患者中吞咽功能障碍的患者也比较多，国外报道37%~78%的脑卒中患者发生了不同程度的吞咽障碍，国内报道的发生率为62.5%。吞咽障碍的治疗非常重要，而治疗的前提是精确的检查，这样可以为治疗提供比较可靠的依据，治疗效果也会更加明显。吞咽障碍的检查使用的方法是做吞咽造影，因为通过做吞咽造影的检查可以很清楚的观察到患者口腔和咽部的结构，看到肌肉活动是否协调还有整个吞咽的过程是否有异常情况发生，明确了解患者吞咽过程中有没有发生误吸，以及为什么会发生误吸，误吸量的多少等，还有患者的咳嗽反射是不是正常，从而可以确定比较有效的代偿方法，为之后患者进行康复训练的时候能不能经口腔进食，应该选用哪种黏稠度的食物提供了非常好的依据。从而可为治疗决策提供依据，评定治疗效果，它是选择有效治疗措施和观察治疗疗效的依据。造影检查的原则是在不干扰患者正常生理进食的状态下观察吞咽时有没有异常情况以及其动态变化，造影剂的存在则是为了使患者安全吞咽的潜力最大化。而不同造影剂的使用可能导致吞咽造影检查结果的不同。从中可以看出，造影剂的选择是非常重要的,它的重要性是将安全吞咽的潜力发挥最大化,并且确保质地和效率。因此为了符合这个标准,必须选择黏度和质地都非常合适的造影剂。一般来说需要4种性状不同的造影剂食物:①稀流质(纯造影剂);②浓流质;③糊状;④固体。如果想要反映出患者进食不一样的质地的食物时的情况，就必须要求造影剂与日常生活中的饮食非常接近。对于加食物的造影剂来说,一般要求两类物质应该有比较明显的区别,并且不会重叠【5】。在临床造影检查的应用中,这4种性状的食物都是使用造影剂和不同分量的食物增稠剂混合配制而成,所以它们都是比较接近自然进食状态的食物。最近几年以来，医学影像学诊断技术在飞速的发展而且各种中大型的医院逐渐引进了许多高档的诊断设备，特别是各种检查中使用的介入检查技术以及治疗手段上的介入治疗得到了非常广泛的使用，各种设备的快速发展对造影剂的需求更高，从而推动了造影剂市场的发展，造影剂不断地更新换代。而在80年代初非离子型的造影剂刚进入到我国的时候，由于它拥有水溶性，不分解成离子,渗透压低、粘度低，低毒性等优点，使用后其显影的对比比较清晰，不良反应的发生率也比较低。所以,在城市中大型医院普遍应用替代了离子型的造影剂。在本次的研究中使用的造影剂为60%的硫酸钡混悬液和非离子型造影剂碘海醇，两者都可以用于口、咽和食管造影检查。在本次研究结果中显示出了，使用碘海醇作为造影剂进行吞咽造影检查和硫酸钡作为造影剂进行吞咽造影检查时的渗透和误吸的敏感性是一致的。综上所述，非离子型造影剂碘海醇对吞咽过程行动态摄影以指导吞咽障碍的康复治疗，可在吞咽功能障碍恢复中起着促进作用。而硫酸钡是一种高密度的造影剂，两者吞咽造影检查比较敏感，也能较好的反映出治疗效果。因此碘海醇和硫酸钡都可以作为吞咽造影剂进行吞咽造影检查。参考文献：[1]戴萌,张耀文,安德连,等.吞咽造影检查在脑卒中患者口服胶囊吞咽功能评估中的应用研究[J].中华物理医学与康复杂志,2019,41(9):647-650.DOI:10.3760/cma.j.issn.0254-1424.2019.09.002.[2]吴荷花,桂舜,邓淑珍,等.X线动态碘海醇吞咽造影对脑卒中患者吞咽障碍治疗的临床影响[J].当代医学,2017,23(13):37-39.DOI:10.3969/j.issn.1009-4393.2017.13.017.[3]窦祖林,兰月,万桂芳,等.视频吞咽造影检查中使用不同造影剂的对比研究[J].中华物理医学与康复杂志,2009,31(12):807-811.DOI:10.3760/cma.j.issn.0254-1424.2009.12.006.[4]陈冠容.碘造影剂(对比剂)的安全性问题[C].//中国药学会.全国医院药学(药学服务与实践)学术会议论文集.2009:1-8.[5]PelletierCA.(1997).Acomparisonofconsistencyandtasteoffivecommercialthickeners.Dysphagia,12(2),74-8.doi:10.1007/PL00009522[6]左敬国,郑磊,崔庆平.分别使用泛影葡胺溶液及硫酸钡混悬液造影剂对视频吞咽造影检查结果的影响[J].影像研究与医学应用,2020,4(5):92-93.[7]栾春娜,陈伟,孙洁,等.碘海醇在脑卒中后吞咽造影检查中渗透及误吸研究[J].齐齐哈尔医学院学报,2012,33(10):1302-1303.DOI:10.3969/j.issn.1002-1256.2012.10.020.[8]李冰洁,张通,李胜利,等.卒中患者渗透/误吸的影像学初步研究[J].中国卒中杂志,2007(3):201-204.[9]PerryL,LoveCP,Screeningfordysphagiaandaspirationinacutestroke:asystematicreview.[J].Dysphagia,2001,16:7-18.[10]SmithCH,LogemannJA,ColangeloLAetal.Incidenceandpatientcharacteristicsassociatedwithsilentaspirationintheacutecaresetting.[J].Dysphagia,1999,14:1-7.[11]栾春娜.碘海醇在脑卒中后吞咽障碍造影检查中临床应用研究[D].徐州医科大学;徐州医学院,2012.DOI:10.7666/d.Y2237678.[12]孙洁,陈伟,巩尊科.吞咽功能评定钡剂造影法肺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