医学肾病综合征诊疗案例课件

医学肾病综合征诊疗案例课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言作为肾内科工作了12年的护士，我始终记得带教老师说过：“肾病综合征不是一个病，而是一组症候群，但它背后藏着的，是患者全身代谢的‘地震’。”这句话在我接触的每一位患者身上都得到了印证。肾病综合征以大量蛋白尿（24小时尿蛋白＞3.5g）、低白蛋白血症（血浆白蛋白＜30g/L）、高度水肿和高脂血症为特征，好发于儿童和中老年人群，其中原发性肾病综合征占比超60%。记得去年春天，科室收了一位58岁的张阿姨，她因“双下肢水肿2周，加重伴胸闷1天”入院。当时她坐在轮椅上，眼睑肿得只剩一条缝，裤脚被撑得鼓鼓囊囊，用手一按小腿，凹陷半天都弹不起来。家属红着眼说：“她总说‘老了水肿正常’，谁知道越肿越厉害……”那一刻我意识到，肾病综合征的护理远不止“消水肿”这么简单——它需要我们从病理生理到心理支持，从急性症状控制到长期管理，做全链条的“守护者”。02病例介绍病例介绍张阿姨，58岁，退休教师，既往体健，无高血压、糖尿病史，否认药物过敏史。2周前无诱因出现双下肢凹陷性水肿，未重视；近1天水肿蔓延至眼睑、腹部，伴活动后胸闷、尿量减少（约400ml/日）。入院时查体：T36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP145/90mmHg；神清，精神弱，眼睑及颜面部水肿，双肺底可闻及细湿啰音，腹部膨隆（腹围92cm），移动性浊音阳性，双下肢重度水肿（胫前凹陷深度＞1cm，恢复时间＞30秒）。辅助检查：尿常规示蛋白（+++），红细胞2-3/HP；24小时尿蛋白定量5.8g；血浆白蛋白22g/L；总胆固醇7.9mmol/L，甘油三酯3.2mmol/L；肾功能：血肌酐89μmol/L（正常），尿素氮6.1mmol/L；凝血功能：D-二聚体0.8mg/L（正常＜0.55）；肾穿刺活检提示“微小病变型肾病”（病理类型与激素治疗反应密切相关）。病例介绍结合临床表现及检查，张阿姨被明确诊断为“原发性肾病综合征（微小病变型）”，治疗方案包括：醋酸泼尼松片1mg/kg/d（50mg/日）口服、低分子肝素抗凝、呋塞米+螺内酯利尿、阿托伐他汀调脂，同时补充白蛋白纠正低蛋白血症。03护理评估健康史评估通过与患者及家属沟通，张阿姨起病前2周曾有“感冒”史（流涕、咽痛3天，未用药自愈），这可能是微小病变型肾病的诱因（感染常诱发免疫紊乱）。既往无肾炎、肝炎等病史，家族中无肾病遗传倾向，近期未接触过肾毒性药物（如非甾体抗炎药），生活习惯规律（每日睡眠7小时，饮食偏咸，喜食腌菜）。身体状况评估01020304水肿程度：采用四度分级法，张阿姨眼睑、颜面部、腹部及双下肢均水肿，属Ⅲ度（全身明显水肿，伴体腔积液）；腹围92cm（入院前1周78cm），提示腹腔积液快速增加。营养状况：身高158cm，体重56kg（入院前1周52kg），体重指数（BMI）22.5（正常），但血浆白蛋白22g/L（重度营养不良），提示“隐性营养不良”（水肿掩盖了体重下降）。循环系统：BP145/90mmHg（基础血压120/70mmHg），考虑与水钠潴留及肾素-血管紧张素系统激活有关；心率偏快（92次/分），活动后胸闷（NYHA心功能Ⅱ级），可能因胸腔积液或心脏前负荷增加导致。排泄情况：尿量400ml/日（正常1000-2000ml），尿色深黄，尿中泡沫增多（大量蛋白尿表现）；大便1次/日，质软，无黑便（排除消化道出血）。心理社会评估张阿姨是家中“主心骨”，平时照顾孙子、操持家务，突然生病让她非常焦虑：“我这水肿能消吗？激素会不会让人变胖？以后还能抱孙子吗？”老伴文化程度不高，对疾病认知仅停留在“肾不好”，女儿在外地工作，只能电话关心。访谈中，张阿姨多次抹泪：“别告诉孩子，她工作忙……”可见其存在明显的心理压力，且社会支持系统较薄弱。04护理诊断护理诊断01020304基于NANDA护理诊断标准，结合张阿姨的评估结果，我们梳理出以下核心问题：营养失调：低于机体需要量与大量蛋白尿导致蛋白质丢失、食欲下降有关（依据：血浆白蛋白22g/L、体重1周内增加4kg但为水肿所致）。05焦虑与疾病反复、担心预后及家庭负担有关（依据：患者自述“睡不好、吃不下”，反复询问“能不能治好”）。体液过多与低白蛋白血症致血浆胶体渗透压下降、水钠潴留有关（依据：全身水肿、腹围增加、尿量减少）。有感染的危险与大量蛋白尿致免疫球蛋白丢失、激素抑制免疫有关（依据：血浆IgG3.2g/L＜正常下限6.94g/L，长期使用激素）。潜在并发症：血栓/栓塞、急性肾损伤、电解质紊乱与血液高凝状态、有效循环血容量不足、利尿剂使用有关（依据：D-二聚体升高、尿量减少、使用呋塞米）。0605护理目标与措施体液过多目标：1周内水肿减轻（腹围≤85cm，双下肢凹陷恢复时间＜15秒），尿量维持在1500-2000ml/日。措施：精准记录出入量：使用量杯测量尿量（包括尿垫、纸尿裤吸收量），同时记录输液量、饮水量（用带刻度的杯子，告知患者1杯水≈200ml）、食物含水量（如粥1碗≈200ml）；每日晨起空腹、排尿后测体重（穿相同衣物），腹围固定在脐水平测量。体位与皮肤护理：取半卧位（抬高床头30）减轻胸腔积液引起的胸闷；双下肢抬高20-30，促进静脉回流；使用气垫床预防压疮，水肿部位避免按摩（防止皮肤破损），用温水清洁后拍干，勿用力擦拭。体液过多利尿治疗护理：遵医嘱予呋塞米20mgbid+螺内酯20mgbid口服，观察用药后30分钟-1小时是否排尿（呋塞米起效时间），监测血电解质（尤其是血钾，螺内酯保钾，呋塞米排钾，需警惕高钾或低钾）。营养失调目标：2周内血浆白蛋白升至28g/L以上，患者掌握优质蛋白饮食方法。措施：饮食指导：采用“优质低蛋白+足够热量”原则，蛋白质0.8-1g/kg/d（张阿姨58kg，约50g/日），其中60%为优质蛋白（鸡蛋、牛奶、瘦肉），避免豆类等植物蛋白（含非必需氨基酸多，增加肾脏负担）；热量30-35kcal/kg/d（约1740-2030kcal/日），以碳水化合物为主（如米饭、面条），可加用麦淀粉（低蛋白主食）；限盐3g/日（相当于1牙膏盖），避免腌菜、酱油，用葱、姜、柠檬调味；水肿严重时限水（前1日尿量+500ml）。静脉补充支持：当血浆白蛋白＜20g/L时，遵医嘱输注人血白蛋白（10gqod），输注后30分钟予呋塞米20mg静推（促进白蛋白从尿中排出，避免加重水肿），输注过程中监测心率、血压（警惕过敏反应）。有感染的危险目标：住院期间无感染发生（体温≤37.3℃，白细胞计数正常）。措施：环境管理：安置单人病房，每日紫外线消毒2次（30分钟/次），限制探视（家属需戴口罩）；保持室温22-24℃，湿度50-60%（减少呼吸道黏膜干燥）。基础护理：口腔护理bid（生理盐水+碳酸氢钠交替漱口，预防真菌感染）；会阴部清洁bid（尤其女性患者，避免尿路感染）；指导患者勿用手抓皮肤（水肿皮肤菲薄易破），修剪指甲；监测体温q4h，若＞37.5℃立即报告医生（激素掩盖感染症状，早期发热可能是唯一线索）。焦虑目标：3日内患者焦虑评分（SAS）从65分（重度焦虑）降至50分以下，能配合治疗。措施：认知干预：用“图示法”解释水肿原因（画出血浆白蛋白低→水分漏到组织间隙的过程），用张阿姨能理解的语言说：“您的‘蛋白漏了’，就像杯子没盖严，水（水分）就流到身体里肿起来，激素是帮您‘修杯子’的。”情感支持：每天晨晚间护理时留10分钟“聊天时间”，听她讲孙子的趣事，适时说：“等您好了，还能给孙子包他爱吃的饺子呢。”；联系女儿视频通话，让家属表达支持：“妈，您安心治病，家里有我。”放松训练：教她深呼吸法（用鼻深吸4秒，屏息2秒，用口慢呼6秒，重复5次），睡前播放轻音乐助眠。06并发症的观察及护理血栓/栓塞（最常见并发症，发生率10-50%）张阿姨D-二聚体升高（0.8mg/L）、血浆白蛋白低（22g/L）、长期卧床，是高凝状态的“三重危险因素”。观察要点：每日检查双下肢皮肤温度、颜色（皮温低、苍白提示动脉血栓）；触摸足背动脉搏动（减弱或消失需警惕）。观察有无胸痛、咳嗽、咯血（肺栓塞）；头痛、肢体活动障碍（脑栓塞）；腹痛、血便（肠系膜血栓）。护理措施：早期活动：无禁忌时，协助床上翻身q2h，做踝泵运动（勾脚-伸脚，每侧10次/小时）；水肿减轻后，鼓励床边坐立→扶走→室内行走（循序渐进）。血栓/栓塞（最常见并发症，发生率10-50%）抗凝护理：低分子肝素0.4mlihqd，注射部位选择腹部（脐周5cm外），左右交替，注射后按压5分钟（避免皮下出血）；监测凝血功能（APTT维持在正常1.5-2倍）。急性肾损伤（约30%患者发生）张阿姨尿量少（400ml/日）、有效循环血容量不足（水肿但血管内“缺水”），需警惕肾前性损伤。观察要点：尿量＜400ml/日或突然减少（提示肾灌注不足）；血肌酐较基础值升高≥26.5μmol/L（诊断急性肾损伤的关键指标）。护理措施：避免肾毒性因素：禁用氨基糖苷类抗生素、非甾体抗炎药；输液速度不宜过快（20-30滴/分），防止急性左心衰。监测肾功能：每日复查血肌酐、尿素氮，记录尿量时注意尿色（深茶色提示血红蛋白尿，可能合并肾损伤）。电解质紊乱（尤其是低钾、低钠）呋塞米排钾、限盐饮食可能导致低钾（乏力、腹胀、心律失常）、低钠（恶心、头痛、意识淡漠）。观察要点：每日询问患者有无“手脚没力气”“肚子胀”；听诊肠鸣音（减弱提示低钾）；心电监护观察T波是否低平（低钾典型表现）。护理措施：补钾指导：尿量＞400ml/日时可补钾，鼓励吃香蕉、橙子（1根香蕉≈400mg钾）；口服氯化钾缓释片时用温水送服（避免刺激胃黏膜）。限盐但不忌盐：低钠血症时，可适当增加盐摄入（2-3g/日），避免长期无盐饮食。07健康教育健康教育出院前3天，我们为张阿姨制定了“个性化健康手册”，重点强调以下内容：疾病知识“您的病是‘微小病变’，对激素敏感，但容易复发，关键是要‘听医生的话’——不能自己减药、停药！”用通俗的话解释激素疗程（初始8-12周足量，之后每2周减5mg，至20mg/日时放慢减药速度，总疗程约6-12个月）。饮食管理发一张“食物交换份表”，标注“优质蛋白”（鸡蛋1个≈5g，牛奶200ml≈6g）、“低钾食物”（苹果、梨）、“限盐技巧”（用限盐勺，外出就餐选清蒸菜）。特别提醒：“水肿消了也不能猛吃咸的，每天盐不超过3克，就像撒调料一样少。”用药指导制作“服药提醒卡”，标注激素（晨起顿服，减少对下丘脑-垂体-肾上腺轴的抑制）、抗凝药（固定时间注射）、调脂药（晚上服用，因胆固醇合成夜间活跃）的用法；强调激素副作用（满月脸、痤疮）是暂时的，“就像冬天穿棉袄，暖和了就脱，别因为脸胖就停药”。自我监测教会张阿姨和老伴测体重（晨起、空腹、排尿后）、量腹围（固定位置），记录“尿量本”（用手机拍照上传给主管医生）；告知“体重1天增加＞1kg、尿量＜1000ml/日、下肢又肿了”要立即就诊。预防感染“少去人多的地方，戴口罩，勤洗手——比吃补药管用！”提醒她避免接触感冒患者，季节交替时及时添衣；激素减量期（尤其是＜20mg/日时）免疫力最低，更要注意防护。08总结总结回顾张阿姨的护理过程，从入院时的“全身肿胀、焦虑不安”到出院时“腹围82cm、尿量1800ml/日、白蛋白28g/L”，我深刻体会到：肾病综合征的护理是“精准评估+个性化干预+全程教育”的有机整体。作为临床护士，我们不仅要掌握“24小时尿蛋白定量”“血浆胶体渗透压”