创伤性气胸闭式引流的护理个案

创伤性气胸闭式引流的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，45岁，建筑工人，因“高处坠落致胸痛、呼吸困难2小时”于2025年6月15日14:30急诊入院。患者入院时意识清楚，急性病容，表情痛苦，被迫采取左侧卧位。入院主诉：左侧胸部持续性刺痛，深呼吸及咳嗽时疼痛加剧，伴胸闷、气促，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无咯血。（二）现病史患者2小时前在建筑工地作业时，从5米高处坠落，左侧胸部撞击到钢管，当即出现左侧胸痛，呈持续性刺痛，深呼吸及咳嗽时疼痛明显加重，伴胸闷、气促，休息后症状无缓解，遂由工友紧急送至我院急诊。急诊行胸片检查提示“左侧创伤性气胸，肺组织压缩约60%”，急诊予吸氧、心电监护、建立静脉通路后，以“创伤性气胸”收入胸外科病房。患者自发病以来，精神状态差，未进食，未解大小便，体重无明显变化。（三）既往史既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、输血史，否认药物及食物过敏史，预防接种史随当地。（四）体格检查T36.8℃，P102次/分，R26次/分，BP125/80mmHg，SpO₂90%（鼻导管吸氧3L/min）。神志清楚，精神萎靡，急性病容，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中。胸廓对称，左侧胸部压痛明显，可触及骨擦感，左侧呼吸动度减弱，叩诊呈鼓音，听诊左侧呼吸音消失，右侧呼吸音清晰。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率102次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.胸片（2025年6月15日急诊）：左侧胸廓饱满，肺纹理消失，肺组织压缩约60%，纵隔无明显移位，右侧肺野清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。提示左侧创伤性气胸。2.血常规（2025年6月15日急诊）：白细胞计数11.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比78.2%，淋巴细胞百分比18.5%，红细胞计数4.8×10¹²/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10⁹/L。3.凝血功能（2025年6月15日急诊）：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.02，活化部分凝血活酶时间35.2秒，凝血酶时间16.8秒，纤维蛋白原3.2g/L。4.血气分析（2025年6月15日急诊，鼻导管吸氧3L/min）：pH7.38，PaO₂65mmHg，PaCO₂38mmHg，HCO₃⁻23mmol/L，BE-1.2mmol/L。5.心电图（2025年6月15日急诊）：窦性心动过速，心率105次/分，各导联ST-T段无明显异常。（六）入院诊断1.左侧创伤性气胸2.左侧肋骨骨折（考虑3-5肋）二、护理计划与目标（一）护理诊断1.气体交换受损与肺组织压缩、通气功能障碍有关2.急性疼痛与胸部外伤、肋骨骨折、引流管刺激有关3.有感染的风险与创伤、侵入性操作（闭式引流管）有关4.焦虑与对疾病认知不足、担心治疗效果及预后有关5.知识缺乏与缺乏创伤性气胸及闭式引流护理相关知识有关6.有皮肤完整性受损的风险与长期卧床、*局部受压有关（二）护理目标1.患者气体交换功能改善，SpO₂维持在95%以上，呼吸困难症状缓解，血气分析结果恢复正常。2.患者疼痛程度减轻，视觉模拟评分（VAS）≤3分，能配合深呼吸、咳嗽排痰。3.患者住院期间无感染发生，体温正常，血常规白细胞及中性粒细胞百分比在正常范围，引流口无红肿、渗液。4.患者焦虑情绪缓解，能主动与医护人员沟通，积极配合治疗护理。5.患者及家属掌握创伤性气胸及闭式引流相关护理知识，能正确进行自我护理。6.患者住院期间皮肤完整，无压疮发生。（三）护理措施计划1.气体交换受损护理：予半坐卧位，持续低流量吸氧（2-4L/min），密切监测生命体征及SpO₂变化，观察患者呼吸困难症状改善情况；协助患者有效咳嗽排痰，促进肺复张；保持闭式引流管通畅，观察引流情况。2.疼痛护理：评估患者疼痛程度，遵医嘱使用镇痛药物，观察药物疗效及不良反应；采取非药物镇痛措施，如舒适体位、深呼吸放松训练、分散注意力等；避免引流管牵拉、受压引起疼痛。3.感染预防护理：严格执行无菌操作，定期更换引流装置及敷料；观察引流口有无红肿、渗液、发热等感染征象；保持引流口周围皮肤清洁干燥；遵医嘱合理使用抗生素；鼓励患者多饮水，加强营养支持，增强机体抵抗力。4.焦虑护理：主动与患者沟通，耐心倾听其主诉，向患者及家属讲解疾病的病因、治疗方案及预后，缓解其顾虑；创造安静舒适的住院环境，减少不良刺激；鼓励家属给予情感支持。5.知识宣教：向患者及家属讲解创伤性气胸的相关知识、闭式引流管的护理要点（如保持通畅、避免脱落、观察引流液等）、活动注意事项、饮食及休息指导等；通过口头讲解、示范、发放宣传资料等方式进行宣教。6.皮肤护理：定时协助患者翻身，每2小时一次，按摩受压部位皮肤；保持床单位清洁、干燥、平整；指导患者进行适当的床上活动，促进血液循环。三、护理过程与干预措施（一）入院初期护理（入院后0-24小时）患者于14:30入院后，立即安置于抢救室，予半坐卧位，持续鼻导管吸氧3L/min，连接心电监护仪监测生命体征：T36.8℃，P102次/分，R26次/分，BP125/80mmHg，SpO₂90%。立即通知医生，遵医嘱完善术前相关检查，如血常规、凝血功能、心电图等。同时准备闭式引流术用物，协助医生于15:00在床旁行左侧胸腔闭式引流术。术前行*局部皮肤消毒，铺无菌洞巾，2%利多ka因*局部浸润麻醉后，选择左侧锁骨中线第2肋间为穿刺点，置入12F胸腔引流管，见大量气体溢出，连接水封瓶，固定引流管，引流口覆盖无菌纱布。术后密切观察患者生命体征变化，15:30时患者P95次/分，R22次/分，BP120/78mmHg，SpO₂93%。观察引流情况：水封瓶内水柱波动明显，约4-6-，有大量气泡逸出。告知患者及家属引流管的重要性，切勿自行拔除或扭曲受压。患者主诉左侧胸部疼痛，VAS评分6分，遵医嘱予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，30分钟后复查VAS评分降至4分。协助患者床上翻身，取舒适体位，避免压迫引流管。指导患者进行腹式呼吸，减轻呼吸费力感。17:00患者生命体征：T36.9℃，P90次/分，R20次/分，BP118/75mmHg，SpO₂95%。患者呼吸困难症状较前缓解，主诉疼痛有所减轻。遵医嘱予头孢曲松钠2.0g加入0.9%氯化钠注射液100ml静脉滴注，预防感染。晚餐予流质饮食，指导患者少量多餐，进食清淡易消化食物。20:00巡视患者，生命体征平稳，引流管通畅，水封瓶内仍有气泡逸出，水柱波动正常。患者已排尿，尿量约300ml。协助患者进行背部按摩，促进血液循环，预防压疮。患者情绪较入院时平稳，能简单与护士沟通。次日02:00监测生命体征：T36.7℃，P88次/分，R19次/分，BP115/72mmHg，SpO₂96%。患者睡眠尚可，无特殊不适主诉。引流情况良好，无异常。（二）住院期间护理（入院后2-7天）1.病情观察：每日定时监测生命体征，密切观察患者意识、面色、呼吸困难情况。入院后第2天，患者T36.8℃，P85次/分，R18次/分，BP120/75mmHg，SpO₂97%（鼻导管吸氧2L/min）。复查胸片提示左侧肺组织压缩约20%，较入院时明显改善。血气分析：pH7.40，PaO₂85mmHg，PaCO₂37mmHg，HCO₃⁻24mmol/L，BE0.5mmol/L，结果正常。入院后第4天，复查胸片提示左侧肺组织基本复张，压缩约5%。生命体征稳定，SpO₂维持在96%-98%，予停用鼻导管吸氧。2.闭式引流管护理：每日观察引流管是否通畅，有无扭曲、受压、脱落，水封瓶内水柱波动情况及引流液的颜色、性质、量。入院后第1天引流液为少量淡红色血性液体，约10ml；第2天引流液逐渐减少，为5ml；第3天无明显引流液引出。每日更换引流装置及引流口敷料，严格执行无菌操作，更换时先夹闭引流管，防止空气进入胸腔。引流口皮肤无红肿、渗液，保持清洁干燥。入院后第5天，医生检查后决定拔除引流管，拔除前先夹闭引流管24小时，观察患者无呼吸困难、胸痛等不适，于当日10:00在床旁拔除引流管，拔除后用无菌纱布覆盖伤口，按压5-10分钟，指导患者避免剧烈咳嗽。3.疼痛护理：持续评估患者疼痛情况，入院后第2天患者VAS评分3分，遵医嘱停用镇痛药物，采用非药物镇痛措施。指导患者取舒适体位，避免压迫受伤部位；进行深呼吸放松训练，每次10-15分钟，每日3次；播放患者喜欢的音乐，分散注意力。患者能主动配合深呼吸、咳嗽排痰，未诉明显疼痛。4.感染预防护理：严格执行无菌操作，每日监测体温4次，患者体温均在36.5℃-37.0℃之间。入院后第3天复查血常规：白细胞计数8.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比65.3%，恢复正常。遵医嘱于入院后第5天停用抗生素。鼓励患者多饮水，每日饮水量约1500-2000ml，进食高蛋白、高维生素食物，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、新鲜蔬菜水果等，增强机体抵抗力。引流口愈合良好，无感染征象。5.焦虑护理：每日与患者沟通，了解其心理状态。患者担心疾病恢复后影响工作，护士向其讲解肋骨骨折及气胸的恢复过程，告知一般预后良好，不会留下明显后遗症，鼓励其保持积极乐观的心态。家属能经常陪伴患者，给予情感支持，患者焦虑情绪逐渐缓解，能积极配合治疗护理。6.知识宣教：根据患者病情恢复情况，分阶段进行知识宣教。入院初期重点讲解闭式引流管的护理要点，如保持通畅、避免脱落、观察引流液等；病情稳定后讲解活动注意事项，如避免剧烈运动、提重物，逐渐增加活动量；出院前讲解康复锻炼方法及复查时间。通过口头讲解、示范等方式，患者及家属能掌握相关知识，如正确进行腹式呼吸、有效咳嗽排痰的方法。7.皮肤护理：定时协助患者翻身，每2小时一次，翻身时动作轻柔，避免牵拉引流管。保持床单位清洁、干燥、平整，及时更换污染的床单被套。指导患者进行床上肢体活动，如屈伸四肢，促进血液循环。患者住院期间皮肤完整，无压疮发生。（三）出院前护理（入院后第8天）患者生命体征稳定，无胸痛、呼吸困难等不适症状。复查胸片提示左侧肺组织完全复张，肋骨骨折对位良好，无明显移位。引流口伤口愈合良好，已拆线。指导患者出院后注意休息，避免劳累，避免剧烈运动及重体力劳动，3个月内避免胸部受压。饮食宜清淡易消化，加强营养，多进食富含钙质及蛋白质的食物，促进骨折愈合。保持心情舒畅，避免情绪激动。指导患者进行康复锻炼，如深呼吸、有效咳嗽、缓慢散步等，逐渐增加活动量。告知患者出院后1个月、3个月复查胸片，如有胸痛、呼吸困难等不适，及时就诊。患者及家属表示理解并掌握出院后注意事项，对护理工作表示满意。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情观察及时准确：入院后密切监测患者生命体征及SpO₂变化，及时发现患者呼吸困难症状，协助医生及时行胸腔闭式引流术，为患者的治疗争取了时间。术后持续观察引流情况及病情变化，根据患者病情调整吸氧浓度，促进了患者肺功能的恢复。2.疼痛管理有效：采用药物镇痛与非药物镇痛相结合的方法，及时评估患者疼痛程度，遵医嘱使用镇痛药物，并指导患者进行深呼吸放松训练、分散注意力等非药物措施，有效减轻了患者的疼痛，提高了患者的舒适度，促进了患者的咳嗽排痰及肺复张。3.感染预防到位：严格执行无菌操作，每日更换引流装置及敷料，密切观察引流口有无感染征象，遵医嘱合理使用抗生素，加强营养支持，患者住院期间无感染发生，引流口愈合良好。（二）护理不足1.健康宣教的深度和广度有待加强：虽然对患者及家属进行了知识宣教，但在宣教过程中，对肋骨骨折康复锻炼的具体方法及注意事项讲解不够详细，患者及家属对部分内容理解不够透彻，在出院前的提问中，对康复锻炼的时间安排及强度掌握不够准确。2.心理护理的个性化不足：在患者焦虑护理过程中，主要采用常规的沟通交流方式，未能根据患者的具体心理特点制定个性化的心理护理方案，对患者担心工作的具体顾虑未能进行更深入的了解和疏导。3.对患者活动的指导不够细化：在患者病情稳定后，对患者活动的指导较为笼统，如“逐渐增加活动量”，但未明确具体的活动项目、活动时间及活动强度，患者在活动时可能存在盲目性。（三）改进措施1.优化健康宣教内容和方式：制定详细的健康宣教计划，分阶段、分主题进行宣教，对肋骨骨折康复锻炼的具体方法（如腹式呼吸、有效咳嗽、扩胸运动等）进行详细讲解和示范，并制作图文并茂的宣传资料发放给患者及家属。采用提问反馈的方式，了解患者及家属对宣教内容的掌握情况，对理解不透彻的内容进行反复讲解，确保患者及家属能准确掌握相关知识。2.加强个性化心理护理：在患者入院后，通过问卷、沟通等方式评估患者的心理状态，了解患者的具体心理顾虑，如担心工作、家庭等，根据患者的心理特点制定个性化的心理护理方案。邀请康复良