胆囊癌胆道支架植入的护理个案

胆囊癌胆道支架植入的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者女性，62岁，因“皮肤、巩膜黄染伴尿色加深1月余，加重3天”于2025年3月10日入院。患者既往有“胆囊结石”病史8年，未规律治疗；高血压病史5年，最高血压160/95mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgqd”，血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、输血史，否认药物过敏史。（二）主诉与现病史患者1月前无明显诱因出现皮肤、巩膜黄染，伴尿色加深，呈浓茶色，无腹痛、腹胀、恶心、呕吐，无发热、乏力、食欲减退等不适，未予重视。3天前上述症状加重，皮肤黄染蔓延至全身，伴瘙痒明显，夜间难以入睡，食欲较前下降约1/3，遂至我院就诊。门诊查肝功能：总胆红素289.3μmol/L，直接胆红素203.5μmol/L，间接胆红素85.8μmol/L，谷丙转氨酶186U/L，谷草转氨酶152U/L，碱性磷酸酶458U/L，γ-谷氨酰转肽酶623U/L；肿瘤标志物：CA19-91287U/ml，CEA15.6ng/ml；腹部彩超提示：胆囊壁增厚，腔内可见多个强回声光团，最大直径约1.2-，后方伴声影；肝内、外胆管明显扩张，胆总管上段直径约2.3-，下段显示不清，考虑胆道梗阻。门诊以“胆道梗阻原因待查：胆囊癌可能”收入我科。（三）既往史与个人史既往史：高血压病史5年，血压控制稳定；胆囊结石病史8年，偶有右上腹隐痛，未规律随访。个人史：无吸烟、饮酒史，无职业暴露史，否认疫区旅居史。婚育史：已婚，育有1子，配偶及子女均体健。家族史：无恶性肿瘤家族史。（四）身体评估入院时体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压145/85mmHg，身高158-，体重52kg，BMI20.8kg/m²。神志清楚，精神欠佳，全身皮肤、巩膜重度黄染，未见肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，右上腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张，Murphy征阴性，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞6.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比62.3%，红细胞3.8×10¹²/L，血红蛋白115g/L，血小板210×10⁹/L。凝血功能：PT13.2s，APTT35.6s，TT16.8s，FIB2.8g/L。肝功能：总胆红素289.3μmol/L，直接胆红素203.5μmol/L，间接胆红素85.8μmol/L，谷丙转氨酶186U/L，谷草转氨酶152U/L，碱性磷酸酶458U/L，γ-谷氨酰转肽酶623U/L，白蛋白32.5g/L，球蛋白28.3g/L。肾功能：血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，尿酸320μmol/L。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠135mmol/L，血氯98mmol/L，血钙2.2mmol/L。肿瘤标志物：CA19-91287U/ml，CEA15.6ng/ml，AFP3.2ng/ml。2.影像学检查：腹部增强CT：胆囊壁不规则增厚，最大厚度约1.5-，增强扫描动脉期明显强化，门脉期及延迟期强化减退，胆囊腔内可见结石影；肝内、外胆管显著扩张，胆总管上段直径约2.4-，下段见一软组织密度肿块，大小约2.5-×2.0-，增强扫描动脉期轻度强化，门脉期及延迟期强化程度增加，考虑胆囊癌侵犯胆总管下段伴胆道梗阻；肝脏未见明显转移灶，胰腺、脾脏未见异常，腹腔及腹膜后未见肿大淋巴结。MRCP：肝内胆管及肝外胆管上段明显扩张，胆总管下段呈截断状，截断处可见软组织信号影，考虑胆道恶性梗阻。3.其他检查：心电图：窦性心律，大致正常心电图。胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。（六）心理社会评估患者文化程度为小学，对疾病认知不足，入院后因皮肤黄染、瘙痒明显及担心病情预后，出现焦虑情绪，夜间睡眠质量差，常独自哭泣。家属对患者病情较为关心，但同样对疾病x及治疗方案存在担忧，希望得到详细的病情解释及专业的护理指导。家庭经济状况一般，能承担基本医疗费用，但对后续治疗费用存在顾虑。（七）护理诊断1.体液不足的风险：与皮肤瘙痒搔抓导致皮肤破损渗液、食欲下降摄入减少有关。2.营养失调：低于机体需要量与胆道梗阻致胆汁排泄障碍、消化吸收不良、食欲下降有关。3.皮肤完整性受损的风险：与胆汁淤积引起皮肤瘙痒、患者搔抓有关。4.焦虑：与疾病认知不足、担心病情预后及治疗效果有关。5.知识缺乏：与对胆囊癌疾病知识、胆道支架植入术的治疗过程及术后护理要点不了解有关。6.潜在并发症：胆道感染、支架堵塞、出血、穿孔等。二、护理计划与目标（一）护理目标1.患者住院期间体液平衡得以维持，无脱水征象，尿量正常（每日1500-2000ml），皮肤弹性良好。2.患者营养状况得到改善，体重稳定或略有增加，白蛋白水平逐渐恢复正常，食欲较前改善。3.患者皮肤瘙痒症状减轻或消失，皮肤保持完整，无破损、感染。4.患者焦虑情绪得到缓解，能主动与医护人员沟通，睡眠质量改善。5.患者及家属掌握胆囊癌及胆道支架植入术的相关知识，能配合术后护理及康复。6.患者术后无严重并发症发生，或并发症得到及时发现与处理。（二）护理措施计划1.体液平衡维持：密切监测生命体征、尿量、皮肤弹性及精神状态；记录24小时出入量；根据医嘱合理安排补液，纠正水、电解质紊乱；鼓励患者少量多次饮水，每日饮水量约1500ml（无特殊禁忌情况下）。2.营养支持护理：评估患者营养状况，根据医嘱给予肠内营养制剂或静脉营养支持；指导患者进食低脂、高蛋白、高维生素、易消化的食物，如瘦肉粥、鸡蛋羹、新鲜蔬菜水果等；少量多餐，避免油腻、辛辣刺激性食物；监测体重、白蛋白、血红蛋白等营养指标变化。3.皮肤护理：保持皮肤清洁干燥，每日用温水擦浴，避免使用刺激性肥皂或沐浴露；指导患者穿着宽松、柔软的棉质衣物，避免搔抓皮肤，必要时给予戴手套；遵医嘱给予止痒药物，如炉甘石洗剂外用、氯雷他定口服等；观察皮肤状况，及时发现皮肤破损或感染迹象。4.心理护理：主动与患者及家属沟通，耐心倾听其诉求，给予心理支持；向患者及家属详细解释疾病的发生发展、治疗方案及预后，减轻其认知负担；鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予情感支持；必要时请心理医生会诊，给予专业的心理干预。5.健康教育：向患者及家属讲解胆囊癌的病因、临床表现、治疗方法等疾病知识；介绍胆道支架植入术的目的、手术过程、术前术后注意事项；指导患者术后正确饮食、活动及用药；告知患者术后复查的时间及项目。6.并发症预防与护理：术前做好充分准备，如完善相关检查、肠道准备、皮肤准备等；术后密切监测生命体征、腹痛、发热、黄疸变化及引流情况；遵医嘱给予抗感染、止血、抑酸等药物治疗；观察有无胆道感染（发热、腹痛、黄疸加重）、支架堵塞（黄疸复发、胆红素升高）、出血（呕血、黑便、便血）、穿孔（剧烈腹痛、腹膜刺激征）等并发症迹象，一旦发现及时报告医生处理。三、护理过程与干预措施（一）术前护理1.病情观察与评估：入院后每日监测患者体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，每4小时一次；观察皮肤、巩膜黄染程度及瘙痒情况，记录瘙痒发作频率及持续时间；监测尿量、尿色变化，每日记录24小时出入量；复查肝功能、电解质等指标，评估胆道梗阻程度及病情变化。3月11日复查肝功能：总胆红素302.1μmol/L，直接胆红素215.3μmol/L，较入院时略有升高，考虑胆道梗阻未缓解，及时报告医生调整治疗方案。2.营养支持：患者入院时白蛋白32.5g/L，食欲下降，给予静脉输注白蛋白10gqd，同时给予复方氨基酸、脂肪乳等静脉营养支持。指导患者进食低脂流质饮食，如米汤、稀藕粉等，少量多次，每日5-6餐。3月12日患者食欲略有改善，可进食少量低脂半流质饮食，如小米粥。3.皮肤护理：患者皮肤瘙痒明显，夜间难以入睡，遵医嘱给予炉甘石洗剂外用，每日4次；口服氯雷他定10mgqn。每日用温水为患者擦浴2次，更换宽松棉质衣物，修剪指甲，避免搔抓。3月13日患者诉瘙痒症状略有减轻，夜间可入睡4-5小时。4.心理护理：患者因担心病情预后，焦虑情绪明显，责任护士每日与患者沟通交流不少于30分钟，向其讲解胆道支架植入术的必要性及安全性，介绍成功案例，增强其治疗信心。同时与家属沟通，鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持。3月14日患者焦虑情绪有所缓解，能主动询问手术相关事宜。5.术前准备：完善术前相关检查，如血常规、凝血功能、心电图、胸部X线片等；术前一日给予肠道准备，口服聚乙二醇电解质散清洁肠道；术前禁食12小时，禁饮4小时；术区皮肤准备，备皮范围为上至乳头连线，下至耻骨联合，两侧至腋中线；术前30分钟遵医嘱给予肌注苯巴比妥钠0.1g、阿托品0.5mg。（二）术中配合患者于3月15日在数字减影血管造影（DSA）室行胆道支架植入术。术中护理配合如下：1.患者入室后，协助患者取平卧位，建立静脉通路，连接心电监护仪，监测心率、血压、血氧饱和度等生命体征。2.协助医生进行*局部消毒、铺巾，准备好手术所需器械、支架、导丝、导管等物品。3.术中密切观察患者生命体征变化，患者术中血压维持在130-145/75-85mmHg，心率75-85次/分，血氧饱和度98%-99%。4.医生行胆道造影后，明确梗阻部位及程度，选择合适规格的胆道支架（直径8mm，长度6-）。协助医生将支架通过导丝、导管送至梗阻部位，成功释放支架。术中患者无明显不适，未出现出血、穿孔等并发症。5.手术结束后，协助医生拔出导管，*局部压迫止血15分钟，用无菌纱布覆盖伤口，护送患者返回病房。（三）术后护理1.生命体征监测：术后返回病房，给予患者去枕平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。连接心电监护仪，每30分钟监测心率、血压、呼吸、血氧饱和度一次，平稳后改为每2小时一次，24小时后改为每4小时一次。术后24小时内患者生命体征平稳，体温36.5-37.2℃，脉搏70-80次/分，呼吸18-20次/分，血压125-140/70-80mmHg。2.伤口护理：观察手术穿刺部位（右侧gu动脉）有无出血、渗血、肿胀，保持伤口敷料清洁干燥。术后6小时内嘱患者右下肢制动，避免弯曲，协助患者进行床上翻身时，注意保护穿刺部位。术后24小时拆除伤口敷料，观察穿刺部位愈合良好，无出血、渗血及肿胀。3.症状观察与护理：（1）黄疸观察：术后每日观察患者皮肤、巩膜黄染程度变化，复查肝功能。3月16日（术后第1天）复查肝功能：总胆红素215.6μmol/L，直接胆红素142.3μmol/L，较术前明显下降；3月18日（术后第3天）总胆红素128.4μmol/L，直接胆红素85.2μmol/L；3月22日（术后第7天）总胆红素65.3μmol/L，直接胆红素42.1μmol/L，皮肤、巩膜黄染明显减轻。（2）腹痛观察：术后患者诉右上腹轻微胀痛，给予半卧位，分散注意力后症状缓解。告知患者术后轻微腹痛为支架扩张所致，属正常现象，如腹痛加重或出现剧烈腹痛，及时报告医生。术后3天患者腹痛症状消失。（3）发热观察：术后第1天患者体温37.8℃，考虑为术后吸收热，给予物理降温（温水擦浴），鼓励患者多饮水。术后第2天体温恢复至36.8℃，未再出现发热。4.饮食护理：术后6小时患者无恶心、呕吐等不适，给予少量温流质饮食，如米汤；术后第1天过渡至低脂半流质饮食，如小米粥、鸡蛋羹；术后第3天可进食低脂软食，如软面条、鱼肉泥等。指导患者少量多餐，避免油腻、辛辣、生冷食物，戒烟戒酒。术后1周患者食欲明显改善，每日进食5-6餐，每餐食量约200-300g。5.活动指导：术后6小时协助患者进行床上翻身、踝泵运动；术后第1天可在床上坐起，逐渐床边站立；术后第2天可在病房内缓慢行走，每次10-15分钟，每日2-3次；术后第3天逐渐增加活动量，每次行走20-30分钟，每日3-4次。指导患者活动时避免剧烈运动，防止支架移位。6.用药护理：遵医嘱给予头孢哌酮舒巴坦钠2.0givgttq12h抗感染治疗，术后使用3天；给予奥美拉唑40mgivqd抑酸治疗；给予还原型谷胱甘肽1.2givgttqd保肝治疗。指导患者正确用药，观察药物不良反应，患者用药期间未出现皮疹、腹泻等不良反应。7.并发症观察与处理：术后密切观察有无胆道感染、支架堵塞、出血、穿孔等并发症。术后第4天患者诉右上腹不适，伴有恶心，无呕吐，体温37.5℃，复查血常规：白细胞7.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比65.2%；肝功能：总胆红素110.3μmol/L，直接胆红素78.5μmol/L。考虑可能为胆道轻微炎症，遵医嘱给予加强抗感染治疗，增加补液量，密切观察病情变化。术后第5天患者症状缓解，体温恢复正常。（四）出院指导患者于3月25日（术后第10天）病情稳定，皮肤、巩膜黄染基本消退，食欲良好，体重较入院时增加1kg，复查肝功能：总胆红素58.2μmol/L，直接胆红素35.1μmol/L，白蛋白35.8g/L，准予出院。出院时给予以下指导：1.饮食指导：继续进食低脂、高蛋白、高维生素、易消化的食物，如瘦肉、鱼类、豆制品、新鲜蔬菜水果等；避免进食油腻、辛辣、刺激性食物，如肥肉、油炸食品、辣椒等；少量多餐，规律进食，避免暴饮暴食。2.活动指导：适当进行户外活动，如散步、太极拳等，避免剧烈运动及重体力劳动；逐渐增加活动量，以不感到疲劳为宜。3.用药指导：遵医嘱继续口服保肝药物（水飞蓟宾胶囊2片tid），为期1个月；如有皮肤瘙痒，可继续外用炉甘石洗剂；避免自行服用肝损伤药物。4.病情观察：注意观察皮肤、巩膜有无黄染复发，尿色有无加深，有无腹痛、发热、恶心、呕吐等不适；如出现上述症状，及时就诊。5.复查指导：出院后1个月复查肝功能、肿瘤标志物、腹部彩超；出院后3个月复查腹部增强CT及MRCP，评估支架位置及通畅情况；定期随访，如有异常及时调整治疗方案。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.多学科协作护理：在患者治疗过程中，积极与医生、营养师、心理医生等多学科团队沟通协作，为患者制定个性化的护理方案。如与营养师共同评估患者营养状况，制定合理的营养支持计划；与心理医生协作，对患者进行心理干预，缓解焦虑情绪，提高患者治疗依从性。2.精细化症状管理：针对患者皮肤瘙痒症状，采取了综合护理措施，如温水擦浴、外用止痒药物、口服抗组胺药物等，同时加强皮肤保护，避免搔抓，有效减轻了患者的瘙痒症状，改善了睡眠质量。术后密切观察黄疸、腹痛、发热等症状变化，及时发现病情波动，给予相应处理，促进患者康复。3.全程健康教育：从患者入院到出院，贯穿全程的健康教育，向患者及家属详细讲解疾病知识、手术相关知识及术后护理要点，采用口头讲解、图文资料、示范操作等多种方式，提高患者及家属的认知水平，使其能积极配合治疗与护理，促进患者顺利康复。（二）护理不足1.术后疼痛管理不够精准：患者术后出现右上腹轻微胀痛，虽给予了体位调整、分散注意力等护理措施，但未对疼痛进行量化评估（如使用疼痛数字评分法），无法准确判断疼痛程度及护理措施的效果。在后续护理中，应加强疼痛量化评估，根据评估结果采取更精准的疼痛管理措施。2.出院随访机制不完善：目前仅给予患者出院后复查时间及项目的指导，但缺乏系统的出院随访计划，无法及时了解患者出院后的康复情况、支架通畅情况及有无并发症发生。后续应建