毒蛇咬伤合并肿胀的护理个案

毒蛇咬伤合并肿胀的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，52岁，农民，因“被毒蛇咬伤右足背2小时，伴右下肢肿胀、疼痛”于2025年8月15日14:30急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无药物过敏史，无手术外伤史。日常生活规律，长期从事农田劳作，居住于山区，近期当地雨水较多，蛇类活动频繁。（二）主诉与现病史患者于入院前2小时在自家农田劳作时，不慎被一约60-长、体色黑黄相间的毒蛇咬伤右足背外侧，咬伤后即感*局部剧烈疼痛，呈烧灼样，迅速出现肿胀，并向小腿蔓延。自行用布条在右踝关节上方绑扎，未进行其他特殊处理，因肿胀持续加重且疼痛难忍，由家属急送我院急诊。入院时患者神志清楚，精神紧张，诉口渴、恶心，无呕吐、头晕、胸闷、呼吸困难等症状。（三）体格检查T37.2℃，P92次/分，R20次/分，BP125/80mmHg，SpO₂98%（自然空气下）。神志清楚，急性病容，表情痛苦，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，右足背外侧可见2个针尖大小牙痕，间距约0.8-，牙痕周围皮肤青紫、肿胀，皮温升高，压痛明显，肿胀已蔓延至右膝关节下方，右踝关节活动受限，左下肢及双上肢无异常，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.血常规（2025-08-1515:00）：白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞比例82.3%，淋巴细胞比例13.5%，红细胞计数4.8×10¹²/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10⁹/L。2.凝血功能（2025-08-1515:10）：凝血酶原时间（PT）12.5秒，国际标准化比值（INR）1.05，活化部分凝血活酶时间（APTT）35.2秒，凝血酶时间（TT）16.8秒，纤维蛋白原（FIB）3.2g/L。3.肝肾功能（2025-08-1515:20）：谷丙转氨酶（ALT）45U/L，谷草转氨酶（AST）38U/L，总胆红素（TBIL）12.3μmol/L，直接胆红素（DBIL）3.5μmol/L，间接胆红素（IBIL）8.8μmol/L，尿素氮（BUN）5.2mmol/L，肌酐（Cr）88μmol/L，尿酸（UA）350μmol/L。4.电解质（2025-08-1515:25）：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.2mmol/L。5.心肌酶谱（2025-08-1515:30）：肌酸激酶（CK）120U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）15U/L，乳酸脱氢酶（LDH）180U/L，α-羟丁酸脱氢酶（α-HBDH）150U/L。6.尿常规（2025-08-1515:35）：尿色淡黄，透明度清，尿蛋白（-），尿糖（-），尿酮体（-），尿潜血（-），白细胞（-），红细胞（-），管型（-）。7.右下肢超声（2025-08-1516:00）：右足背至小腿下段软组织肿胀，皮下可见不规则液性暗区，未见明显血管栓塞及肌肉断裂征象。（五）护理评估1.生理功能评估：患者目前生命体征平稳，但存在右下肢剧烈疼痛、肿胀，活动受限，有口渴、恶心等不适，提示可能存在*局部组织损伤及应激反应。血常规提示白细胞及中性粒细胞比例升高，考虑存在*局部炎症反应。2.心理状态评估：患者因突然被毒蛇咬伤，对病情发展不了解，担心预后，表现为精神紧张、焦虑，情绪不稳定，需加强心理疏导。3.社会支持评估：患者家属陪伴在旁，积极配合治疗护理，但对毒蛇咬伤的急救知识及后续护理要点缺乏了解，需进行健康宣教。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.体液不足的风险：与毒蛇咬伤后毒素引起的血管扩张、渗出增加及患者口渴饮水不足有关。2.急性疼痛：与毒蛇毒素刺激*局部神经、组织损伤及肿胀压迫有关。3.皮肤完整性受损：与毒蛇咬伤及*局部肿胀、炎症反应有关。4.焦虑：与对疾病预后不确定、疼痛及陌生环境有关。5.有感染的风险：与皮肤破损、*局部炎症反应及机体抵抗力下降有关。6.肢体活动障碍：与下肢肿胀、疼痛及制动有关。7.知识缺乏：与患者及家属对毒蛇咬伤的急救知识、治疗及护理要点不了解有关。（二）护理目标1.患者体液平衡维持正常，尿量每日≥1500ml，皮肤弹性良好，无口渴、头晕等脱水表现。2.患者疼痛程度减轻，视觉模拟评分（VAS）≤3分，能安静休息。3.患者咬伤部位皮肤无进一步损伤，肿胀逐渐消退，伤口无感染迹象。4.患者焦虑情绪缓解，能主动配合治疗护理。5.患者无感染发生，体温正常，血常规等炎症指标恢复正常。6.患者下肢肿胀消退后，肢体活动功能逐渐恢复，能独立进行日常活动。7.患者及家属掌握毒蛇咬伤的急救知识、治疗及护理要点，能正确进行自我护理。（三）护理措施1.体液不足风险的护理措施：①迅速建立静脉通路，遵医嘱给予平衡盐溶液500ml快速静脉滴注，之后根据患者尿量、血压及实验室检查结果调整输液速度和输液量；②密切监测患者生命体征，每30分钟测量一次体温、脉搏、呼吸、血压，记录24小时出入量，尤其注意尿量变化，若尿量＜30ml/h，及时报告医生；③鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，以促进毒素排泄；④观察患者皮肤弹性、黏膜湿润度，评估脱水程度，及时调整补液方案。2.急性疼痛的护理措施：①评估患者疼痛程度，采用VAS评分法，每2小时评估一次并记录；②遵医嘱给予镇痛药物，如布洛芬缓释胶囊0.3g口服，若疼痛剧烈，遵医嘱给予吗啡5mg肌内注射；③抬高患肢，高于心脏水平15-30-，以减轻*局部肿胀和疼痛；④*局部冷敷，在咬伤后48小时内，用冰袋或冷毛巾敷于咬伤部位周围，每次15-20分钟，间隔1-2小时，注意避免冻伤皮肤；⑤分散患者注意力，如与患者聊天、播放舒缓音乐等，减轻疼痛感受。3.皮肤完整性受损的护理措施：①保持咬伤部位清洁干燥，避免受压和摩擦；②遵医嘱用0.9%生理盐水冲洗伤口后，外涂碘伏消毒，每日2次；③观察伤口有无渗血、渗液、红肿加重等感染迹象，若有异常及时报告医生；④避免患者搔抓伤口，必要时使用约束带约束患肢；⑤定期测量患肢周径，观察肿胀消退情况，记录测量数据（每4小时测量一次，测量部位为足背、踝关节上方5-、膝关节下方5-）。4.焦虑的护理措施：①主动与患者沟通，耐心倾听其主诉，给予心理支持和安慰；②向患者解释病情发展过程、治疗方案及预后情况，消除其顾虑；③介绍病房环境和医护人员，让患者尽快熟悉环境，减少陌生感；④鼓励家属陪伴患者，给予情感支持；⑤观察患者情绪变化，及时调整心理疏导方式。5.感染风险的护理措施：①严格执行无菌操作，在进行伤口护理时，戴无菌手套，使用无菌器械和敷料；②遵医嘱给予抗生素治疗，如头孢曲松钠2.0g加入0.9%生理盐水100ml中静脉滴注，每日1次，观察药物疗效及不良反应；③监测患者体温变化，每4小时测量一次体温，若体温＞38.5℃，及时给予物理降温或药物降温；④观察血常规、C反应蛋白等炎症指标的变化，及时发现感染迹象并报告医生。6.肢体活动障碍的护理措施：①在肿胀消退前，指导患者患肢制动，避免活动，防止毒素扩散；②待肿胀逐渐消退后，协助患者进行患肢功能锻炼，如踝关节屈伸、膝关节屈伸等，从被动锻炼逐渐过渡到主动锻炼，每次15-20分钟，每日3次；③观察患者肢体活动功能恢复情况，及时调整锻炼方案；④给予患肢按摩，促进血液循环，防止肌肉萎缩，按摩力度适中，从远端向近端进行。7.知识缺乏的护理措施：①向患者及家属讲解毒蛇咬伤的急救知识，如咬伤后立即远离蛇群、避免奔跑、在伤口近心端绑扎（松紧度以能伸入一指为宜，每隔15-30分钟放松1-2分钟）、用清水或肥皂水冲洗伤口等；②介绍治疗过程中的注意事项，如药物的作用、用法、不良反应，输液的速度等；③指导患者及家属进行自我护理，如患肢抬高、*局部护理、饮食调理等；④发放健康宣教资料，耐心解答患者及家属的疑问。三、护理过程与干预措施（一）入院初期护理（2025-08-1514:30-20:00）患者入院后，立即将其安置在单人病房，保持病房安静、整洁，温度适宜（22-24℃），湿度50-60%。迅速建立静脉通路，遵医嘱给予平衡盐溶液500ml快速静脉滴注，之后给予0.9%生理盐水500ml+抗蛇毒血清（根据当地常见毒蛇种类选用相应抗蛇毒血清，如蝰蛇抗蛇毒血清6000U）静脉滴注，滴注前先进行皮肤过敏试验，结果阴性后缓慢滴注，开始滴注速度为10滴/分，观察15分钟无不良反应后，调整滴注速度为40滴/分。同时，给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服缓解疼痛，VAS评分由入院时的7分降至5分。协助患者取舒适体位，抬高右下肢，高于心脏水平15-30-，用冰袋冷敷右足背咬伤部位周围，每次15分钟，间隔1小时。密切监测生命体征，每30分钟测量一次，记录24小时出入量。入院后2小时，患者尿量为100ml，颜色淡黄，血压120/75mmHg，脉搏88次/分，呼吸19次/分，SpO₂99%。患者仍感口渴，鼓励其饮用温开水，共饮水500ml。进行伤口护理，用0.9%生理盐水彻底冲洗伤口后，外涂碘伏消毒，伤口无渗血渗液。向患者及家属进行初步的健康宣教，讲解毒蛇咬伤的急救措施和目前的治疗方案，缓解其紧张情绪。患者情绪较入院时平稳，能配合治疗护理。（二）住院期间护理（2025-08-1520:00-2025-08-20）1.病情观察与生命体征监测：持续监测患者生命体征，每日测量体温4次，脉搏、呼吸、血压每4小时测量一次，病情稳定后改为每日测量2次。入院后第2天（2025-08-16）患者体温37.0℃，脉搏85次/分，呼吸18次/分，血压118/72mmHg，血常规复查：白细胞计数10.2×10⁹/L，中性粒细胞比例75.6%，较入院时有所下降。入院后第3天（2025-08-17）患者体温36.8℃，炎症指标进一步恢复正常。密切观察患肢肿胀情况，每4小时测量患肢周径并记录。入院时右足背周径28-，踝关节上方5-周径32-，膝关节下方5-周径35-；入院后第2天（2025-08-16）上述部位周径分别为26-、30-、33-；入院后第3天（2025-08-17）分别为24-、28-、31-；入院后第4天（2025-08-18）分别为22-、26-、29-；入院后第5天（2025-08-19）分别为20-、24-、27-；入院后第6天（2025-08-20）分别为18-、22-、25-，肿胀逐渐消退。观察患者有无头晕、胸闷、呼吸困难、视物模糊等全身中毒症状，以及有无皮肤瘀斑、牙龈出血、鼻出血等出血倾向。住院期间患者未出现全身中毒症状及出血倾向，凝血功能复查结果均正常。2.疼痛护理：继续采用VAS评分法评估患者疼痛程度，入院后第2天患者VAS评分降至3分，遵医嘱停用镇痛药物，改为分散注意力等非药物镇痛措施。患者疼痛感受明显减轻，能安静休息，夜间睡眠时间可达7-8小时。3.伤口护理：每日进行伤口护理2次，用0.9%生理盐水冲洗伤口后，外涂碘伏消毒，更换无菌敷料。入院后第3天（2025-08-17）伤口干燥，无红肿、渗液，愈合良好。4.输液与用药护理：遵医嘱继续给予抗生素治疗，头孢曲松钠2.0g加入0.9%生理盐水100ml中静脉滴注，每日1次，共使用5天。输液过程中密切观察患者有无药物不良反应，如皮疹、瘙痒、恶心、呕吐等，患者未出现明显不良反应。同时，鼓励患者多饮水，每日饮水量保持在2000-2500ml，促进毒素排泄，24小时尿量维持在1500-2000ml。5.功能锻炼：入院后第3天（2025-08-17），患者患肢肿胀明显消退，开始协助其进行患肢被动功能锻炼，如踝关节屈伸、膝关节屈伸等，每次15分钟，每日3次。入院后第4天（2025-08-18），指导患者进行主动功能锻炼，逐渐增加锻炼强度和时间。患者肢体活动功能逐渐恢复，入院后第6天（2025-08-20），能独立完成踝关节和膝关节的屈伸动作，活动度基本正常。6.心理护理与健康宣教：每日与患者沟通交流，了解其心理状态，患者焦虑情绪逐渐缓解，能主动与医护人员交流病情。向患者及家属详细讲解毒蛇咬伤的后续注意事项，如出院后避免再次前往蛇类频繁出没的地方，劳作时穿长袖衣裤、戴草帽、穿高帮鞋，随身携带蛇药等。指导患者出院后继续进行患肢功能锻炼，避免过度劳累，加强营养，促进身体恢复。（三）出院护理（2025-08-20）患者入院治疗6天后，病情稳定，右下肢肿胀基本消退，伤口愈合良好，无疼痛、感染等不适，肢体活动功能恢复正常。复查血常规、肝肾功能、凝血功能等指标均正常。医生同意出院，给予出院指导：①注意休息，避免剧烈运动和重体力劳动，逐渐增加活动量；②保持伤口清洁干燥，避免搔抓，若出现伤口红肿、疼痛、渗液等异常情况，及时就医；③加强营养，多进食富含蛋白质、维生素的食物，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、新鲜蔬菜水果等；④出院后1周来院复查，如有不适，随时就诊。协助患者办理出院手续，将出院带药及健康宣教资料交给患者及家属，再次强调出院后的注意事项，患者及家属表示理解并感谢。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.急救处理及时到位：患者入院后，迅速建立静脉通路，及时给予抗蛇毒血清和补液治疗，同时进行伤口护理和患肢制动，有效阻止了毒素的扩散，减轻了病情x。2.病情观察细致全面：密切监测患者生命体征、患肢肿胀情况、全身中毒症状及实验室检查指标的变化，及时发现病情变化并报告医生，为治疗方案的调整提供了依据。3.疼痛管理有效：采用药物镇痛与非药物镇痛相结合的方法，有效减轻了患者的疼痛感受，提高了患者的舒适度和休息质量。4.心理护理与健康宣教贯穿全程：针对患者的焦虑情绪，及时进行心理疏导，同时向患者及家属进行系统的健康宣教，提高了患者及家属的疾病认知水平和自我护理能力，促进了患者的康复。（二）护理不足1.对患者及家属的健康宣教深度不够：虽然进行了健康宣教，但在毒蛇咬伤的具体急救细节方面，如绑扎的正确方法、冲洗伤口的