毒蛇咬伤合并溶血个案护理

毒蛇咬伤合并溶血个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者李某，男性，52岁，农民，于202X年X月X日15:30因“左踝部被毒蛇咬伤3小时，伴尿色加深、乏力2小时”急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、慢性肾病等基础疾病，无药物过敏史，无手术、外伤史，日常从事农田劳作，长期居住于农村地区。（二）受伤经过患者当日12:30在自家稻田插秧时，左踝部外侧被一条约60cm长、通体翠绿带黑斑的蛇咬伤，咬伤瞬间即感局部尖锐疼痛，数分钟后伤口周围开始肿胀，患者自行用布条紧紧捆扎左小腿上段（未定时放松），并步行约1公里回家。回家后患者出现头晕、乏力，排尿时发现尿色呈浓茶色，家属察觉异常，立即用三轮车将其送至当地卫生院，卫生院予伤口简单冲洗后，建议转至上级医院进一步治疗，遂于15:30抵达我院急诊。（三）入院评估生命体征：体温38.1℃，脉搏108次/分，呼吸23次/分，血压92/58mmHg，血氧饱和度97%（鼻导管吸氧2L/min）。患者神志清楚，精神萎靡，呈急性病容，回答问题尚切题，但语速缓慢。局部情况：左踝部外侧可见2个间距约0.8cm、直径约0.4cm的牙痕，牙痕周围皮肤红肿、发亮，肿胀已蔓延至左小腿中段，局部皮温较对侧高4℃，压痛明显，可触及皮下硬结，左足背动脉搏动减弱（约55次/分），左足趾活动轻度受限，趾端感觉麻木，无皮肤破溃及渗液。全身症状：患者诉头晕、全身乏力，伴恶心，无呕吐，无胸闷、气促，无呼吸困难，无腹痛、腹泻，近2小时尿量约120ml，尿色呈浓茶色。辅助检查：急诊血常规：白细胞计数（WBC）13.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比（N%）85.6%，红细胞计数（RBC）2.9×10¹²/L，血红蛋白（Hb）88g/L，血小板计数（PLT）102×10⁹/L，网织红细胞百分比13.5%（正常参考值0.5%-1.5%）；凝血功能：凝血酶原时间（PT）16.3s（正常参考值11.0-13.5s），活化部分凝血活酶时间（APTT）40.2s（正常参考值25.0-35.0s），纤维蛋白原（FIB）1.9g/L（正常参考值2.0-4.0g/L）；尿常规：尿潜血（++++），尿蛋白（++），尿胆红素（-），尿胆原（+++），尿沉渣镜检可见大量血红蛋白管型；血生化：血肌酐（Scr）142μmol/L（正常参考值53.0-106.0μmol/L），尿素氮（BUN）9.1mmol/L（正常参考值3.1-8.0mmol/L），血钾3.7mmol/L，血钠133mmol/L，血氯96mmol/L，总胆红素（TBIL）28.5μmol/L（正常参考值3.4-20.5μmol/L），直接胆红素（DBIL）7.8μmol/L，间接胆红素（IBIL）20.7μmol/L（正常参考值1.7-13.7μmol/L），乳酸脱氢酶（LDH）620U/L（正常参考值109-245U/L），肌酸激酶（CK）210U/L；床边心电图：窦性心动过速（110次/分），ST-T段无明显偏移；床边超声：左下肢软组织肿胀，皮下可见液性暗区，未见明显脓肿，双侧肾形态大小正常，肾实质回声稍增强。初步诊断：左踝部毒蛇咬伤（考虑竹叶青蛇，溶血型）；急性溶血性贫血；急性肾损伤（AKI）1期；左下肢软组织损伤。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛：与毒蛇毒液刺激局部组织引发炎症反应、软组织肿胀有关依据：患者主诉左踝部及左小腿咬伤处剧烈疼痛，数字疼痛评分法（NRS）评分8分，局部皮肤红肿、压痛明显，活动时疼痛加剧。（二）组织灌注不足：与溶血导致有效循环血量相对不足、血管通透性增加有关依据：患者血压92/58mmHg，心率108次/分，精神萎靡，左足背动脉搏动减弱，血红蛋白88g/L，低于正常范围，提示存在轻度循环灌注不足。（三）有感染的风险：与伤口开放、局部组织损伤、机体抵抗力下降有关依据：患者咬伤处皮肤存在牙痕破损，血常规示白细胞及中性粒细胞百分比升高，局部皮肤红肿、皮温升高，且毒蛇口腔内可能携带致病菌，存在伤口感染及全身感染风险。（四）焦虑：与对疾病预后不确定、担心治疗效果及医疗费用负担有关依据：患者入院后反复询问医护人员“会不会有生命危险”“能不能治好”，表情紧张，夜间难以入睡；家属因担心患者病情，情绪焦躁，频繁向护士打听治疗进展。（五）知识缺乏：与缺乏毒蛇咬伤后正确急救知识及康复期自我护理知识有关依据：患者受伤后自行用布条紧捆左小腿且未定时放松，可能导致局部组织缺血；步行1公里回家，加速毒液扩散；对后续治疗方案、用药注意事项及康复期护理要点均不了解。（六）潜在并发症：急性肾衰竭、弥散性血管内凝血（DIC）、呼吸衰竭依据：患者已出现明显溶血症状（浓茶色尿、尿潜血++++、间接胆红素升高、LDH升高）及早期肾损伤（血肌酐、尿素氮升高），凝血功能轻度异常（PT、APTT延长，纤维蛋白原降低），若病情进展，可能出现急性肾衰竭、DIC等严重并发症；若毒液扩散至呼吸系统，还可能引发呼吸衰竭。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院72小时内）疼痛控制：72小时内患者左下肢疼痛NRS评分降至3分以下，局部肿胀蔓延得到控制，48小时内肿胀开始消退，活动时疼痛无明显加剧。循环稳定：血压维持在100/60mmHg以上，心率控制在60-100次/分，血红蛋白维持在80g/L以上，左足背动脉搏动恢复正常，头晕、乏力症状缓解。感染预防：伤口无红肿加重、无脓性分泌物，血常规白细胞及中性粒细胞百分比恢复正常，体温维持在37.5℃以下，无发热、寒战等感染表现。焦虑缓解：患者及家属能主动表达内心顾虑，了解疾病治疗流程及预后，焦虑情绪明显减轻，SAS焦虑自评量表评分降至50分以下，睡眠质量改善。并发症预防：尿量维持在30ml/h以上，尿色逐渐由浓茶色转为淡黄色，尿潜血转阴，血肌酐、尿素氮降至正常范围，凝血功能指标恢复正常，无急性肾衰竭、DIC等并发症发生。（二）长期目标（入院至出院前）患者左下肢肿胀完全消退，疼痛消失，皮肤颜色、温度及感觉恢复正常，左足趾活动自如，伤口愈合良好，无瘢痕形成或功能障碍。患者溶血症状完全缓解，血常规、凝血功能、肝肾功能等实验室指标均恢复正常，无贫血、肾损伤等遗留问题。患者及家属能熟练掌握毒蛇咬伤后的正确急救方法（如制动、规范包扎、避免错误处理方式等），了解康复期饮食、活动、伤口护理及复诊指征等自我护理知识。患者无任何并发症遗留，顺利康复出院，出院后1个月内随访无病情反复，能正常恢复农田劳作。四、护理过程与干预措施（一）疼痛与局部护理疼痛动态评估：入院后每2小时采用NRS评分评估患者疼痛程度，详细记录疼痛部位、性质、持续时间及诱发因素（如活动、触碰），绘制疼痛变化曲线，根据评分调整镇痛方案。局部制动与体位护理：立即协助患者取平卧位，告知其左下肢绝对制动，避免活动加重毒液扩散；使用弹性绷带从左足趾向小腿上段适度加压包扎，压力以能伸入一指、左足背动脉可触及为宜，每30分钟观察1次包扎部位皮肤颜色、温度及足背动脉搏动情况，防止包扎过紧导致组织缺血坏死；抬高左下肢至低于心脏水平10-15°，促进静脉回流，减轻肿胀，避免患肢高于心脏水平，防止毒液向全身扩散速度加快。冷敷护理：遵医嘱给予左下肢咬伤处及肿胀部位冷敷，用无菌纱布包裹冰袋（温度控制在0-4℃），避免冰袋直接接触皮肤，每次冷敷15分钟，间隔1小时重复1次。冷敷过程中每5分钟观察1次局部皮肤情况，若患者出现局部麻木感加重或疼痛加剧，立即停止冷敷，防止冻伤。伤口护理：在无菌操作下，用0.9%氯化钠注射液持续冲洗咬伤处牙痕及周围皮肤，冲洗时间不少于15分钟，彻底清除残留毒液；用碘伏对伤口周围5cm范围内皮肤进行消毒，每日2次，保持伤口清洁干燥，避免沾水。观察伤口有无渗血、渗液、红肿加重或脓性分泌物，若出现异常及时报告医生。严禁自行切开伤口、用口吸吮毒液或涂抹刺激性药物（如酒精、红花油），防止加重组织损伤。镇痛药物护理：入院时患者NRS评分8分，遵医嘱给予哌替啶注射液50mg肌内注射，用药后30分钟复评NRS评分降至5分；6小时后患者NRS评分再次升至6分，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每12小时1次。用药期间密切观察患者有无恶心、呕吐、头晕、嗜睡等不良反应，患者用药后出现轻微恶心，给予清淡饮食后症状缓解，未出现其他不适。（二）循环与溶血护理生命体征严密监测：给予患者心电监护，持续监测体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度，每30分钟记录1次，待生命体征稳定（血压≥100/60mmHg，心率60-100次/分）后改为每1小时记录1次。密切观察患者意识状态、面色、皮肤弹性及肢端温度，若出现血压下降（＜90/60mmHg）、心率加快（＞110次/分）、意识模糊或皮肤湿冷，立即报告医生，同时建立静脉通路，准备快速补液、血管活性药物等急救措施。液体复苏与补液护理：遵医嘱建立2条静脉通路，一条用于输注抗蛇毒血清，另一条用于补液、给药及营养支持。给予0.9%氯化钠注射液500ml+维生素C注射液3.0g静脉滴注，补充有效循环血量，促进毒液及溶血产物排出。根据患者尿量、血压及实验室指标调整补液速度，初始补液速度为60滴/分，维持尿量在30ml/h以上；若尿量＜20ml/h，报告医生调整补液方案。每日准确记录24小时出入量，包括饮水量、静脉输液量、尿量、呕吐量（若有），确保出入量平衡。入院第1日患者总入量3200ml，总出量2500ml，其中尿量2000ml，出入量基本平衡。抗蛇毒血清护理：患者明确为溶血型毒蛇咬伤，结合当地蛇类分布特点，遵医嘱给予抗竹叶青蛇毒血清10000U静脉输注。抗蛇毒血清为异种蛋白，易引发过敏反应，使用前必须严格进行皮试。皮试操作：取抗竹叶青蛇毒血清0.1ml，用0.9%氯化钠注射液稀释至1.0ml，取0.1ml稀释液在前臂掌侧下段做皮内注射，20分钟后观察结果。若皮丘直径＜1cm，无红肿、瘙痒、水疱，判定为皮试阴性；若皮丘直径≥1cm或出现上述过敏表现，判定为皮试阳性。该患者皮试结果为阴性，可使用抗蛇毒血清。输注护理：皮试阴性后，将抗蛇毒血清10000U加入0.9%氯化钠注射液250ml中稀释，输注前遵医嘱给予地塞米松注射液10mg静脉推注，预防过敏反应。输注初始速度控制在10滴/分，密切观察患者有无皮疹、瘙痒、胸闷、气促、头晕、恶心、面色苍白等过敏反应，30分钟后无异常，将输注速度调整至45滴/分。输注期间，备好肾上腺素（1mg/支）、异丙嗪、地塞米松等急救药物及吸氧、吸痰设备，若出现过敏性休克，立即停止输注，遵医嘱给予肾上腺素0.5mg皮下注射，面罩吸氧（氧流量8-10L/min），快速建立急救静脉通路，必要时行气管插管。疗效观察：输注抗蛇毒血清后，每2小时用软尺测量左小腿中段周径（入院时周径40cm，输注后6小时降至38cm，12小时降至36cm），观察尿色变化（输注后12小时尿色由浓茶色转为浅茶色，24小时转为淡黄色）。动态复查血常规（入院后12小时Hb85g/L，24小时Hb92g/L，48小时Hb105g/L）、尿常规（入院后24小时尿潜血++，48小时尿潜血+，72小时尿潜血转阴）、血生化（入院后48小时Scr115μmol/L，72小时Scr98μmol/L，BUN7.5mmol/L），评估溶血控制及肾损伤恢复情况。溶血对症护理：碱化尿液：遵医嘱给予5%碳酸氢钠注射液125ml静脉滴注（每日2次），维持尿液pH值在7.5-8.0，防止血红蛋白在肾小管内沉积，减轻肾损伤。每日用pH试纸监测尿pH值（患者尿pH值维持在7.3-7.8），根据结果调整碳酸氢钠用量，避免碱中毒。利尿剂使用：入院后24小时，患者尿量降至25ml/h，遵医嘱给予呋塞米注射液20mg静脉推注，用药后1小时尿量升至45ml/h；后续根据尿量调整，若尿量＜30ml/h，再次给予呋塞米10-20mg静脉推注。用药期间每日监测血钾、血钠、血氯，防止电解质紊乱，患者电解质始终维持在正常范围。输血护理：入院后12小时复查血常规，Hb降至82g/L，患者头晕、乏力症状加重，遵医嘱给予同型悬浮红细胞2U静脉输注。输血前严格执行“三查八对”，输血初始速度10滴/分，观察15分钟无发热、寒战、皮疹等不良反应后，调整至30滴/分。输血过程中每30分钟观察1次患者生命体征及反应，输血后2小时复查Hb升至90g/L，无输血不良反应。（三）感染预防护理体温监测：每4小时测量患者体温，若体温＞37.5℃，增加测量频次（每2小时1次），记录体温变化及伴随症状（如寒战、出汗）。患者入院当日体温38.1℃，给予温水擦浴（擦拭额头、颈部、腋窝、腹股沟等大血管处）物理降温，30分钟后体温降至37.4℃；后续体温维持在36.6-37.3℃，无发热反复。抗生素使用：遵医嘱给予注射用头孢哌酮舒巴坦钠3.0g加入0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注（每12小时1次），预防伤口感染及全身感染。用药前确认患者无头孢类药物过敏史，输注过程中观察有无皮疹、瘙痒、胸闷等不良反应，患者无明显不适。入院后48小时复查血常规，WBC9.5×10⁹/L，N%73.2%，遵医嘱继续用药3天后停药，未出现感染迹象。伤口感染监测：每日观察伤口有无红肿加重、渗液（颜色、性质、量）、脓性分泌物或异味，触摸伤口周围有无波动感（提示脓肿形成）。每日用无菌棉签蘸取伤口周围分泌物做涂片检查（连续3天涂片未见细菌），若出现感染迹象，及时报告医生进行细菌培养及药敏试验，调整抗生素种类及剂量。基础护理：保持患者床单位清洁、干燥，每日更换床单被套；协助患者进行口腔护理（每日2次，使用生理盐水漱口）、会阴护理（每日1次），预防口腔及泌尿系统感染；指导患者进食前后洗手，餐具每日消毒，避免不洁饮食引发胃肠道感染。（四）心理护理焦虑评估：入院时采用SAS焦虑自评量表评估患者焦虑程度，患者SAS评分72分（重度焦虑），家属SAS评分65分（中度焦虑）。通过与患者及家属沟通，了解到患者焦虑主要源于对溶血及肾损伤的恐惧，担心留下后遗症影响劳作；家属焦虑则因医疗费用及对治疗效果的不确定。信息支持与沟通：主动向患者及家属介绍主管医生、责任护士、病房环境、作息时间及探视制度，减轻陌生环境带来的不安。用通俗语言解释疾病机制（如“竹叶青蛇毒主要引起溶血，及时用抗蛇毒血清就能控制，大部分患者能完全康复”）、治疗方案（抗蛇毒血清、补液、抗感染等）、预期疗程（约2周）及可能的不良反应，避免因信息不对称加重焦虑。每日定时与患者沟通，倾听其顾虑，针对“医疗费用”问题，向家属介绍医保报销政策及医院救助途径，缓解经济压力。情感支持：鼓励家属多陪伴患者，给予情感安慰；邀请同病房康复期毒蛇咬伤患者分享治疗经验，增强患者治疗信心。当患者病情好转（如尿色变浅、肿胀消退）时，及时告知患者，如“今天你的尿色比昨天浅多了，说明溶血在好转，继续配合治疗很快就能康复”，强化其治疗积极性。放松训练：指导患者进行深呼吸放松训练，每日3次，每次10分钟，具体方法为“缓慢吸气4秒，屏息2秒，缓慢呼气6秒”，通过调节呼吸缓解紧张情绪。夜间患者因焦虑难以入睡时，遵医嘱给予地西泮片5mg口服（仅使用2次，患者睡眠改善后停用）。经过针对性心理护理，入院后48小时患者SAS评分降至48分（无焦虑），家属SAS评分降至42分。（五）健康教育急救知识教育：采用“口头讲解+图片手册+现场演示”方式，向患者及家属普及毒蛇咬伤正确急救措施：①被蛇咬伤后立即远离蛇群，避免再次咬伤；②保持镇静，就地坐下或躺下，避免奔跑、走动，减少毒液扩散；③立即拨打120急救电话，等待专业救援；④若条件允许，用弹性绷带或布条从伤口近心端向远心端适度包扎（压力以能伸入一指为宜），每15-20分钟放松1次（每次1-2分钟），避免捆扎过紧导致组织坏死；⑤禁止切开伤口、用口吸吮毒液、涂抹刺激性药物（酒精、辣椒水等）或饮酒，这些行为会加重损伤。治疗期间教育：①告知患者遵医嘱用药的重要性，不可自行增减药量或停药，如抗蛇毒血清需足量使用，避免毒液残留；②指导患者观察病情变化的方法，如出现局部肿胀加剧、疼痛加重、伤口渗血不止、尿色加深、呼吸困难等情况，立即呼叫护士；③饮食指导：给予高蛋白、高维生素、易消化饮食（如鸡蛋、牛奶、瘦肉、新鲜蔬菜），每日饮水量保持在2000-3000ml（促进毒液排出），避免辛辣、油腻食物及饮酒，防止加重肝肾负担；④活动指导：治疗期间左下肢严格制动，待肿胀消退、疼痛缓解后，可逐渐进行左足趾被动活动，再过渡到主动活动，避免过早剧烈运动。康复期教育：①休息与活动：出院后1个月内避免剧烈运动（如跑步、负重），逐渐增加左下肢活动量，从短距离行走开始，逐步恢复正常活动；②伤口护理：出院后继续保持伤口清洁，避免抓挠，若伤口未完全愈合，每日用碘伏消毒1次，直至愈合；③复诊指征：出院后1周、2周、1个月到医院复诊，复查血常规、肝肾功能；若出现左下肢肿胀复发、疼痛加剧、尿色异常或发热，立即就诊；④预防再次咬伤：告知患者农田劳作时穿长袖衣裤、高帮鞋，携带蛇药（如季德胜蛇药片），避免在草丛、石缝、竹林等蛇类易出没区域长时间停留，夜间外出携带手电筒，注意观察周围环境。五、护理反思与改进（一）护理成效患者入院后经过9天的规范治疗与护理，左下肢肿胀完全消退（左小腿中段周径恢复至33cm，与对侧一致），疼痛消失（NRS评分0分），伤口愈合良好，无红肿、渗液；复查血常规：WBC8.2×10⁹/L，RBC4.3×10¹²/L，Hb128g/L，网织红细胞1.3%；凝血功能：PT12.8s，APTT33.5s，FIB2.7g/L；尿常规：尿潜血（-），尿蛋白（-）；血生化：Scr86μmol/L，BUN6.3mmol/L，TBIL17.8μmol/L，LDH205U/L；所有实验室指标均恢复正常，无任何并发症发生，于入院第9天顺利出院。出院时患者及家属能完整复述毒蛇咬伤正确急救措施及康复期护理要点，SAS评分均在正常范围，对护理工作满意度为100%。（二）护理亮点早期识别精准：入院时通过观察尿色（浓茶色）、结合血常规（网织红细胞升高）、血生化（间接胆红素、LDH升高），快速识别溶血症状，为尽早使用抗蛇毒血清争取了时间，有效控制病情进展。局部护理规范：严格遵循“制动、加压包扎、冷敷、清洁伤口”的毒蛇咬伤局部护理原则，未出现局部组织缺血坏死或感染，肿胀消退速度较快。用药护理严谨：抗蛇毒血清使用前严格皮试，输注时密切观察过敏反应，备好急救设备及药物，确保用药安全；根据患者疼痛评分、尿量、血常规等指标动态调整镇痛、利尿、输血方案，治疗护理针对性强。心理护理与健康教育结合：通过个性化心理护理缓解患者焦虑，同时采用多样化健康教育方式，确保患者及家属掌握急救与康复知识，减少疾病复发及再次受伤风险。（三）护理不足与原因分析不足1：入院初期对患者左下肢肿胀评估不够精准，仅通过视觉观察判断肿胀变化，入院后2小时才使用软尺测量周径并记录，导致早期肿胀控制效果评估缺乏客观数据支持。原因分析：责任护士对毒蛇咬伤患者局部肿胀量化评估的重要性认识不足，未将软尺测量纳入入院即刻评估流程，缺乏标准化的评估意识。不足2：健康教育初期存在形式单一问题，仅采用口头讲解，患者及家属因文化水平较低（患者小学文化，家属初中文化），对部分内容（如抗蛇毒血清过敏反应的具体表现）理解不透彻，后续通过提问发现其认知存在误区。原因分析：健康教育前未充分评估患者及家属的文化程度和学习能力，未根据其认知特点调整教育方式，导致教育效果不佳。不足3：对急性肾损伤的监测维度不够全面，入院后仅关注尿量、血肌酐、尿素氮，未监测尿微量白蛋白、尿比重等早期肾损伤敏感指标，对肾损伤程度的判断不够及时准确。原因分析：责任护士对溶血相关急性肾损伤的病理生理机制理解不深入，对早期肾损伤敏感指标的临床意义认识不足，缺乏多维度监测的意识。（四）改进措施针对“肿胀评估不精准”的改进：制定《毒蛇咬伤患者局部肿胀标准化评估流程》，明确要求患者入院后10分钟内，使用软尺测量患肢肿胀部位周径（固定测量点，如踝部、小腿中段、膝下5cm），记录初始数据，之后每4小时