断指再植术后血管危象个案护理

断指再植术后血管危象个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者李某，男性，42岁，已婚，初中文化，某机械厂操作工，于2025年3月12日16时因“左手中指远节离断1小时”急诊入院。既往体健，无高血压、糖尿病、心血管疾病史，无药物过敏史，吸烟史15年，每日吸烟10-15支，饮酒史10年，每周饮酒2-3次，每次约250ml啤酒。家族中无遗传性疾病史。（二）受伤与入院经过患者于2025年3月12日14时30分在工厂操作数控机床时，因机床防护装置故障，左手中指被金属夹头挤压致远节离断，当即出现创面出血、疼痛剧烈，同事立即用干净纱布按压止血，并将离断指体用无菌纱布包裹后放入装有冰袋的保温箱中，随后送至我院急诊。急诊完善血常规、凝血功能、X线等检查后，于16时以“左手中指远节离断伤”收入骨科病房，拟行断指再植术。（三）入院评估内容生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。专科评估：左手中指远节自甲根以远完全离断，断端可见不规则创面，长约1.2cm，创面有少量暗红色渗血，可见少量机油残留（污染程度Ⅱ度）；离断指体苍白，皮温25℃（健侧手指皮温32℃），指腹瘪陷，毛细血管充盈试验阴性，指端感觉消失（针刺无反应），指间关节无法活动；左手中指近节肿胀明显，皮温31℃，压痛阳性，其余手指活动、感觉正常。辅助检查：（1）血常规：白细胞计数7.8×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白135g/L，血小板220×10⁹/L，红细胞压积40%。（2）凝血功能：凝血酶原时间11.5秒（正常参考值11-14秒），活化部分凝血活酶时间35秒（正常参考值31-43秒），纤维蛋白原2.5g/L（正常参考值2-4g/L），D-二聚体0.3mg/L（正常参考值＜0.5mg/L）。（3）生化检查：空腹血糖5.2mmol/L，总蛋白65g/L，白蛋白40g/L，肝肾功能指标均在正常范围。（4）X线片（左手正斜位）：左手中指远节指骨骨折，骨折线呈横形，无明显移位，指骨无粉碎性损伤，其余指骨及掌骨未见异常。心理与社会评估：患者因突发外伤致断指，担心手术失败、断指无法存活及术后影响工作能力，表现为焦虑、烦躁，频繁询问手术成功率，夜间难以入睡；家属对术后护理知识缺乏，担忧患者恢复情况，希望获得详细的护理指导。（四）血管危象发生情况患者于3月12日19时在全麻下行“左手中指远节断指再植术”，手术历时2.5小时，术中吻合动脉1条（指固有动脉）、静脉2条（指背静脉及指掌侧静脉），修复指神经1条、指屈肌腱1条，术后安返病房。术后给予持续烤灯保暖、低分子肝素钙抗凝、罂粟碱解痉、头孢呋辛钠预防感染等治疗，并每30分钟观察再植指体情况。术后18小时（3月13日13时），护士巡视时发现：左手中指再植指体颜色由红润转为苍白，皮温降至28℃（健侧32℃），指腹弹性差、仍瘪陷，毛细血管充盈时间延长至6秒（正常1-2秒），指端无渗血，患者主诉指体麻木感加重，无明显疼痛加剧（VAS评分3分）。立即通知主管医生，查体后排除血管栓塞，判断为动脉危象，诱因考虑为术后疼痛刺激、患者夜间翻身时体位不当致患肢受压，以及吸烟史导致的血管敏感性增加。二、护理问题与诊断（一）组织灌注不足（再植指体）与断指再植术后动脉痉挛导致指体血流灌注减少有关；证据：再植指体苍白、皮温28℃（低于健侧4℃）、毛细血管充盈时间6秒、指腹瘪陷。（二）急性疼痛与手术创伤、血管痉挛刺激神经末梢有关；证据：患者术后主诉指体及创面疼痛，VAS评分波动于3-6分，夜间疼痛明显时影响睡眠（术后第一晚睡眠时间仅4小时）。（三）焦虑与担心断指再植失败、术后功能恢复不佳及影响工作有关；证据：患者频繁询问病情、手术成功率，情绪烦躁，夜间失眠，心率较平稳时略快（波动于90-95次/分）。（四）有感染的风险与手术创面存在污染（机油残留）、术后创面暴露、机体抵抗力暂时下降有关；证据：术前创面污染Ⅱ度，术后需频繁观察创面，存在外界病原体接触风险，血常规中白细胞计数虽正常但中性粒细胞比例处于正常上限。（五）知识缺乏与患者及家属对断指再植术后护理知识（体位、保暖、饮食、功能锻炼）不了解有关；证据：患者术后曾自行调整烤灯距离（过近至20cm），家属询问“能否给患者吃辛辣食物”“何时能活动手指”等问题。（六）有皮肤完整性受损的风险与术后持续烤灯保暖、患者活动受限致局部皮肤受压有关；证据：烤灯长期照射可能导致皮肤干燥、烫伤，患者术后需卧床休息，骶尾部、足跟部易出现压疮。三、护理计划与目标（一）总体护理思路以“维持再植指体有效血供、预防并发症、促进指体存活与功能恢复”为核心，围绕血管危象处理、疼痛管理、感染预防、心理支持、健康指导五大重点，实施个性化、分阶段护理，动态评估护理效果并及时调整方案。（二）分阶段护理目标短期目标（术后24-48小时，血管危象解除阶段）（1）再植指体动脉危象解除：术后24小时内皮温恢复至30-32℃，颜色红润，毛细血管充盈时间1-2秒，指腹弹性良好。（2）疼痛控制：患者疼痛VAS评分降至≤3分，夜间睡眠时间≥6小时，无因疼痛诱发血管痉挛。（3）焦虑缓解：患者能主动配合护理操作，情绪平稳，心率维持在80-90次/分，夜间失眠改善。（4）感染预防：创面无红肿、渗液，血常规指标维持正常，无发热（体温＜38℃）。中期目标（术后3-14天，指体存活巩固阶段）（1）再植指体稳定存活：皮温、颜色、毛细血管充盈时间持续正常，无再次血管危象发生。（2）知识掌握：患者及家属能准确复述术后体位、保暖、饮食禁忌及功能锻炼方法，无护理操作失误（如擅自调整烤灯）。（3）皮肤完整：无烤灯烫伤、压疮等皮肤损伤，创面逐渐愈合，术后14天顺利拆线。长期目标（术后1-3个月，功能恢复阶段）（1）指体功能恢复：术后1个月能完成轻微屈伸动作（指间关节活动度≥30°），术后3个月指体感觉（触觉、痛觉）恢复≥80%，能完成日常抓握动作（如握笔、拿筷子）。（2）生活质量提升：患者能回归轻体力工作，吸烟、饮酒习惯戒除，无焦虑、抑郁情绪。四、护理过程与干预措施（一）血管危象专项护理（动脉危象处理）紧急干预（术后18-24小时）（1）体位调整：立即协助患者取平卧位，将左上肢抬高15-30°（高于心脏水平），垫软枕支撑患肢，避免患肢受压、扭曲；告知患者绝对卧床休息，禁止侧卧、坐起时弯腰，翻身时由护士协助并专人保护患肢，防止体位变动牵拉血管。（2）保暖与温度控制：调整烤灯参数（60W白炽灯），保持烤灯距离再植指体30-40cm，局部环境温度维持在25-28℃；用无菌纱布覆盖指体末端（露出指端便于观察），避免烤灯直接照射皮肤；每30分钟用红外线测温仪测量指体皮温，记录并对比健侧温度，防止烫伤（若皮温＞33℃则适当调远烤灯距离）。（3）药物干预：遵医嘱立即给予罂粟碱30mg肌肉注射（解痉），之后每6小时肌肉注射1次，连续使用3天；同时给予低分子肝素钙4100IU皮下注射（抗凝），每日1次，注射部位选择腹部脐周2cm以外区域，轮换注射点（每次间隔2cm以上），注射后按压5分钟防止皮下出血；用药后密切观察患者有无药物不良反应（如罂粟碱致恶心、低分子肝素致皮下瘀斑），本例患者用药期间无不良反应。（4）疼痛缓解：因疼痛是血管痉挛的重要诱因，立即给予氨酚羟考酮片1片（含对乙酰氨基酚325mg、羟考酮5mg）口服，30分钟后评估VAS评分由3分降至2分；之后每6小时规律给药，避免疼痛加重。持续观察与记录（1）观察频率：血管危象发生后每15分钟观察1次再植指体的颜色、皮温、毛细血管充盈时间、指腹弹性，详细记录于《断指再植术后护理记录单》；术后19时（干预后1小时），指体颜色转淡红，皮温29℃，毛细血管充盈时间4秒；术后20时，颜色红润，皮温30℃，毛细血管充盈时间2秒，动脉危象解除；之后改为每30分钟观察1次，24小时后改为每1小时观察1次，72小时后改为每2小时观察1次。（2）异常处理：若发现指体颜色变紫（静脉危象）、皮温下降、毛细血管充盈时间延长，立即通知医生，必要时准备手术探查；本例患者动脉危象解除后未再出现异常。（二）疼痛管理药物镇痛（1）术后1-3天：以氨酚羟考酮片为基础用药，每6小时口服1片，若VAS评分＞3分则追加1片（24小时最大剂量不超过6片）；术后第3天，患者疼痛明显减轻，VAS评分稳定在2分，改为每8小时口服1片。（2）术后4-7天：疼痛进一步缓解，VAS评分1-2分，停用氨酚羟考酮片，改为布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每12小时1次，避免长期使用阿片类药物致依赖。（3）用药监测：每次给药后30分钟评估疼痛评分，记录疼痛部位、性质、缓解情况；观察药物不良反应，如氨酚羟考酮致头晕（本例患者术后第1天出现轻微头晕，卧床休息后缓解）、布洛芬致胃肠道不适（无发生）。非药物镇痛（1）放松训练：指导患者进行深呼吸（吸气4秒、屏息2秒、呼气6秒），每次10分钟，每日3次；播放患者喜欢的轻音乐（舒缓类），每次20分钟，转移注意力。（2）环境控制：保持病室安静，白天噪音≤50分贝，夜间≤40分贝；光线柔和，夜间仅开地灯，减少外界刺激诱发疼痛。（3）操作护理：所有涉及患肢的操作（如换药、观察）动作轻柔，避免触碰再植指体；换药时用生理盐水缓慢冲洗创面，避免用力擦拭刺激神经末梢。（三）心理护理危机期心理干预（血管危象发生时）（1）及时沟通：血管危象发生后，立即向患者解释“动脉危象是术后常见情况，目前已采取解痉、抗凝措施，多数患者可缓解”，避免患者因误解而恐慌；每30分钟告知患者指体血供变化（如“现在指体颜色比刚才红了，皮温也升高了”），让患者直观感受治疗效果。（2）情感支持：安排家属在病房陪伴（遵循医院探视规定），指导家属通过握住患者未受伤手、轻声安慰等方式给予情感支持；护士在操作间隙与患者聊天（如聊家庭、工作规划），缓解紧张情绪。恢复期心理支持（血管危象解除后）（1）信心建立：向患者展示断指再植成功案例的图片（如术后1个月指体活动情况），告知“目前指体存活情况良好，只要配合护理，功能能逐步恢复”；每周邀请术后恢复良好的患者来病房交流，分享护理经验。（2）情绪疏导：若患者出现焦虑反复（如担心“会不会再出问题”），采用“倾听-共情-引导”模式：先倾听患者担忧，再回应“我理解你担心再次出现危象，这是很多患者都会有的想法”，最后引导患者关注当前恢复情况（如“你看现在手指颜色一直很红，说明血供很稳定”）。（3）睡眠改善：夜间减少病房巡视噪音，给予温水泡脚（未受伤下肢），必要时遵医嘱给予佐匹克隆片3.75mg口服（术后第1-2天，患者失眠改善后停用）。（四）感染预防护理创面护理（1）换药操作：术后前3天每日换药1次，之后每2天换药1次；换药时严格无菌操作（戴无菌手套、口罩、帽子，使用无菌换药包），先用生理盐水棉球轻轻擦拭创面，去除少量渗液，再用0.5%聚维酮碘消毒创面周围皮肤（范围直径＞10cm），最后覆盖无菌纱布（厚度2-3层），用胶布妥善固定，避免纱布过紧压迫指体。（2）创面观察：每次换药时观察创面有无红肿、渗液（颜色、量、气味），若出现脓性渗液、创面边缘红肿，立即留取渗液做细菌培养；本例患者术后创面仅少量淡红色渗液，无红肿、异味，术后7天创面渗液消失，开始结痂。抗生素使用与监测遵医嘱给予头孢呋辛钠1.5g静脉滴注，每8小时1次，连续使用7天；用药前严格执行“三查七对”，确认无过敏史；用药期间每日监测体温（4次/日）、血常规，术后第7天复查血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例60%，均正常，停用抗生素。病室与个人防护（1）病室管理：每日开窗通风2次，每次30分钟；用500mg/L含氯消毒剂擦拭床旁桌、椅、床头柜，每日1次；每周进行1次病室空气消毒（紫外线照射30分钟，照射时患者撤离）；限制探视人员，每次探视人数≤2人，探视者需戴口罩、洗手后进入病房。（2）个人卫生：协助患者进行床上擦浴（避开患肢），每日1次；指导患者勤洗手（用免洗手消毒液），避免用手触摸创面；修剪患者指甲（未受伤手指），防止抓伤皮肤。（五）健康指导体位与活动指导（1）体位要求：术后2周内绝对卧床休息，患肢持续抬高15-30°，避免患肢低于心脏水平（防止静脉回流障碍）、受压或扭曲；告知患者“翻身时需呼叫护士协助，不可自行翻身”，术后2周后可逐渐坐起（先半坐卧位30分钟，无不适再坐起），术后4周可下床活动（避免剧烈运动）。（2）功能锻炼：术后1-2周：指导患者进行未受伤手指的主动屈伸（每次10下，每日5次），再植指体保持制动，避免活动牵拉血管。术后3-4周：在医生指导下进行再植指体被动屈伸（用另一手轻轻辅助屈伸指间关节，角度由小到大，每次5分钟，每日3次），避免过度用力。术后5-8周：逐渐过渡到主动屈伸（如抓握软毛巾、捡乒乓球），每次10分钟，每日3次，促进指体功能恢复。饮食指导（1）饮食原则：给予高蛋白、高维生素、富含钙的食物，如鸡蛋（每日1-2个）、牛奶（每日250ml）、鱼肉（每日100g）、瘦肉（每日50g）、新鲜蔬菜（如菠菜、西兰花，每日300g）、水果（如苹果、橙子，每日200g），促进创面愈合与骨质修复。（2）饮食禁忌：禁止食用辛辣刺激性食物（辣椒、生姜、大蒜）、浓茶、咖啡，避免吸烟（包括二手烟）、饮酒，告知患者“吸烟会导致血管收缩，可能诱发血管危象；饮酒会影响药物效果，延缓恢复”，本例患者术后成功戒除吸烟、饮酒习惯。出院与复查指导（1）出院准备：术后14天创面拆线，确认再植指体存活（皮温32℃、颜色红润、毛细血管充盈时间1秒）后安排出院；出院前为患者发放《断指再植术后护理手册》，包含功能锻炼图示、饮食清单、异常情况处理方法。（2）复查计划：告知患者术后1周、2周、4周、8周、12周来院复查，复查项目包括指体血供评估、X线片（观察骨折愈合情况）、感觉功能评估（针刺觉、触觉）；若出现“指体颜色变苍白/紫黑、皮温下降、疼痛加剧、肿胀明显”，需立即来院就诊，不可延误。（六）皮肤完整性保护压疮预防：每2小时协助患者翻身1次（翻身时保护患肢），翻身时检查骶尾部、足跟部皮肤情况；在骶尾部垫软枕（厚度5cm），足跟部垫气圈，减少局部受压；每日用温水擦拭骶尾部、足跟部皮肤，涂抹润肤露保持皮肤湿润，本例患者术后无压疮发生。烤灯相关保护：每1小时检查烤灯照射部位皮肤（如指体周围皮肤），观察有无发红、干燥；若皮肤干燥，可在医生指导下涂抹无菌凡士林（避免接触创面）；告知患者“不可自行调整烤灯距离或关闭烤灯”，护士每班交接时确认烤灯位置与参数，无烫伤发生。五、护理反思与改进（一）护理成效总结本例患者经针对性护理干预后，术后24小时动脉危象成功解除，再植指体持续存活；术后14天创面拆线，无感染、压疮、烫伤等并发症；术后4周复查：再植指体皮温32℃，颜色红润，毛细血管充盈时间1秒，指间关节活动度35°，触觉部分恢复（针刺有反应）；术后8周复查：指体感觉恢复80%，可完成抓握筷子、书写等动作；患者焦虑情绪明显缓解，能准确复述术后护理知识，对护理工作满意度为96分（满分100分），达到预期护理目标。（二）护理过程中的不足血管危象预警不足：术后初期（12-18小时）对患者体位管理不够严格，患者曾在夜间自行轻微翻身，导致患肢短暂受压，虽及时发现但增加了血管危象风险；同时，对患者疼痛的动态评估不够频繁（每1小时评估1次），未能更早发现疼痛可能诱发的血管痉挛。健康指导深度不足：对患者家属的指导侧重“配合护理”，但未详细讲解“如何协助患者进行功能锻炼”“如何观察指体异常情况”，导致术后第5天家属协助患者活动时动作不当，引发患者轻微疼痛（VAS评分4分），虽无严重后果，但影响恢复体验。心理护理连续性不足：血管危象解除后，对患者的心理评估间隔延长（每2天1次），术后第7天患者因担心“手指功能能否恢复到受伤前”再次出现焦虑（心率95次/分），未能及时发现并疏导。（三）改进措施与展望优化血管危象预防流程（1）加强体位管理：术后前24小时安排专人守护（每小