多发性骨髓瘤骨痛个案护理

多发性骨髓瘤骨痛个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，男性，62岁，退休工人，于2024年5月12日因“腰骶部及双下肢骨痛3个月，加重1周”入院。患者籍贯为山东省济南市，无长期外地旅居史，否认疫区接触史，吸烟史30年（每日10支），已戒烟5年，少量饮酒史（每周1-2次，每次约50ml白酒），无药物过敏史，家族中无多发性骨髓瘤及其他血液系统疾病病史。（二）主诉腰骶部及双下肢持续性钝痛3个月，活动后加重，夜间疼痛明显，近1周疼痛加剧，视觉模拟评分（VAS）7-8分，影响睡眠，伴乏力、体重下降5kg（近3个月）。（三）现病史患者3个月前无明显诱因出现腰骶部隐痛，呈间歇性，活动后（如弯腰、上下楼梯）疼痛加重，休息后可部分缓解，夜间平卧时疼痛明显，偶需服用“布洛芬缓释胶囊”（每次0.3g，每日2次）镇痛，效果逐渐减弱。1个月前在外院行腰椎CT检查，提示“L3-L5椎体骨质密度不均匀，考虑骨质退行性改变”，予“理疗（针灸、推拿）”治疗2周，疼痛无明显缓解。1周前疼痛加重，转为持续性钝痛，蔓延至双下肢，行走时需搀扶，夜间无法入睡，VAS评分升至7-8分，自行增加布洛芬剂量至每次0.6g，每日3次，仍无法控制疼痛，且出现明显乏力，日常活动（如穿衣、洗漱）需家属协助，遂来我院就诊。门诊查血常规示“血红蛋白92g/L”，血清生化示“血钙2.85mmol/L，肌酐135μmol/L”，以“骨痛原因待查：多发性骨髓瘤？”收入血液内科。（四）既往史既往有高血压病史5年，最高血压160/100mmHg，长期规律口服“硝苯地平缓释片（20mg，每日2次）”，血压控制在130-140/80-90mmHg；否认糖尿病、冠心病、慢性肾病等慢性病史；否认手术、输血史；预防接种史随当地计划进行。（五）身体评估生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。一般状况：神志清楚，精神萎靡，呈慢性病容，身高172cm，体重60kg（入院前3个月体重65kg），体重指数20.1kg/m²，营养中等，自动体位，需家属搀扶入病房，查体合作。皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，弹性可，无水肿；巩膜无黄染，结膜略苍白，口唇苍白，甲床苍白。淋巴结：全身浅表淋巴结（颈部、腋窝、腹股沟）未触及肿大，无压痛。胸部：胸廓对称，无畸形，胸骨无压痛；双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音；心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）。骨骼肌肉系统：腰骶部压痛（+）、叩击痛（+），双下肢无明显肿胀，膝关节以下轻度压痛（+），双下肢肌力4级，肌张力正常，直腿抬高试验（±）（抬高30°时腰骶部疼痛加重），生理反射存在，病理反射未引出。（六）辅助检查血常规（2024年5月12日，入院当日）：白细胞计数5.2×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞比例65%（参考值50%-70%），淋巴细胞比例28%（参考值20%-40%），血红蛋白92g/L（参考值120-160g/L，轻度贫血），血小板计数185×10⁹/L（参考值100-300×10⁹/L）。血清生化检查（2024年5月12日）：总蛋白75g/L（参考值60-80g/L），白蛋白30g/L（参考值35-55g/L，降低），球蛋白45g/L（参考值20-30g/L，升高），白球比0.67（参考值1.2-2.5，倒置）；肌酐135μmol/L（参考值53-106μmol/L，轻度升高），尿素氮8.2mmol/L（参考值3.1-8.0mmol/L，轻度升高）；血钙2.85mmol/L（参考值2.2-2.75mmol/L，高钙血症），血磷1.1mmol/L（参考值0.81-1.45mmol/L）；碱性磷酸酶120U/L（参考值40-150U/L），乳酸脱氢酶180U/L（参考值109-245U/L）。血清蛋白电泳（2024年5月13日）：出现M蛋白带（γ区），白蛋白占比40%（降低），IgG35g/L（参考值7-16g/L，显著升高），IgA1.2g/L（参考值0.7-4.0g/L），IgM0.8g/L（参考值0.2-2.0g/L），κ轻链28g/L（参考值9-20g/L，升高），λ轻链8g/L（参考值7-14g/L），κ/λ比值3.5（参考值0.26-1.65，异常）。骨髓穿刺检查（2024年5月14日，髂后上棘）：骨髓增生明显活跃，浆细胞比例32%（参考值0.6%-2.0%，显著升高），其中异常浆细胞占28%，该类细胞大小不一，胞体圆形或椭圆形，胞浆丰富、深蓝色，核仁1-2个，核染色质粗块状；粒系、红系增生受抑，各阶段比例降低；巨核细胞数量正常，血小板形成可。影像学检查：腰椎MRI（2024年5月13日）：L3-L5椎体骨质信号异常，呈长T1、长T2信号，椎体压缩性改变（L4椎体压缩约1/4），椎体边缘骨质破坏，双侧椎弓根受累，腰骶部软组织轻度水肿；双侧股骨上段骨髓水肿，未见明显骨折线。全身骨扫描（2024年5月15日）：L3-L5椎体、双侧股骨上段、右侧肋骨（第6肋）见异常放射性浓聚区，提示骨代谢活跃，考虑骨转移或骨质破坏。胸部CT（2024年5月15日）：双肺未见明显结节及炎症，纵隔淋巴结无肿大，右侧第6肋骨质密度不均匀，考虑骨质破坏。（七）心理社会评估患者因长期骨痛、活动受限及对疾病的未知，表现出明显焦虑，自述“担心治不好，以后会瘫痪”，夜间睡眠差（每日睡眠时间不足4小时），常独自叹气；家属（妻子及1子）对疾病认知不足，存在担忧情绪，但能积极配合治疗，主动询问护理方法；患者家庭经济状况中等，医保类型为职工医保，对治疗费用无明显顾虑；患者既往社会交往广泛，入院后因疼痛及活动受限，社交活动减少，情绪低落。二、护理问题与诊断依据患者病史、身体评估及辅助检查结果，结合NANDA-I护理诊断标准，确定以下护理问题与诊断：急性疼痛：与骨髓瘤细胞浸润骨骼导致骨质破坏、椎体压缩性改变有关；证据：患者主诉腰骶部及双下肢持续性钝痛，VAS评分7-8分，夜间疼痛加剧影响睡眠，腰骶部压痛（+）、叩击痛（+）。有受伤的风险（跌倒、骨折）：与骨质破坏（L3-L5椎体、双侧股骨上段）、椎体压缩性改变有关；证据：腰椎MRI示椎体骨质破坏伴压缩，双下肢肌力4级，患者活动时需家属搀扶。贫血（轻度）：与骨髓瘤细胞抑制骨髓造血功能（骨髓浆细胞占比32%，粒系、红系增生受抑）有关；证据：血常规示血红蛋白92g/L，患者结膜、口唇、甲床苍白，伴乏力症状。焦虑：与疾病预后不确定（担心瘫痪、治疗效果）、疼痛影响生活质量有关；证据：患者自述“担心治不好”，SAS量表评分65分（中度焦虑），夜间睡眠时间不足4小时，情绪低落。知识缺乏（疾病知识、治疗及护理措施）：与患者及家属对多发性骨髓瘤疾病机制、治疗方案（化疗、靶向治疗）、自我护理要点不了解有关；证据：家属询问“这个病能不能根治”，患者对化疗药物不良反应及骨痛护理方法无认知。潜在并发症（高钙血症加重、肾功能进一步损害）：与骨髓瘤细胞破坏骨骼释放钙盐（血钙2.85mmol/L）、轻链蛋白沉积损伤肾小管（肌酐135μmol/L）有关；证据：血清钙轻度升高，肌酐、尿素氮轻度升高。三、护理计划与目标针对上述护理问题，结合患者病情严重程度及治疗方案（诱导化疗：硼替佐米+来那度胺+地塞米松），制定以下护理计划与目标：急性疼痛护理目标：48小时内患者VAS评分降至4分以下，夜间睡眠时间延长至6小时以上；7天内掌握2种非药物镇痛方法（放松训练、体位护理），疼痛对日常活动的影响减轻（可自主完成穿衣、洗漱）。防受伤护理目标：住院期间（预计21天）患者无跌倒、骨折等意外伤害发生；出院前患者及家属能正确复述防跌倒、防骨折的自我护理要点（如正确翻身、避免负重）。贫血护理目标：2周内患者血红蛋白水平升至100g/L以上，乏力症状缓解（可自主床边行走10分钟）；出院前掌握富含铁、蛋白质的饮食搭配方法。焦虑护理目标：1周内SAS评分降至50分以下（轻度焦虑）；患者能主动与医护人员沟通病情，夜间睡眠时间恢复至6-7小时；家属能提供有效心理支持（如陪伴聊天、鼓励）。知识缺乏护理目标：出院前患者及家属能复述多发性骨髓瘤的病因（浆细胞异常增殖）、治疗阶段（诱导化疗、巩固治疗）、化疗药物常见不良反应（如周围神经病变、胃肠道反应），准确率达80%以上；能正确演示1种非药物镇痛方法（如热敷）。潜在并发症预防目标：住院期间患者血钙维持在2.2-2.75mmol/L正常范围，肌酐水平稳定或降至106μmol/L以下；无高钙血症相关症状（如恶心、意识模糊）及肾功能损害加重表现（如尿量减少）。四、护理过程与干预措施（一）急性疼痛护理干预药物镇痛护理遵医嘱制定个体化镇痛方案：入院当日（5月12日）予“盐酸羟考酮缓释片10mg口服，每12小时1次”，告知患者该药物为控释制剂，需整片吞服（不可掰开、咀嚼），避免剂量不足或过量。疼痛加剧时（VAS＞5分），遵医嘱予“吗啡注射液5mg肌内注射，必要时使用”，记录用药时间、剂量及效果（如5月13日14：00患者VAS6分，予吗啡5mgim，30分钟后VAS降至4分）。不良反应监测与护理：阿片类药物易引起恶心、便秘，入院第1天起予“甲氧氯普胺片10mg口服，每日3次”预防恶心，患者未出现明显恶心症状；同时予“乳果糖口服液15ml口服，每日2次”，并指导患者每日顺时针按摩腹部（每次15分钟，每日2次），住院期间患者排便规律（每日1次），无便秘发生。镇痛效果评估：每4小时采用VAS评分评估疼痛程度，记录疼痛部位、性质（如“5月14日8：00，腰骶部钝痛，VAS3分，无下肢放射痛”），根据评分调整镇痛方案（如5月16日患者VAS持续3分，遵医嘱将羟考酮剂量降至8mgq12h）。非药物镇痛干预体位护理：指导患者采取舒适体位，仰卧时在腰骶部垫软枕（高度5cm），维持腰椎生理前凸，减轻椎体压力；侧卧时在双膝间夹软枕，避免腰部扭转；协助翻身时采用“轴向翻身法”（2人协作，1人扶肩、1人扶髋，同步翻身），避免牵拉腰部，每日翻身4次（6：00、12：00、18：00、24：00）。物理镇痛：每日上午10：00、下午16：00予腰骶部热敷（温度40-45℃，用热水袋外包毛巾），每次20分钟，热敷后评估VAS评分（如5月15日热敷后VAS从4分降至3分）；避免推拿、按摩骨质破坏部位（如腰骶部），防止骨折风险。放松训练与注意力转移：每日早晚各1次指导患者进行“深呼吸放松训练”（用鼻深吸气4秒，屏气2秒，用口慢呼气6秒），每次15分钟；播放患者喜欢的舒缓音乐（如古典音乐），每次30分钟，每日2次；鼓励家属与患者聊天（如回忆过往生活），转移对疼痛的注意力，5月17日患者反馈“听音乐时疼痛感觉轻一些”。（二）防受伤（跌倒、骨折）护理干预环境安全管理病房环境改造：保持病房地面干燥（拖地后放置“小心地滑”标识），清除床旁障碍物（如杂物、电线）；病床高度调节至患者坐起时双脚能平稳着地（床高50cm），床旁安装可调节扶手；走廊两侧安装扶手，夜间开启地灯（亮度15lux），避免强光刺激影响视物。安全标识与监护：床头放置“防跌倒”红色标识，告知患者及家属跌倒风险；患者下床活动时必须有家属陪同，禁止单独如厕、行走；护理人员每2小时巡视1次，观察患者活动情况，及时协助需求（如递水、取物品）。体位与活动指导翻身指导：每日早交班时向患者及家属演示“轴向翻身法”，强调翻身时保持腰部挺直，避免扭转；卧床期间每2小时翻身1次，防止局部受压导致压疮，同时避免长期保持同一姿势加重骨质破坏。起床与行走指导：指导患者“三步起床法”：第一步：平卧30秒，活动脚踝；第二步：缓慢坐起（床头抬高30°-45°），保持30秒；第三步：双脚着地，坐于床沿30秒，无头晕再站立行走。行走时指导患者双手扶床旁扶手或家属手臂，步伐缓慢，避免快速转身、弯腰；住院第7天（5月19日）患者可在家属陪同下床边行走5分钟，无不适。活动量控制：根据患者肌力及疼痛情况制定活动计划：入院1-7天：卧床休息，进行踝泵运动（勾脚、伸脚，每次10分钟，每日3次）、股四头肌收缩训练（绷紧大腿肌肉5秒，放松3秒，每次15分钟，每日3次）；8-14天：协助坐起（每日3次，每次15分钟），床边站立（每日2次，每次5分钟）；15-21天：家属陪同下室内行走（每日2次，每次10分钟），避免爬楼梯、提重物（＞5kg）。骨破坏控制护理遵医嘱予“唑来膦酸注射液4mg静脉滴注，每4周1次”（5月15日首次输注），输注前予生理盐水100ml静脉滴注建立通路，输注时控制速度（40滴/分），避免速度过快引起发热、骨痛加重；输注后监测体温（每4小时1次），患者输注后出现低热（37.8℃），予物理降温（温水擦浴）后2小时体温恢复正常。高钙血症护理：鼓励患者每日饮水2000-2500ml（分多次饮用，每次200ml），促进钙排泄；遵医嘱予“呋塞米注射液20mg静脉注射，每日1次”（5月12-16日），监测24小时尿量（维持在1500ml以上）；5月17日复查血钙2.65mmol/L，恢复至正常范围，停用呋塞米。（三）贫血护理干预饮食护理制定高蛋白、高铁、高维生素饮食计划：每日摄入蛋白质1.5-2.0g/kg（如鸡蛋1个/日、瘦肉50g/日、鱼肉100g/日、牛奶250ml/日），补充铁元素（动物肝脏50g/周、菠菜200g/日、黑木耳15g/日），同时搭配富含维生素C的食物（橙子1个/日、猕猴桃1个/日、青椒100g/日），促进铁吸收；告知患者避免饮浓茶、咖啡（影响铁吸收），建议餐后1小时再饮用。饮食监督与调整：每日了解患者饮食情况，如5月16日患者反馈“食欲差，不想吃瘦肉”，及时调整食谱为“鸡肉粥（鸡肉30g）、豆腐汤（豆腐100g）”，保证蛋白质摄入；住院期间患者体重稳定在60kg，无进一步下降。休息与活动调整根据乏力程度分级护理：乏力严重时（入院1-3天），协助患者完成洗漱、进食等日常活动，减少体力消耗；乏力缓解后（5月15日起，Hb96g/L），指导患者每日床边坐起3次，每次15分钟，逐渐增加活动量；5月20日Hb升至102g/L，患者可自主床边行走10分钟，乏力症状明显缓解。睡眠护理：创造安静睡眠环境（夜间关闭病房大灯，使用地灯），指导患者睡前1小时避免使用手机、电视，可听舒缓音乐或进行深呼吸训练；5月18日起患者夜间睡眠时间达6.5小时，乏力症状进一步改善。药物护理与病情监测遵医嘱予“重组人促红细胞生成素（EPO）3000U皮下注射，每周3次”（5月14日开始），注射部位选择腹部（避开脐周2cm），每次更换注射点，防止局部硬结；告知患者EPO起效时间为1-2周，避免因短期内无明显效果产生焦虑。血常规监测：每周复查血常规2次（5月12日、15日、19日、22日），记录Hb变化：5月12日92g/L→5月15日96g/L→5月19日102g/L→5月22日105g/L，贫血逐渐纠正；5月20日遵医嘱停用EPO，改为饮食调理。（四）焦虑护理干预心理沟通与支持个体化沟通：每日下午16：00-16：30与患者单独沟通，采用“倾听-共情-解释”模式：先倾听患者担忧（如“担心化疗后会脱发”“害怕以后不能走路”），再共情回应（“我理解你现在很担心，很多患者刚开始都有这样的顾虑”），最后用通俗语言解释病情（“目前的化疗方案能控制浆细胞增殖，减轻骨痛，大部分患者治疗后能正常行走”）；5月17日患者主动告知“感觉心里轻松一些了，愿意配合治疗”。成功案例分享：向患者介绍同病房恢复期患者（多发性骨髓瘤，治疗后骨痛缓解，已出院）的情况，邀请该患者通过视频与张某交流，分享治疗经验（如“化疗时多吃清淡食物，能减轻恶心”），增强张某治疗信心；5月19日患者SAS评分降至48分（轻度焦虑）。家庭支持指导家属教育：每周召开1次家属座谈会（5月15日、22日），讲解疾病知识及心理护理方法，指导家属多陪伴患者（如每日共同进餐、聊天30分钟），避免说“别担心”等无效安慰语，改为“我们一起配合医生治疗，有问题一起解决”；5月20日家属反馈“患者现在愿意和我们聊治疗后的计划了”。家庭参与护理：指导家属协助患者进行放松训练、热敷等护理操作，如5月18日家属能正确为患者进行腰骶部热敷（温度42℃，时间25分钟），患者感受到家属支持，情绪进一步改善。睡眠与情绪调节睡眠干预：5月15日患者仍存在入睡困难，遵医嘱予“艾司唑仑片1mg口服，每晚1次”，同时指导患者睡前用温水泡脚（温度40℃，时间15分钟）；5月17日起患者可自主入睡，停用艾司唑仑，夜间睡眠时间维持在6-7小时。情绪疏导：指导患者采用“情绪日记”方式，记录每日疼痛评分、情绪变化及开心事件（如“5月20日，VAS2分，和儿子视频聊天很开心”），帮助患者关注积极信息，减少负面情绪；出院前患者反馈“现在不怎么想不好的事情了，更期待出院后的生活”。（五）知识缺乏护理干预疾病知识宣教分阶段讲解：入院第1-3天（急性期）：重点讲解骨痛护理、防跌倒知识（如“为什么不能弯腰提重物”“正确翻身方法”）；入院第4-10天（治疗期）：讲解多发性骨髓瘤病因（浆细胞异常增殖）、诱导化疗方案（硼替佐米每周2次，皮下注射）；入院第11-21天（恢复期）：讲解出院后随访计划（每周复查血常规、每月复查生化）。多样化宣教工具：制作图文手册（含骨痛护理图示、化疗药物时间表），发放给患者及家属；利用病房电视播放多发性骨髓瘤护理视频（每日上午9：00，时长15分钟）；采用“提问-反馈”方式巩固知识，如“硼替佐米注射后可能会出现手脚麻木，该怎么处理？”，患者能回答“避免接触冷水，戴手套”即视为掌握。治疗护理指导化疗药物不良反应护理：告知患者硼替佐米可能引起周围神经病变（手脚麻木、刺痛），指导患者避免接触冷水、冷空气，佩戴手套、袜子；出现麻木时予温水泡手（温度38℃，每次10分钟），每日2次；来那度胺可能引起便秘、皮疹，指导患者多吃膳食纤维（芹菜、香蕉），出现皮疹时避免抓挠，及时告知医护人员；住院期间患者未出现严重不良反应。用药依从性教育：向患者强调“按时服药、定期复查”的重要性，如“羟考酮需每12小时服用1次，漏服会导致疼痛加重”“唑来膦酸需每4周输注1次，能预防骨质进一步破坏”；制作用药时间表（贴于床头），提醒患者及家属按时用药。出院前知识考核口头提问：出院前1天（5月31日），对患者及家属进行知识考核，共10题（如“出院后出现哪些情况需及时就医？”“富含铁的食物有哪些？”），患者及家属答对8题，准确率80%，未掌握内容（如“化疗后血常规复查时间”）再次讲解，直至掌握。操作考核：让患者演示放松训练（深呼吸方法）、家属演示轴向翻身法，两者均能正确操作，达到出院护理要求。（六）潜在并发症预防护理高钙血症监测与护理症状观察：每日观察患者有无高钙血症症状（恶心、呕吐、意识模糊、多尿），住院期间患者无上述症状；每周复查血清钙2次，5月12日2.85mmol/L→5月17日2.65mmol/L→5月24日2.45mmol/L，维持在正常范围。液体管理：鼓励患者每日饮水2000-2500ml，记录24小时尿量，维持在1500-2000ml；避免饮用含糖饮料，防止加重肾脏负担；住院期间患者尿量每日1800-2200ml，液体平衡良好。肾功能保护护理用药监测：避免使用肾毒性药物（如非甾体抗炎药），患者疼痛控制后停用布洛芬，改用阿片类药物；每周复查肾功能（肌酐、尿素氮），5月12日肌酐135μmol/L→5月19日120μmol/L→5月26日105μmol/L，逐渐恢复正常。饮食指导：限制高盐食物（如咸菜、腌肉），每日盐摄入量＜5g；避免高蛋白饮食过量（防止加重肾脏代谢负担），蛋白质摄入控制在1.5g/kg/日；住院期间患者肾功能无进一步损害。五、护理反思与改进（一）护理效果评价患者于2024年6月2日出院，住院21天，护理目标达成情况如下：疼痛控制：出院时VAS评分2分，夜间睡眠时间7小时，能自主完成穿衣、洗漱，掌握放松训练、热敷2种非药物镇痛方法。安全防护：住院期间无跌倒、骨折发生，患者及家属能正确复述防跌倒、防骨折要点，掌握轴向翻身法。贫血纠正：出院时Hb105g/L，乏力症状消失，能自主室内行走15分钟，掌握高钙、高蛋白饮食搭配。焦虑缓解：SAS评分降至42分（无焦虑），能主动与医护沟通治疗计划，情绪积极，家属提供有效支持。知识掌握：患者及家属对疾病知识、治疗护理要点的掌握准确率达85%，能正确演示非药物镇痛方法及防跌倒措施。并发症预防：出院时血钙2.45mmol/L，肌酐105μmol/L，均恢复正常，无高钙血症、肾功能损害加重等并发症。（二）护理亮点个体化镇痛方案：采用“药物+非药物”联合镇痛，根据VAS评分动态调整阿片类药物剂量，同时预防不良反应（如便秘），疼痛控制效果显著。分阶段知识宣教：结合患者病情进展（急性期→治疗期→恢复期）调整宣教重点，采用图文、视频、操作演示等多样化方式，提高知识掌握率。家庭参与护理：通过家属座谈会、指导家属参与护理操作（热敷、翻身），增强家庭支持力度，缓解患者焦虑情绪。（三）护理不足与改进措施不足：患者入院初期对阿片类药物存在“成瘾性”顾虑，导致首次服用羟考酮时延迟1小时，影响镇痛效果；护理人员初