多发性骨髓瘤肾功能损害个案护理

多发性骨髓瘤肾功能损害个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，女性，56岁，农民，已婚，育有1子1女，子女均健康。患者既往有类风湿关节炎病史5年，长期口服“来氟米特片10mg/日”控制病情，无高血压、糖尿病、慢性肾病等基础疾病，无手术、外伤史，无药物过敏史，无烟酒不良嗜好。因“乏力、双下肢水肿1月余，加重伴尿量减少3天”于202X年X月X日入院。（二）病史采集患者1月前无明显诱因出现全身乏力，活动后症状加重，休息后可稍缓解，伴双下肢凹陷性水肿，水肿局限于踝关节以下，未予重视及诊治。3天前上述症状加重，双下肢水肿蔓延至膝关节，同时出现尿量减少，由平日1500-1800ml/日降至800-900ml/日，伴食欲减退、恶心，无呕吐、腹痛、腹泻，无胸闷、气促，无发热、咳嗽，为求进一步治疗就诊于我院。门诊查血常规示血红蛋白85g/L，血生化示血肌酐392μmol/L、尿素氮17.8mmol/L，尿常规示尿蛋白（+++），以“肾功能异常原因待查”收入肾内科。入院后完善相关检查，骨髓穿刺提示浆细胞异常增殖，免疫固定电泳示IgGκ型M蛋白，结合骨骼影像学检查，最终确诊为“多发性骨髓瘤（IgGκ型，DS分期Ⅲ期，ISS分期Ⅱ期）、多发性骨髓瘤肾损害、慢性肾功能不全（CKD3b期）、贫血（中度）、高钙血症”。（三）身体评估入院时生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压150/90mmHg。身高160cm，体重62kg，BMI24.2kg/m²，属于超重范围。神志清楚，精神萎靡，呈贫血貌，面色苍白，结膜苍白，无黄染、皮疹及出血点。全身浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。双下肢膝关节以下凹陷性水肿，按压后3秒回弹，皮肤温度正常，无破损、溃疡。脊柱生理曲度存在，腰椎L3-L5椎体压痛（+），无叩击痛，四肢关节无红肿、畸形，活动度正常。（四）辅助检查血常规（入院第1天）：白细胞6.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比65%，淋巴细胞百分比30%，单核细胞百分比5%，血红蛋白82g/L（正常参考值115-150g/L），红细胞压积25.6%，平均红细胞体积88fl，平均红细胞血红蛋白量26pg，平均红细胞血红蛋白浓度295g/L，血小板210×10⁹/L（正常参考值125-350×10⁹/L）。血生化（入院第1天）：血肌酐386μmol/L（正常参考值44-133μmol/L），尿素氮18.2mmol/L（正常参考值3.1-8.0mmol/L），尿酸452μmol/L（正常参考值155-428μmol/L），白蛋白30g/L（正常参考值35-50g/L），总蛋白65g/L（正常参考值60-80g/L），球蛋白35g/L（正常参考值20-35g/L），白球比0.86（正常参考值1.2-2.5），血钾4.8mmol/L（正常参考值3.5-5.3mmol/L），血钠132mmol/L（正常参考值137-147mmol/L），血氯98mmol/L（正常参考值99-110mmol/L），血钙2.8mmol/L（正常参考值2.2-2.7mmol/L），血磷1.3mmol/L（正常参考值0.96-1.62mmol/L），葡萄糖5.6mmol/L（正常参考值3.9-6.1mmol/L），总胆固醇4.8mmol/L，甘油三酯1.6mmol/L。尿常规（入院第1天）：尿色淡黄，尿透明度清，尿蛋白（+++），尿潜血（+），尿pH6.0，尿比重1.015，尿沉渣镜检：红细胞3-5/HPF，白细胞2-3/HPF，可见颗粒管型1-2/LPF。24小时尿蛋白定量（入院第2天）：3.8g（正常参考值＜0.15g/24h）。骨髓穿刺检查（入院第3天）：骨髓增生活跃，粒系占45%，红系占22%，粒红比2.05:1；浆细胞占28%（正常参考值0.5%-2%），其中幼稚浆细胞占8%，可见双核、多核浆细胞，浆细胞胞体大小不一，胞浆丰富，呈深蓝色，核偏位，染色质粗块状；骨髓活检示浆细胞弥漫性浸润，伴纤维组织增生。免疫固定电泳（入院第3天）：血清蛋白电泳可见M蛋白带，免疫固定电泳示IgGκ型M蛋白，IgG定量6.8g/L，κ轻链定量3.2g/L，λ轻链定量1.1g/L，κ/λ比值2.91（正常参考值0.26-1.65）。骨骼影像学检查（入院第4天）：腰椎X线片示L3-L5椎体压缩性改变，椎体高度降低约1/3，骨密度降低；肋骨CT示双侧第3、5、7肋骨多发虫蚀样骨质破坏，无明显骨膜反应；骨盆X线片示骨小梁稀疏，未见明显骨质破坏。肾脏超声（入院第4天）：双肾大小：左肾9.8cm×4.5cm×4.2cm，右肾9.6cm×4.3cm×4.0cm（正常参考值长径10-12cm，宽径5-6cm，厚径3-4cm），双肾皮质回声增强，皮髓质分界欠清晰，肾盂肾盏无扩张，肾血流信号减少。二、护理问题与诊断（一）体液过多与肾功能损害导致肾小球滤过率下降，水钠潴留有关。依据：患者双下肢膝关节以下凹陷性水肿，尿量减少至800-900ml/日，血肌酐386μmol/L、尿素氮18.2mmol/L，肾脏超声示双肾体积略缩小、肾血流信号减少。（二）营养失调：低于机体需要量与骨髓瘤导致的慢性消耗、食欲减退、尿蛋白丢失有关。依据：患者血红蛋白82g/L（中度贫血），白蛋白30g/L，24小时尿蛋白定量3.8g，主诉食欲减退、进食量较平日减少1/3，精神萎靡、乏力明显。（三）焦虑与疾病预后不确定、治疗周期长、担心治疗效果及医疗费用有关。依据：患者入院后频繁向医护人员询问“我的病能治好吗”“肾功能还能恢复吗”，夜间入睡困难，情绪低落，家属反映患者近1周常独自流泪。（四）有感染的风险与骨髓浆细胞异常增殖抑制正常免疫细胞功能、贫血导致机体抵抗力下降有关。依据：患者血红蛋白82g/L，骨髓浆细胞占28%，免疫功能紊乱，且长期卧床休息，皮肤水肿易破损，增加感染概率。（五）有受伤的风险与高钙血症导致神经肌肉兴奋性降低、腰椎椎体压缩性改变有关。依据：患者血钙2.8mmol/L，腰椎L3-L5椎体压缩性改变，存在肢体无力、活动耐力下降表现，易发生跌倒、椎体进一步损伤。（六）知识缺乏与对多发性骨髓瘤及肾功能损害的疾病知识、治疗方案、自我护理要点不了解有关。依据：患者及家属询问“平时该吃什么”“化疗会有什么反应”“出院后需要注意什么”，对低盐、优质蛋白饮食的具体要求不清楚，未掌握尿量、血压监测方法。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院1周内）患者双下肢水肿减轻，膝关节以下水肿消退至踝关节，尿量维持在1200-1500ml/日，血肌酐、尿素氮水平稳定或轻度下降，血压控制在140/90mmHg以下。患者食欲改善，每日进食量恢复至平日的80%以上，血红蛋白、白蛋白水平无进一步下降，乏力症状有所缓解。患者焦虑情绪缓解，能主动表达内心感受，夜间入睡时间延长至6小时以上，减少对预后的过度担忧。患者无感染征象，体温维持在36.0-37.2℃，白细胞计数及中性粒细胞百分比在正常范围，皮肤、口腔黏膜完整无破损。患者未发生跌倒、骨折等受伤事件，掌握预防跌倒的自我保护方法。患者及家属能说出3项疾病相关知识、2项饮食注意事项及1项自我监测要点（如尿量、血压监测）。（二）长期目标（住院期间至出院）患者肾功能得到改善，血肌酐降至200μmol/L以下，尿素氮降至10mmol/L以下，水肿完全消退，尿量恢复至1500-1800ml/日。患者营养状况明显改善，血红蛋白升至100g/L以上，白蛋白升至35g/L以上，乏力症状消失，活动耐力恢复至病前水平。患者焦虑情绪完全缓解，能积极配合治疗与护理，掌握放松技巧，睡眠质量良好。患者住院期间无感染、跌倒、骨折等并发症发生。患者及家属全面掌握疾病知识、化疗药物不良反应应对措施及出院后自我护理方法，出院后能遵医嘱服药、定期复查。四、护理过程与干预措施（一）体液过多的护理干预液体入量控制：根据患者前1日24小时尿量+500ml（基础生理需要量）计算每日液体入量，入院第1天患者尿量800ml，故当日入量设定为1300ml，分6-8次少量给予，避免一次性大量饮水。使用带刻度的尿壶和水杯，每4小时记录1次出入量，若出现尿量＜1000ml/日或入量＞出量＞300ml，及时报告医生调整治疗方案。入院第3天患者尿量增至1200ml，将入量调整为1700ml，确保液体平衡。体位护理：指导患者卧床休息时抬高双下肢15-30°，促进静脉回流，减轻水肿；避免长时间站立或久坐，每2小时协助患者变换体位1次，防止局部皮肤受压。每日晨测量体重、血压，观察水肿部位、程度及皮肤弹性，记录变化情况。入院第5天患者双下肢水肿减轻至踝关节，体重较入院时下降1.5kg，血压降至138/88mmHg。用药护理：遵医嘱给予呋塞米20mg口服，每日1次，促进水钠排泄。用药前向患者说明药物作用及可能出现的不良反应（如口渴、尿量增多），告知患者用药后及时补充水分（在入量允许范围内）。用药期间监测电解质变化，入院第4天复查血钾4.2mmol/L，血钠135mmol/L，未出现电解质紊乱。病情监测：每周复查血肌酐、尿素氮2次，观察肾功能变化。入院第7天患者血肌酐降至352μmol/L，尿素氮降至16.5mmol/L，尿量维持在1300ml/日，达到短期目标。（二）营养失调的护理干预饮食指导：联合营养科医生制定个性化饮食方案，根据患者体重62kg、活动量，每日所需热量设定为1860kcal（30kcal/kg）。蛋白质摄入根据肾功能调整，血肌酐386μmol/L时，蛋白质摄入量控制在0.8g/kg，即每日约50g，以优质蛋白为主，如鸡蛋（每日1个）、牛奶（每日200ml）、鱼肉（每日50g，如鲈鱼、鳕鱼），避免植物蛋白（如豆类、坚果），减少肾脏负担。对症饮食调整：针对患者血钠132mmol/L（轻度低钠），在控制总液体入量的同时，适当增加高钠食物（如咸菜、酱油）摄入，每日钠盐摄入量调整为3-4g，避免低钠血症加重；针对血钙2.8mmol/L，限制高钙食物（如牛奶、豆制品、芝麻酱），每日牛奶摄入量控制在200ml以内，避免补充钙剂，同时在液体入量允许范围内增加水分摄入，促进钙排泄。食欲改善措施：为患者创造舒适的进食环境，保持病室整洁、空气清新，进食前协助患者漱口，去除口腔异味。根据患者口味调整饮食，如患者喜欢清淡口味，制作清蒸鲈鱼、冬瓜汤、蔬菜粥等，采用少食多餐方式，每日5-6餐，每餐量约200-300ml。若患者恶心明显，遵医嘱给予铝碳酸镁片1g口服，每日3次，在进食前30分钟服用，缓解胃肠道不适。入院第6天患者主诉恶心症状消失，进食量恢复至平日的85%。营养监测：每周复查血常规、生化指标1次，入院第7天患者血红蛋白升至85g/L，白蛋白升至32g/L，乏力症状缓解，可在床上坐起活动30分钟，达到短期目标。（三）焦虑的护理干预心理沟通：每日与患者沟通30-60分钟，采用倾听、共情的沟通技巧，耐心解答患者疑问。向患者讲解多发性骨髓瘤的治疗进展，告知目前采用的“硼替佐米+地塞米松+来那度胺”化疗方案对控制病情、改善肾功能的有效性，分享同类患者的治疗成功案例，减轻其对预后的恐惧。针对医疗费用担忧，向患者及家属说明医保报销政策（患者参加农村合作医疗，化疗药物及检查费用可报销60%以上），协助家属准备报销所需材料，缓解经济压力。家庭支持：邀请患者家属参与护理计划制定，指导家属多给予患者关心与鼓励，如每日陪伴患者聊天、协助患者进食，让患者感受到家庭支持。告知家属患者的心理状态，避免在患者面前谈论负面话题，共同营造积极的治疗氛围。放松训练：指导患者进行深呼吸放松训练，每日2次，每次10-15分钟。具体方法：取舒适卧位，闭上眼睛，缓慢吸气4秒，屏气2秒，缓慢呼气6秒，重复进行，同时配合轻音乐，帮助患者缓解紧张情绪。入院第5天患者夜间入睡时间延长至6.5小时，情绪明显好转，能主动与同病房患者交流。（四）感染预防的护理干预环境管理：保持病室清洁，每日开窗通风2次，每次30分钟；每日用含氯消毒剂（500mg/L）擦拭地面、床头柜、床栏1次；每周进行2次空气消毒（紫外线照射，每次60分钟，照射时患者需离开病室）。限制探视人员，每次探视不超过2人，禁止感冒、感染患者探视，防止交叉感染。皮肤护理：患者双下肢水肿，皮肤弹性差，每日用温水擦拭皮肤，尤其是水肿部位，动作轻柔，避免用力摩擦；擦拭后涂抹润肤露，保持皮肤湿润。协助患者修剪指甲，避免抓伤皮肤；定时翻身，每2小时1次，观察皮肤有无红肿、破损，若出现皮肤发红，及时给予局部按摩，促进血液循环。住院期间患者皮肤完整无破损。口腔护理：每日早晚用软毛牙刷刷牙，饭后用生理盐水漱口；若患者出现口腔黏膜干燥，给予人工唾液喷雾，每日3-4次。每周检查口腔黏膜1次，观察有无溃疡、白斑，住院期间患者口腔黏膜完整，无感染迹象。病情监测：每日监测体温4次（8:00、12:00、16:00、20:00），若体温＞37.3℃，及时复查血常规、C反应蛋白。观察患者有无咳嗽、咳痰、咽痛、尿频、尿急、尿痛等感染症状，住院期间患者体温维持在36.2-37.0℃，白细胞计数稳定在6.0-6.5×10⁹/L，无感染发生。（五）受伤预防的护理干预防跌倒护理：病室地面保持干燥，避免积水；走廊、卫生间安装扶手，床旁放置呼叫器，告知患者呼叫器使用方法；协助患者穿防滑鞋，避免穿拖鞋或高跟鞋。指导患者起床时遵循“三部曲”：平躺30秒、坐起30秒、站立30秒，防止体位性低血压导致跌倒。若患者需下床活动，必须有家属或护士陪同，活动时间控制在15-20分钟以内，避免过度劳累。防骨折护理：告知患者避免剧烈运动、弯腰、提重物（＞5kg），防止腰椎椎体进一步压缩；卧床休息时选择硬板床，避免睡软床垫，减少椎体受压。协助患者翻身时采用轴线翻身法，双手分别托住患者肩部、腰部、臀部，保持脊柱直线，避免扭曲。遵医嘱给予唑来膦酸4mg静脉滴注，每4周1次，滴注时间＞15分钟，用药前告知患者可能出现的不良反应（如发热、骨痛加重），用药后监测体温变化，患者用药后未出现明显不适。入院第7天复查血钙降至2.6mmol/L，达到正常范围。安全宣教：向患者及家属讲解高钙血症、椎体压缩性改变的危害，强调预防受伤的重要性，让家属参与患者的安全管理，住院期间患者未发生跌倒、骨折等受伤事件。（六）知识宣教的护理干预疾病知识宣教：采用口头讲解、发放宣传手册、视频教育相结合的方式，向患者及家属讲解多发性骨髓瘤的病因、临床表现、治疗方案，肾功能损害的诱因及保护措施。每周组织1次健康讲座，邀请患者及家属参加，针对患者疑问进行现场解答，如“化疗药物硼替佐米可能引起手脚麻木，出现时可通过温水泡手泡脚缓解，避免接触冷水”。饮食宣教：制作“低盐优质蛋白饮食食谱”，标注具体食物的摄入量（如每日鸡蛋1个、鱼肉50g），告知患者避免食用高盐、高钙、高植物蛋白食物的原因。每周评估患者饮食依从性1次，对依从性差的患者，分析原因并针对性指导，如患者曾偷偷食用咸菜，向其说明高盐饮食对血压、水肿的影响后，患者表示不再食用。自我监测指导：教会患者及家属使用电子血压计监测血压，每日早晚各1次，记录监测结果；指导患者使用带刻度的尿壶记录尿量，每日总结24小时尿量，若出现尿量＜1000ml/日或血压＞140/90mmHg，及时就医。入院第7天评估患者及家属知识掌握情况，能说出“低盐饮食、避免提重物、监测尿量”等自我护理要点，达到短期目标。五、护理反思与改进（一）护理亮点液体管理精准化：通过严格计算液体入量、动态调整入量方案，结合密切的尿量、体重监测，患者入院1周内水肿明显减轻，尿量恢复至正常范围，肾功能指标稳定，为后续治疗奠定基础。营养支持个性化：联合营养科制定饮食方案，根据患者肾功能、血钙水平及口味调整饮食，同时关注患者食欲变化，采用少食多餐、对症处理等措施，有效改善患者营养状况，避免了营养不良加重病情。多维度心理干预：通过心理沟通、家庭支持、放松训练相结合的方式，针对性缓解患者