检验科病例分析题及答案

检验科病例分析题及答案一、病例资料与初步信息患者，男，48岁，因“乏力、皮肤瘀点1个月，加重伴发热3天”入院。既往体健，无慢性病史，无家族遗传病史。查体：T38.7℃，P102次/分，R22次/分，BP118/68mmHg。贫血貌，四肢散在针尖大瘀点，浅表淋巴结未及肿大，胸骨压痛（+），肝肋下2cm，脾肋下3cm，质韧、无触痛。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心脏各瓣膜区未闻及杂音，双下肢无水肿。二、实验室检查原始数据1.血常规（EDTAK2抗凝，SysmexXN9000，静脉血）：WBC142.3×10⁹/L，中性粒细胞8%，淋巴细胞12%，单核细胞3%，原始细胞77%（仪器flag：Blast/AbnLympho），RBC2.14×10¹²/L，Hb68g/L，MCV92fL，MCH31.8pg，PLT18×10⁹/L。2.外周血涂片（瑞吉染色，×1000）：原始细胞占78%，胞体中等大，核染色质细致，核仁13个，胞浆量少、灰蓝色、无颗粒，偶见Auer小体；成熟粒细胞明显减少，红细胞大小不均，可见嗜多色性红细胞，血小板罕见。3.凝血功能（STAREvolution）：PT14.2s（↑），APTT42s（↑），Fbg1.1g/L（↓），D二聚体8.7mg/L（↑），FDP28μg/mL（↑）。4.生化全套（BeckmanAU5800）：ALT68U/L，AST55U/L，TBil28μmol/L，DBil12μmol/L，LDH1870U/L（↑），Cr78μmol/L，UA512μmol/L（↑），GLU5.1mmol/L，Na⁺138mmol/L，K⁺4.0mmol/L，Cl⁻102mmol/L，Ca²⁺2.02mmol/L（↓），P1.1mmol/L。5.骨髓形态（髂后上棘，2mL，瑞吉染色，×1000）：骨髓增生极度活跃，粒/红比=0.8:1，原始细胞92%，胞体1218μm，核圆或椭圆，染色质细致，核仁13个，胞浆灰蓝、无颗粒，Auer小体易见（棒状、柴捆状）；粒系、红系、巨核系严重受抑；全片见颗粒型巨核细胞1个，血小板罕见。6.骨髓流式细胞术（BDFACSLyric，10色）：CD45/SSC设门，原始细胞群占91.5%，表型：CD34⁺（98%），CD117⁺（96%），HLADR⁺（95%），CD13⁺（92%），CD33⁺（94%），MPO⁺（97%），CD15⁻，CD14⁻，CD64⁻，CD19⁻，CD7⁻，CD56⁻，CD11b⁻；符合AML原始细胞表型，无淋系交叉表达。7.染色体核型（G显带，20个分裂相）：46,XY,t(8;21)(q22;q22)[18]/46,XY[2]。8.融合基因（实时荧光定量PCR，ABL1为内参）：RUNX1RUNX1T1阳性，拷贝数1.2×10⁴/10⁴ABL1；FLT3ITD、NPM1、CEBPA、KITD816V、IDH1/2、TP53均阴性。9.免疫组化（骨髓活检，石蜡切片）：CD34、CD117、MPO弥漫强阳性，CD42b阴性，Ki67约85%。10.细菌培养（需氧瓶，BacT/ALERT）：双侧血培养72h报阳，革兰阴性杆菌，鉴定为大肠埃希菌，ESBLs阳性，药敏：对美罗培南敏感，对头孢曲松耐药。三、问题设置与答题要求1.根据上述资料，写出该患者最可能的诊断及诊断依据（不少于5条）。2.解释外周血涂片中出现Auer小体的临床意义，并列举3种常见出现Auer小体的白血病类型。3.计算该患者的白细胞淤滞风险评分（采用Lichtman评分系统），并给出处理建议。4.结合骨髓流式结果，说明如何与“混合表型急性白血病（MPAL）”鉴别；若本例CD7阳性，是否改变诊断？5.患者入院第2天出现视物模糊、耳鸣、阴茎异常勃起，血气提示pH7.29，PaO₂62mmHg，SaO₂89%，乳酸4.8mmol/L，立即行血常规复查：WBC198×10⁹/L，Hb62g/L，PLT12×10⁹/L。请给出最可能的并发症、发生机制及紧急处理措施（按时间顺序列出）。6.解释RUNX1RUNX1T1融合基因在AML中的致病机制，并说明其对化疗敏感性和预后的影响。7.患者化疗第7天复查骨髓：原始细胞4%，流式MRD0.18%，RUNX1RUNX1T1定量1.1×10²/10⁴ABL1。请评价早期疗效，并说明下一步监测MRD的时间节点与阈值意义。8.患者化疗后第14天出现高热39.8℃，中性粒细胞0.02×10⁹/L，血压86/50mmHg，CRP182mg/L，PCT8.9ng/mL，肺部CT示双肺弥漫磨玻璃影。请给出经验性抗感染方案（具体到药物、剂量、给药方式），并说明理由。9.患者第21天复查血常规：WBC1.2×10⁹/L，ANC0.3×10⁹/L，Hb75g/L，PLT24×10⁹/L，网织红细胞18×10⁹/L。请判断骨髓造血恢复情况，并解释网织红细胞绝对值与贫血改善不匹配的可能原因。10.若患者后续拟行异基因造血干细胞移植，请列出移植前最小完全缓解深度要求（分子学、遗传学、形态学），并说明RUNX1RUNX1T1阳性持续存在的处理策略。四、参考答案与评分细则1.诊断：（1）急性髓系白血病伴t(8;21)(q22;q22)；RUNX1RUNX1T1阳性（WHO2022分型，AML伴重现性遗传学异常）。（2）脓毒血症（大肠埃希菌，ESBLs阳性）。诊断依据：①骨髓原始细胞≥20%（本例92%）；②染色体t(8;21)阳性；③RUNX1RUNX1T1融合基因阳性；④Auer小体易见，MPO阳性，流式表型符合髓系；⑤血培养大肠埃希菌阳性并伴发热、低血压前期表现。2.Auer小体是由异常初级颗粒融合形成的杆状结晶，含溶酶体酶与髓过氧化物酶，仅见于髓系肿瘤，提示克隆性髓系分化。出现Auer小体即排除ALL。常见类型：①AML伴t(8;21)；②急性早幼粒细胞白血病（APL）；③AML伴成熟型（FABM2）。3.Lichtman评分：WBC>100×10⁹/L得3分；Hb<80g/L得2分；PLT<50×10⁹/L得2分；症状：神经系统症状（视物模糊、耳鸣）得3分；SaO₂<90%得2分；乳酸>4mmol/L得2分。总分14分，≥8分为高危。处理：①立即羟基脲2g口服q6h，目标WBC下降50%在24h内；②白细胞单采术（Leukapheresis），置换1.5倍血容量，每日1次，直至WBC<50×10⁹/L；③同步水化、碱化尿液（NaHCO₃静脉维持尿pH78），别嘌醇300mg/m²/d；④避免红细胞输注（加重黏滞），若Hb<50g/L且出现心功能不全，可谨慎输注浓缩红细胞，同时行换血；⑤预防性抗凝：低分子肝素0.3mL皮下注射qd，直至WBC<30×10⁹/L。4.MPAL诊断需满足髓系标志（MPO或单核细胞标志）及淋系标志（cCD3或CD19）均>20%或积分系统≥2分。本例CD19、CD3均阴性，CD7虽为T淋系相关，但单一CD7阳性不足以诊断MPAL（需cCD3或TdT强阳性）。若CD7阳性，仍需看淋系积分，若积分<2分仍诊断AML。5.并发症：白细胞淤滞合并急性肿瘤溶解综合征（ATLS）。机制：高白细胞导致血液黏滞度升高，小血管机械性阻塞，组织缺氧，乳酸堆积；大量原始细胞溶解释放尿酸、钾、磷，进一步加重酸中毒及肾小管损伤。紧急处理：030min：面罩吸氧8L/min，建立双路静脉通道；3060min：开始白细胞单采；同步羟基脲2g口服；12h：静脉水化3L/m²/d，加入NaHCO₃50mmol/L，维持尿量>100mL/h；24h：监测K⁺、Ca²⁺、P、尿酸、乳酸，若K⁺>6.0mmol/L或出现ECG高尖T波，立即10%葡萄糖酸钙10mL静推，雾化沙丁胺醇5mg，静脉胰岛素葡萄糖（10U胰岛素+50%葡萄糖50mL）；46h：若尿酸>600μmol/L，给予重组尿酸氧化酶（rasburicase）0.15mg/kg静滴30min；24h内：复查WBC、电解质、血气，目标WBC<50×10⁹/L，尿酸<300μmol/L，乳酸<2mmol/L。6.RUNX1RUNX1T1由t(8;21)形成，RUNX1（AML1）编码CBFα亚单位，与RUNX1T1（ETO）融合后，招募转录共抑制复合物（NCoR/SMRT/HDAC），抑制靶基因（如CEBPA、GCSFR、PU.1）转录，阻断粒细胞分化，导致原始细胞堆积。该型对高剂量阿糖胞苷敏感，CR率8893%，5年OS6070%，但若合并KIT突变则预后差。本例KIT阴性，属中危偏低。7.疗效评价：形态学：原始细胞4%，已达形态学无白血病状态（<5%）；流式MRD0.18%，提示残留病灶；RUNX1RUNX1T11.1×10²/10⁴ABL1，较治疗前下降2log，但未转阴。结论：部分分子缓解（<3log下降）。监测节点：①化疗结束后第28天（即再诱导前）；②每3个月一次，持续2年；③阈值：MRD<0.1%（流式）且融合基因<10/10⁴ABL1为深度分子缓解（DMR），>0.1%提示复发风险高，需考虑提前移植或加强化疗。8.经验性抗感染：美罗培南1g静脉q8h（肌酐清除率>50mL/min）；万古霉素15mg/kg静脉q12h（目标谷浓度1520mg/L）；卡泊芬净70mg静注负荷，随后50mgqd（覆盖真菌）；粒细胞缺乏伴低血压，加用替加环素100mg静注首剂，随后50mgq12h（覆盖ESBLs及耐药革兰阴性菌）；48h后若仍发热，加用脂质体两性霉素B3mg/kg/d。理由：中性粒细胞<0.1×10⁹/L，血流动力学不稳定，CT示双肺弥漫磨玻璃影，需覆盖细菌、真菌、耐药革兰阴性菌；美罗培南对大肠埃希菌ESBLs敏感，万古霉素覆盖可能的导管相关革兰阳性菌，卡泊芬净覆盖曲霉及念珠菌。9.造血恢复判断：ANC0.3×10⁹/L提示粒细胞恢复早期；网织红细胞绝对值18×10⁹/L（正常2484×10⁹/L），仍偏低；贫血改善不匹配原因：①化疗后骨髓抑制尚未完全恢复，红系祖细胞减少；②反复采血、炎症抑制EPO生成；③铁利用障碍（炎症因子↑，hepcidin↑）。10.移植前最