2024牛奶蛋白过敏分级诊疗

2024牛奶蛋白过敏分级诊疗

牛奶蛋白过敏（CMPA）是最常见的新生儿食物过敏疾病。随着我国

经济水平的不断发展，人们生活方式、饮食习惯、居住环境都有了很

大的变化,而流行病学研究显示，我国CMPA患病率正呈持续上升趋

势。最新数据就指出,截至2019年底，我国CMPA的发病率高达

5.7%⑴。

CMPA患儿由于临床表现特异性不足，常易被误诊、漏诊。有研究指

出，CMPA患儿营养不良发生率高达31.5%[2],远超我国普通儿童青

少年生长迟缓率和消瘦率⑶，并且患儿确诊年龄越大，营养状况较平

均水平越低0,提示CMPA的早期诊断与治疗至关重要。因此,明确

CMPA患儿的分级诊断并及早予以个体化治疗是CMPA的关键步骤。

指南推荐，首选深度水解配方（eHF）

在过去的十年中，个体化分级诊疗在CMPA治疗方面的应用已逐渐成

为全球广泛关注和实践的治疗理念。多个国家的指南和共识均认可了

这一治疗模式，并推荐其在临床实践中的应用如叫多年来，各国家指

南、共识对于不同分级的CMPA患儿，普遍推荐使用深度水解配方

（eHF）作为轻、中度患儿治疗使用的首选配方，但由于国家人种及

生活习惯不同，对于CMPA患儿的具体分级各国则不尽相同。如何为

中国CMPA患儿制定更完善、细致的分级标准,是近年来引起国人关

注的问题。

年的指■，共识名，治疗程，

2010WAO：eHF送合纳大多数径中度CMPAa^使用:

《CMPA诊断和理论依片》•90%以上的轻中度CMPA患儿使用eHF能第明显改善过敏症状

•建立口BB免疫耐受J8CMPA治疗的最修目标

2012ESPGHAN：首选CHF治疗大多数坦中度CMPA1B儿：

《曼切LIQ儿童CMPA09诊1昉法治疗瞭•倚诊CMPA患儿应回避牛奶生白,使用治疗配方限养至少6个月或到d-12月龄；

M）•90%以上患儿使用eHF明显改骨过敏任状；

•<10%的SBJLeHF不的解症状SAAF;

•有肠炎值泻症状的CMPASB儿亚首选无扎糖eHF

2013《中国燮幼11cMPA诊治循证建议》eHF显着降低抗厥性，适用于大多效较中度CMPA国儿，仅有<10%的患）怀耐受

2017《食物过敏相关消化遒疾病诊断与菅理专家•食彻费白透号的肠病：CMPA®儿可妗予eHF或AAF（血度）电畀6个月或至9T2月髭

共识》•食物镇臼诱导的直肠结IK炎：给予eHF或AAF（重度）*养6个月或至972月给

2022《中国燮儿径中度非IgE介3的牛奶量日过•峻中度CMPA同励始治疗选捍eHF

故诊断和套养千质》•昆度CMPASfJLtt不能耐受eH邢CMPA患儿使用AAFifi行替代治疗

图各国指南、共识CMPA患儿治疗推荐

对此，2022年我国发布的《中国婴儿轻中度非IgE介导的牛奶蛋白过

敏诊断和营养干预指南》⑷为中国CMPA患儿分级给出了详尽的解答。

这不仅为我国医务人员提供了有针对性的诊断和干预策略，也进一步

彰显了个体化分级诊疗在CMPA治疗中的重要性。

临床特征轻中度非IgE介导的牛奶鲁白过敏轻中度IgE介导的牛奶常白过敏

进食后至起病时间大多数在阳入后2~72h发作大多数在8S入后几分钟内发作（也可长达2h）

喂养方式配方唱养、纯母乳喂养或混合喂养开始时主要见配方喂养或混合喂养时

受累署宜胃肠道、皮肤皮肤、胃肠道、呼吸道

临床点状和表现自肠道：皮肤：

•易激惹：肠痉挛•通常存在1个或多个下列症状：急性症痒、

•呕吐："反流"------胃食管反流病红斑、苛麻疹、血管性水肿、急性弥漫性

•拒食或厌食侍应性湿疹

•腹泻样便：稀便和/或便次噌多胃肠道：

•便秘：尤其是软便，过度用力、腺部不适、•呕吐、US泻，腹癌/肠隆挛

胞胀伴胞痛呼吸道：

•血便和成砧液便（其他状况良好暨儿）•急性曷炎和成结腺炎

皮肤：

•疼痒、特应性皮炎,原有湿修短发或加86

•猿寺异性皮疹

图轻、中度CMPA患儿临床特征

恰床特征・SUigE介导的牛奶"白过依UigE介导的牛奶"白过电

进食后至起病时间大多放在辗入后2-72h发作即刻出现严重反应

喂养方式配方腰养、纯母乳喂养或混合养开始时-

受索3s自胃肠冏、皮肤全身、呼吸道

临床症状和表现胃肠道：过敏性反应：

•由于慢性腹泻或拒绝吃奶或呕吐引起发音呼吸道:

迟缓•急性喉部水肿或支气管阻塞导致的呼吸困

•肠道潜血或镜下血便8致的缺趺性芭血雉

,花蛋白血症

•内疯镜或病理证实的肠炎或严曲的湍疡性

结肠炎

皮肤：

•中重度侍应性皮炎合并低潴臼血症、贫血、

发育迟缓

图重度CMPA患儿临床特征

随后,2023年7月欧洲儿科胃肠病学、肝病学和营养学会（ESPGHAN）

公布的《牛奶蛋白过敏的诊断、管理和预防的新版立场文件》⑸（以

下简称〃立场文件"）中也着重强调了2-4周短期诊断性饮食回避后行

口服激发试验（OFC）对于诊断牛奶过敏的重要性，并指出饮食回避

时应首选eHF。

到了2024年1月，我国再次发布了《新生儿牛奶蛋白过敏诊断与管

理专家共识（2023）》⑹，强调了分级诊疗的重要性，并呼吁临床充

分了解新生儿CMPA的高危因素,实现早识别、早诊断、早治疗,对

于患儿，做到合理防治、加强营养管理并动态监测生长发育情况。

除了明确了CMPA的分级标准和首选配方，患儿家长另一个关注的重

点是何时能够转回普通奶粉，即牛奶蛋白管理的时长。值得一提的是，

对于明确CMPA的患儿，并非症状得到改善后即可转回普通配方奶粉。

目前国内外指南、共识【4-6】均认为CMPA管理应持续至少6个月或直

到9-12月龄，也有指南认为重度CMPA患儿管理可持续至12・18月

龄。

严格回避牛奶蛋白摄入是治疗CMPA的唯一有效的办法，而规范化管

理、确保牛奶蛋白回避时长则是保证疗效和减少远期并发症的有效措

施。有研究证明PS,规范管理（按要求坚持治疗）的患者在随访第12、

18个月总有效率均明显高于不规范治疗组，显效率也普遍较高，提高

了患儿的整体疗效。

研究佐证，eHF不一样

基于分级诊疗的基础，eHF被多篇国内外指南、共识46］公认为轻、中

度CMPA患儿规范化管理的第一步,ESPGHAN立场文件⑸更是指出，

eHF是诊断和治疗CMPA的首选。而对于无法耐受eHF或患有重度

CMPA的患儿,则可考虑使用氨基酸配方（AAF）。

eHF指通过一定工艺将能引起过敏反应的大分子牛奶蛋白水解成短肽

及游离氨基酸，以降低牛奶蛋白的致敏性。目前认为，绝大多数的

CMPA患儿均可耐受以乳清蛋白或酪蛋白为氮源的eHF,并能够保证

约90%的CMPA患儿避免过敏反应此外，eHF还能缓解已有的

过敏症状，研究显示，其在缓解消化道、呼吸道症状方面效果显著，

且改善消化道症状有效率与AAF相似，均高于90%口2］。

完整牛奶蛋白

水

过

解

敏

部分水解蛋白

程

风

度

险

深

低

深度水解蛋白

图不同配方奶粉水解程度

eHF还具有渗透压较AAF低的优点。渗透压对于婴幼儿的喂养相当重

要，关系到婴幼儿对食物营养的吸收利用效率。而长期喂养高渗透压

配方奶粉，还可能引起婴儿早期肾脏损伤、水分丢失以及诱发坏死性

结肠炎11引。婴儿最适宜的配方粉渗透压应接近或低于正常母乳渗透压

(290mOsmol/kg),而有研究指出，eHF的渗透压平均值为243

mOsmol/kg，低于AAF渗透压的平均值328mOsmol/kg。，］。

eHF配方中蛋白质被水解为短肽，而短肽是蛋白质在人体吸收的主要

形式，较游离氨基酸吸收率更好［1刀,提示eHF较AAF更易吸收，从

而更好地促进CMPA患儿生长发育。此外，使用eHF喂养的患儿出现

软便、呕吐等不良反应的概率显著降低□见eHF的口感也相对AAF

更好，患儿依从性更佳［1叫尽管有家长可能担心患儿使用配方奶时适

应不佳，但无论是否使用配方奶，在更换奶粉期间患儿均需要一定时

间进行适应。

对于合理回避牛奶蛋白达到充分时长并建立免疫耐受的CMPA患儿，

使用eHF也能够帮助轻、中度非IgE相关的患儿更顺利地进行饮食过

渡,即在eHF序贯转换至部分水解配方（pHF）后，逐渐从少量开始

再引入牛奶蛋白。

已有多项国际权威指南表明，对于无严重胃肠道症状的CMPA患儿，

全面避免乳糖非必要之举⑸。CMPA患儿往往伴有肠道菌群失衡，采

用含乳糖的eHF喂养，能够正向调节患儿扬道菌群。同时，乳糖有助

于促进钙的吸收，有益于早期骨骼发育。此