2025年肝胆外科常见肝胆系统疾病外科手术技能考核试卷及参考答案

2025年肝胆外科常见肝胆系统疾病外科手术技能考核试卷及参考答案一、单项选择题（每题2分，共20分）1.以下哪项是肝细胞癌（HCC）行解剖性肝切除术的核心目的？A.减少术中出血B.确保肿瘤所在肝段/叶的门静脉、肝动脉及胆管完整离断C.降低术后肝功能衰竭风险D.便于腹腔镜操作2.急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）患者急诊手术的首要目标是：A.彻底清除胆管结石B.建立有效胆道引流C.切除病变胆囊D.探查肝内胆管3.腹腔镜胆囊切除术（LC）中，确认“三管关系”（胆囊管、肝总管、胆总管）的金标准是：A.术中胆道造影（IOC）B.解剖Calot三角至“胆囊管-胆总管”汇合部可见C.超声定位胆总管D.电凝钩分离浆膜层后观察4.肝门部胆管癌（Klatskin瘤）Bismuth-CorletteⅢ型的定义是：A.肿瘤侵犯肝总管，未累及左右肝管汇合部B.肿瘤侵犯左右肝管汇合部，仅累及右肝管（Ⅲa）或左肝管（Ⅲb）C.肿瘤侵犯左右肝管汇合部及双侧二级肝管D.肿瘤侵犯肝总管并向远端胆总管延伸5.肝外伤患者行损伤控制手术（DCS）的指征不包括：A.收缩压持续＜90mmHg（补液后无改善）B.凝血功能障碍（INR＞1.5）C.肝损伤分级（AAST）为Ⅲ级D.体温＜35℃6.关于胆囊腺肌症的手术指征，正确的是：A.病变直径＜1cm且无症状，需定期随访B.弥漫型腺肌症无需手术C.合并胆囊结石或反复右上腹痛是手术绝对指征D.仅需切除病变局部胆囊壁7.胆总管下端结石合并胆管炎患者，ERCP取石失败后首选的外科处理方式是：A.开腹胆总管切开取石+T管引流B.腹腔镜胆总管切开取石+一期缝合C.胆肠吻合术（Roux-en-Y）D.经皮经肝胆道镜取石（PTCS）8.肝癌合并肝硬化（Child-PughB级）患者行肝切除的最大安全切肝量（以标准肝体积SRLV计算）为：A.＜20%B.＜30%C.＜40%D.＜50%9.肝包虫病手术中，预防囊液外溢导致过敏性休克的关键措施是：A.术前3天开始口服阿苯达唑B.囊内注入高渗盐水（10%）或聚维酮碘C.完整切除外囊D.术中使用激素预处理10.以下哪项是门脉高压性胆病（PHC）的典型影像学表现？A.肝内胆管串珠样扩张，无结石B.胆总管下段乳头状狭窄C.胆囊壁增厚伴“双边征”D.肝门部胆管环形强化肿块二、简答题（每题8分，共40分）1.简述腹腔镜肝左外叶切除术（CouinaudⅡ、Ⅲ段）的关键操作步骤及解剖要点。2.列举肝门部胆管癌根治性切除的手术标准（包括切缘、淋巴结清扫范围及血管处理）。3.急性胆囊炎（AC）患者行急诊LC时，如何判断是否需中转开腹？请列出5项中转指征。4.胆总管切开取石术后放置T管的目的是什么？T管拔管前需满足哪些条件？5.肝移植术后胆道并发症（如吻合口狭窄）的外科处理原则（包括非手术与手术方式）。三、病例分析题（每题20分，共40分）病例1：男性，65岁，因“右上腹痛伴皮肤黄染1周”入院。既往乙肝病史20年，肝硬化5年（Child-PughB级，MELD评分12分）。查体：皮肤巩膜黄染（++），肝肋下2cm，质硬，脾肋下3cm。实验室检查：TBil85μmol/L（DBil62μmol/L），ALT120U/L，AST95U/L，AFP450ng/mL。上腹部增强CT：肝右后叶（Ⅵ段）见5cm×4cm占位，动脉期明显强化，门脉期廓清；肝内胆管轻度扩张，左右肝管汇合部未见狭窄；脾大，门静脉直径1.5cm，未见癌栓。问题：（1）该患者的初步诊断是什么？需补充哪些检查以明确手术可行性？（2）若评估后决定手术，应选择何种术式？简述术中需注意的关键点（至少5项）。（3）术后可能出现的严重并发症有哪些？如何预防？病例2：女性，42岁，因“突发右上腹剧痛6小时”急诊入院。查体：T38.9℃，P110次/分，R20次/分，BP130/80mmHg；右上腹压痛、反跳痛（+），Murphy征（+）。血常规：WBC16×10⁹/L，N89%。腹部超声：胆囊增大（8cm×4cm），壁增厚（5mm），腔内见多发强回声光团（最大1.2cm），后方伴声影，胆囊周围见少量液性暗区。问题：（1）该患者的诊断及分期（参考东京指南2018）是什么？（2）若选择急诊LC，术中可能遇到的困难及处理策略有哪些？（3）术后第3天患者出现发热（T38.5℃），腹腔引流管引出约200ml淡红色液体，伴轻度腹胀。可能的原因是什么？需完善哪些检查？参考答案一、单项选择题1.B2.B3.A4.B5.C6.C7.B8.B9.B10.A二、简答题1.关键步骤及解剖要点：（1）建立气腹，放置戳卡（主操作孔位于剑突下，辅助孔位于右锁骨中线肋缘下及左腋前线）；（2）游离肝左外叶：切断肝圆韧带、镰状韧带，显露左三角韧带并离断；（3）解剖肝门：确认左肝管、左肝动脉及左门静脉分支（可通过超声定位）；（4）离断肝实质：沿肝左静脉走行方向，使用超声刀或CUSA分离，注意保护肝中静脉；（5）处理断面：彻底止血，喷洒生物蛋白胶或覆盖止血材料；（6）取出标本：经扩大的戳卡孔或标本袋取出。解剖要点：明确肝左静脉与肝中静脉的汇合点，避免损伤肝中静脉主干；确认左肝蒂分支与右肝蒂的分界，防止误扎右肝血管。2.肝门部胆管癌根治标准：（1）切缘：胆管切缘（包括肝管、胆总管）及肝实质切缘（距肿瘤≥1cm）病理学检查阴性（R0切除）；（2）淋巴结清扫：至少清扫肝十二指肠韧带淋巴结（No.12a、12b、12p）、肝总动脉旁淋巴结（No.8）及腹腔干周围淋巴结（No.9）；（3）血管处理：若肿瘤侵犯门静脉或肝动脉（如左/右门静脉分支），需行受侵血管切除+端端吻合或人工血管重建（如门静脉）。3.急诊LC中转开腹指征：（1）Calot三角严重水肿、粘连，无法辨认“三管关系”（解剖困难）；（2）术中大出血（＞300ml且无法有效控制）；（3）胆道损伤（如误切胆总管或肝总管）；（4）胆囊坏疽、穿孔合并局限性或弥漫性腹膜炎，需广泛冲洗引流；（5）合并胆总管结石需同时行胆总管切开取石（腹腔镜下操作困难时）。4.T管放置目的：（1）引流胆汁，降低胆道压力，促进胆管愈合；（2）支撑胆管，防止吻合口或切开处狭窄；（3）术后经T管窦道行胆道造影或取石（残余结石）。拔管条件：（1）术后2周以上，T管窦道形成良好（经窦道造影确认）；（2）胆汁引流量＜200ml/d，性状清亮无脓、无沉渣；（3）夹闭T管24~48小时无腹痛、发热、黄疸；（4）胆道造影显示胆管通畅，无残余结石、狭窄或漏胆。5.肝移植术后胆道并发症处理原则：（1）非手术治疗：-吻合口狭窄：经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）球囊扩张+支架置入；-胆漏：经皮肝穿刺胆道引流（PTCD）或内镜鼻胆管引流（ENBD）；（2）手术治疗：-局限性吻合口狭窄（非手术治疗失败）：行狭窄段切除+胆管-胆管吻合（或胆肠吻合）；-肝内胆管多发狭窄：可行Roux-en-Y胆肠吻合术；-严重胆管缺血性损伤（如肝动脉血栓导致）：需考虑再次肝移植。三、病例分析题病例1：（1）初步诊断：肝细胞癌（肝Ⅵ段，cT2N0M0，BCLCB期）；乙肝肝硬化（Child-PughB级）；梗阻性黄疸（肝内胆管受压？）。需补充检查：肝脏增强MRI（明确肿瘤与肝内胆管、血管关系）；肝功能储备评估（ICG-R15）；门静脉系统CTV（排除门静脉癌栓）；超声内镜（EUS）或MRCP（鉴别黄疸原因）。（2）术式选择：肝Ⅵ段局部切除术（非解剖性切除），因患者肝硬化Child-PughB级，需严格限制切肝量（＜30%SRLV）。术中关键点：①采用入肝血流阻断（Pringle法）控制出血，单次阻断时间≤15分钟；②超声引导下精准定位肿瘤边界，避免过度切除正常肝组织；③离断肝实质时优先保护肝右静脉分支；④术中胆道造影（若怀疑胆管受压），避免损伤肝内胆管；⑤肝硬化创面使用生物胶+止血纱覆盖，减少渗血及胆漏风险。（3）术后严重并发症：①肝功能衰竭（最常见）：表现为TBil持续升高、凝血功能障碍、肝性脑病；②腹腔出血：与肝硬化凝血功能异常或肝断面渗血有关；③胆漏：肝断面小胆管未结扎；④腹水：低蛋白血症或门脉高压加重。预防措施：①术前优化肝功能（补充白蛋白、纠正凝血）；②术中最小化切肝量，彻底止血及胆管结扎；③术后监测肝功能（每日查TBil、INR）、维持循环稳定；④早期使用生长抑素减少消化液分泌，降低门脉压力。病例2：（1）诊断：急性结石性胆囊炎（重度，东京指南2018）。依据：体温＞38.5℃，WBC＞15×10⁹/L，胆囊周围积液。（2）术中困难及处理：①Calot三角水肿粘连严重：采用“由下往上”逆行切除法，先分离胆囊底部与肝床，再处理胆囊管；②胆囊动脉出血：立即压迫止血，吸净积血后电凝或夹闭（避免盲目钳夹）；③胆囊坏疽穿孔：吸尽胆汁及脓性渗液，取净脱落的结石，反复冲洗腹腔；④胆总管误判：怀疑时行术中胆道造影（IOC）确认“三管关系”；⑤肝床渗血：使用氩气刀凝固或喷洒止血材料