医学生基础医学 风湿免疫科关节炎护理沟通护理课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结医学生基础医学风湿免疫科关节炎护理沟通护理课件01前言前言作为在风湿免疫科工作了8年的临床护士，我常说：“关节炎患者的护理，一半在‘手’，一半在‘心’。”这里的“手”是专业的护理技术，从疼痛管理到功能锻炼；“心”则是沟通——用温度化解患者对疾病的恐惧，用共情串联起治疗的每一步。风湿免疫科的关节炎，最常见的是类风湿关节炎（RA）、骨关节炎（OA）和强直性脊柱炎（AS），其中RA患者占比超40%。这类疾病以慢性、进行性、对称性关节肿痛为特征，常伴晨僵、功能障碍，甚至致畸致残。我曾见过刚确诊的年轻患者哭着问：“我才28岁，以后还能抱孩子吗？”也见过病程10年的老人握着我的手说：“护士，我这关节比天气预报还准，一下雨就钻心地疼。”这些真实的片段让我深刻意识到：关节炎护理绝非简单的“执行医嘱”，而是需要从生理到心理、从急性发作到长期管理的全周期照护，而沟通则是贯穿其中的“黏合剂”。前言今天，我将以去年冬天收治的一位类风湿关节炎患者的护理过程为例，和大家分享关节炎护理中“技术”与“沟通”的双重实践。02病例介绍病例介绍记得那是2023年12月的一个清晨，我在护士站接到急诊科电话：“准备收一位类风湿关节炎急性发作的患者，62岁女性，主诉双手、双腕肿痛加重1周，晨僵1小时以上。”患者姓张，我们都叫她张阿姨。推入病房时，她眉头紧蹙，右手护着左手，指节明显肿胀如“纺锤”，双腕关节皮温升高。家属说：“她3年前确诊RA，一直吃甲氨蝶呤，但最近农忙没按时复诊，上个月开始关节又疼，以为忍忍就好，没想到这两天连筷子都拿不稳了。”入院时查体：T36.8℃，P88次/分，R18次/分，BP130/80mmHg；双手近端指间关节（PIP）、掌指关节（MCP）、双腕关节肿胀（2+），压痛（+），握力试验：左手不能完全握拳，右手仅能握住空拳；晨僵时间90分钟；实验室检查：类风湿因子（RF）120IU/ml（正常＜20），抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）86U/ml（正常＜5），C反应蛋白（CRP）28mg/L（正常＜10）；双手X线提示：PIP关节间隙轻度狭窄，软组织肿胀。病例介绍张阿姨的情况是典型的RA活动期，且存在依从性差的问题——这也是我们后续护理的重点方向之一。03护理评估护理评估面对张阿姨，护理评估不能只盯着关节，而是要“整体看人”。我拿着评估表，坐在她床头，一边观察一边提问：“阿姨，您这几天疼得最厉害的是哪几个关节？早上起来是不是特别僵，要活动很久才能缓过来？”她皱着眉说：“左手食指和腕子最疼，像有人拿钳子夹着，早上起来手跟‘冻住’似的，得用热水泡半小时才能勉强动。”生理评估3241疼痛评估：采用视觉模拟评分法（VAS），张阿姨自述静息痛4分，活动时（如握杯子）7分；用药史：甲氨蝶呤（MTX）每周10mg，已用3年，但近2个月因农忙漏服2次，未规律复查肝肾功能。关节功能：ADL（日常生活能力）量表评分60分（60-41分为中度功能障碍），具体表现为穿衣、进食需部分协助；炎症指标：CRP升高提示疾病活动，RF和抗CCP抗体高滴度提示骨破坏风险；心理社会评估张阿姨是农村家庭主妇，经济来源主要靠种地和子女打工，她反复说：“花这么多钱治这‘不死的病’，不值得。”儿子在旁边红着眼说：“妈，您要是手废了，我们更心疼。”访谈中，我注意到她眼神闪躲，提到“残疾”时声音发颤——这是典型的疾病不确定感和焦虑情绪。环境与支持系统家里住的是老房子，卫生间没有扶手，厨房台面高，这些都可能增加跌倒风险；子女虽孝顺但工作忙，日常照护主要靠老伴，而老伴对RA知识几乎一无所知。通过评估，我梳理出核心问题：活动期炎症导致的疼痛与功能障碍、治疗依从性差、疾病认知不足、焦虑情绪，这些将是后续护理诊断的依据。04护理诊断护理诊断根据NANDA（北美护理诊断协会）标准，结合张阿姨的评估结果，我们明确了以下护理诊断：急性疼痛（与关节炎症反应有关）：目标关节（PIP、MCP、腕关节）肿胀、压痛，VAS评分活动时7分；躯体活动障碍（与关节肿痛、功能障碍有关）：ADL评分60分，无法独立完成进食、穿衣等日常活动；治疗依从性低下（与疾病认知不足、经济顾虑有关）：近2个月漏服MTX，未规律复查；焦虑（与疾病反复、担心致残及经济负担有关）：患者自述“睡不好，总想着以后动不了怎么办”，家属反映其情绪低落；0302050104护理诊断知识缺乏（缺乏RA疾病管理及用药知识）：对疾病进展、药物副作用、功能锻炼方法了解不足。这些诊断环环相扣——炎症导致疼痛，疼痛限制活动，活动受限加重焦虑，而焦虑和认知不足又影响依从性，形成“恶性循环”。护理的关键，就是打破这个循环。05护理目标与措施目标设定短期（1周内）：VAS评分降至3分以下，晨僵时间缩短至30分钟内，ADL评分提升至75分（轻度障碍）；长期（出院前）：掌握正确用药方法及功能锻炼技巧，焦虑情绪缓解（SAS评分＜50分），建立规律复诊意识。具体措施疼痛管理：“双轨制”干预药物干预：遵医嘱予塞来昔布200mgbid（餐后）缓解炎症，MTX加量至每周12.5mg（需监测血常规、肝肾功能）。给药时，我会蹲在张阿姨床头说：“阿姨，这个药是消炎止痛的，饭后吃对胃刺激小；MTX每周吃一次，我在您床头贴个日历，每周三早上提醒您，行吗？”非药物干预：①体位护理：指导其睡眠时双手垫软枕，保持腕关节背伸15，避免掌屈加重肿胀；②冷热敷：急性期（48小时内）予冰袋（包裹毛巾）冷敷腕关节，每次15分钟，缓解肿胀；48小时后改湿热毛巾（40-45℃）热敷，促进血液循环；③分散注意力：教她听戏曲、和孙子视频通话，转移对疼痛的关注。具体措施功能锻炼：“循序渐进”原则张阿姨一开始抗拒锻炼：“手都疼成这样，动一下更痛！”我拉着她的手说：“阿姨，您看这气球（拿出吹好的气球），咱们轻轻捏它，不捏破，每天捏10次，手指就能慢慢有力气。”急性期（1-3天）：被动关节活动（由护士或家属辅助）：缓慢伸展PIP、MCP关节至最大无痛范围，每个关节5次，每日2次；亚急性期（4-7天）：主动-辅助活动：用对侧手辅助患手做“握-松”动作（如握软球），每次10秒，10次/组，3组/日；缓解期（出院前）：抗阻训练：使用弹力带（从轻到重）进行手指外展、内收训练，同时加入日常功能模拟（如拿杯子、系纽扣）。每次锻炼前，我都会评估她的疼痛评分，若超过4分则暂停，调整方案。具体措施心理护理：“共情-赋能”沟通张阿姨说：“护士，我这病是不是治不好了？”我没有急着说“能控制”，而是握住她的手：“我理解您的担心，我有个患者和您一样，刚确诊时也这么想，但现在规律用药、锻炼，还能跳广场舞呢。您看，咱们先把疼止住，手能吃饭、抱孙子，这不就是进步吗？”情绪疏导：每天晨晚间护理时留出10分钟“聊天时间”，倾听她的担忧（如“拖累子女”），肯定她的付出（“您帮子女带大孩子、种了一辈子地，现在该他们照顾您了”）；家庭参与：组织家属沟通会，教儿子和老伴如何观察疼痛、协助用药，强调“您的鼓励比任何药都管用”；成功案例分享：经患者同意，让同病房控制良好的RA患者分享经验（如“我现在能包饺子，全靠每天锻炼”）。具体措施用药与依从性干预：“简化-监督”策略针对漏服问题，我做了三件事：①把MTX分装成单剂量药盒（每周三1片），盒上贴“周三早餐后服用”的大字标签；②和张阿姨约定“服药打卡”：每天她给我发个“OK”手势照片（出院后改为微信）；③用通俗语言解释漏服后果：“MTX就像给关节‘灭火’，断了药，火可能烧得更旺，到时候疼得更厉害，花的钱更多。”06并发症的观察及护理并发症的观察及护理关节炎患者若控制不佳，易出现关节畸形（如“天鹅颈”“纽扣花”畸形）、感染（长期使用激素/免疫抑制剂）、药物副作用（如MTX的肝毒性）等并发症。在张阿姨的护理中，我们重点关注以下几点：关节畸形的预防观察要点：每日检查关节肿胀程度、活动度，对比入院时X线，若发现PIP关节过伸、DIP关节屈曲（天鹅颈畸形前兆），及时报告医生；护理措施：避免关节长时间保持同一姿势（如长时间握手机），指导使用辅助工具（如粗柄汤勺减少手指压力）。感染的监测护理措施：指导勤漱口（生理盐水），避免去人群密集处，家属探视需戴口罩。观察要点：每日测体温3次，检查口腔黏膜（有无溃疡、白斑），询问有无咳嗽、咽痛；张阿姨因使用MTX，免疫功能受抑制，需警惕呼吸道、口腔感染：CBA药物副作用的管理MTX最常见的副作用是肝酶升高和骨髓抑制：观察要点：每周复查血常规（重点看白细胞、血小板）、肝功能（ALT、AST）；护理措施：告知张阿姨“如果出现乏力、食欲差、尿黄，马上告诉我们”，同时指导补充叶酸（每周1次，与MTX间隔24小时）减轻副作用。有天晨间护理时，张阿姨说“这两天不想吃饭”，我立即联系医生查肝功能，发现ALT升高至85U/L（正常＜40），及时调整MTX剂量并加用护肝药，避免了严重肝损伤。07健康教育健康教育出院前3天，我给张阿姨和家属开了“小课堂”，内容涵盖“三知道”：知道“病”——RA的基本知识用图卡解释：“RA是免疫系统‘认错了人’，攻击自己的关节，所以会肿、会疼。但只要控制好炎症，就能和它‘和平共处’。”强调“晨僵＞30分钟、关节肿疼加重”是活动期信号，需及时复诊。知道“药”——规范用药的重要性把药盒摆出来，逐一讲解：“塞来昔布是止疼消炎的，疼的时候吃，不疼了也要按医生说的减量；MTX是‘治本’的，每周三吃，漏服了48小时内补一片，超过48小时就等下周，别自己加量。”知道“动”——终身锻炼的技巧教张阿姨一套“手指操”（视频录制后发她手机）：①手指“爬墙”（用指尖沿墙面缓慢上移）；②对指练习（拇指依次触碰其余四指）；③握力训练（捏软皮球，每次10秒）。强调“锻炼要‘微痛’，但不能‘剧痛’，像晒后皮肤的疼可以忍，刀割样疼就停下”。最后，我给她一张“复诊提醒卡”，写着：“每月查血常规、肝功能，每3个月查CRP、RF，不舒服随时来！”她攥着卡说：“护士，我记着，再也不偷懒了。”08总结总结回顾张阿姨的护理过程，我最深的体会是：关节炎护理是“技术+温度”的艺术。从评估时的“蹲下身子”到沟通时的“握住双手”，从疼痛管理的“双轨干预”到健康教育的“图卡讲解”，每一步都需要我们既做“专业照护者”，又做“心灵陪伴者”。现在，张阿姨出院