医学生基础医学 肺源性心脏病护理课件

医学生基础医学肺源性心脏病护理课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言作为一名在呼吸内科工作了12年的临床护士，我常说：“肺心病患者的每一次呼吸，都像在跟命运‘拔河’。”肺源性心脏病（简称肺心病），是由支气管-肺组织、胸廓或肺血管病变致肺血管阻力增加，产生肺动脉高压，继而右心室结构或（和）功能改变的心脏病。我国肺心病患者多继发于慢性阻塞性肺疾病（COPD），在北方农村或吸烟人群中尤为常见，冬春季节急性加重期的住院患者能占呼吸科病房的1/3。记得去年冬天，一位68岁的张大爷被家属用轮椅推进病房时，我数了数他的呼吸频率——32次/分，嘴唇发绀像抹了层紫霜，双手扶着轮椅扶手，每说一句话都要停下来喘气。他老伴抹着眼泪说：“这两年他爬两层楼都得歇三回，最近连吃饭都喘，夜里根本躺不平……”那一刻我更深刻地意识到：肺心病不仅是器官的病变，更是一场对患者生活质量的“慢性摧毁”。而我们护理工作者，就是要在这场“摧毁”中为患者筑起一道“防护墙”——通过系统评估、精准干预和全程照护，帮助他们“喘得更顺一点，活得更有尊严一点”。前言接下来，我将结合临床真实病例，从护理全流程带大家走进肺心病患者的照护世界。02病例介绍病例介绍先给大家讲一个我全程参与护理的典型病例。患者王某，男，71岁，退休工人，有吸烟史40年（每天20支），20年前确诊COPD，近5年反复因“咳嗽、咳痰、活动后气促”住院。2023年12月15日，患者因“咳嗽、咳痰加重伴呼吸困难3天”急诊入院。主诉：“这三天痰变浓了，黄乎乎的，咳得胸口疼，走两步就喘得要扶墙，夜里只能半坐着睡。”家属补充：“他昨天开始说头晕，今天早上手直抖，我们害怕是‘脑溢血’，赶紧送来了。”入院查体：T37.8℃，P112次/分，R28次/分，BP135/85mmHg；神志清，精神萎靡，球结膜轻度水肿，口唇及甲床发绀；桶状胸，双肺可闻及散在湿啰音及哮鸣音；心率112次/分，律齐，剑突下可闻及3/6级收缩期杂音；双下肢凹陷性水肿（+）。病例介绍辅助检查：血气分析（未吸氧）：pH7.33，PaO₂52mmHg，PaCO₂68mmHg（Ⅱ型呼吸衰竭）；血常规：WBC12.6×10⁹/L，中性粒细胞82%；胸部CT：双肺肺气肿、肺大疱，右下肺斑片状渗出影（肺部感染）；心脏超声：右心室增大（RV35mm），肺动脉收缩压48mmHg（肺动脉高压）。入院诊断：慢性肺源性心脏病（失代偿期）、COPD急性加重期、肺部感染、Ⅱ型呼吸衰竭。这个病例几乎涵盖了肺心病失代偿期的典型表现：感染诱发急性加重、呼吸衰竭、右心功能不全（下肢水肿）、肺性脑病前驱症状（头晕、手抖）。接下来，我们就从护理评估开始，一步步拆解如何为这样的患者制定护理方案。03护理评估护理评估护理评估是制定护理计划的“地基”。面对肺心病患者，我们需要从“生物-心理-社会”多维度收集信息，尤其要关注呼吸功能、循环状态和潜在并发症风险。健康史评估首先要追根溯源。肺心病的发生多有“慢性基础病→肺血管重塑→肺动脉高压→右心受累”的演变过程。我通常会问患者：“您咳嗽、咳痰有多少年了？平时爬楼梯能到几楼？最近尿量有没有减少？晚上能平躺睡觉吗？”对王某的评估中，我们发现：他的COPD病史长达20年，但近5年才出现活动后气促（提示肺功能失代偿），近1年开始出现双下肢水肿（右心衰竭信号），此次因受凉后咳嗽加重（感染诱因）入院——这些信息串联起来，就能明确他的病情进展轨迹。身体状况评估这是最直观的“病情晴雨表”。呼吸功能：观察呼吸频率、节律、深度（王某R28次/分，属于浅快呼吸）；触诊语颤（肺气肿患者语颤减弱）；叩诊过清音（桶状胸特征）；听诊有无干湿啰音（王某双肺湿啰音提示感染）。循环功能：右心衰竭的典型体征是颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性、下肢水肿（王某双下肢凹陷性水肿+，需每日测量腿围）；剑突下心脏搏动增强（右心室扩大的表现）。缺氧与二氧化碳潴留：发绀（口唇、甲床）是低氧的表现；球结膜水肿、皮肤温暖多汗（外周血管扩张）提示高碳酸血症；意识状态（王某有头晕、手抖，需警惕肺性脑病）。辅助检查评估血气分析是“核心指标”：PaO₂＜60mmHg伴PaCO₂＞50mmHg为Ⅱ型呼吸衰竭（王某符合），pH＜7.35提示呼吸性酸中毒。血常规：白细胞及中性粒细胞升高提示细菌感染（王某WBC12.6×10⁹/L支持感染）。心脏超声：右心室增大（RV＞30mm）、肺动脉收缩压＞30mmHg可确诊肺动脉高压（王某RV35mm，PASP48mmHg）。心理社会评估肺心病患者常因反复住院、活动受限产生焦虑、抑郁情绪。王某入院时频繁问：“我是不是快不行了？”老伴偷偷告诉我：“他以前爱下棋、遛鸟，现在连楼都下不去，整天闷在家里叹气。”经济方面，老两口靠退休金生活，每次住院自费部分要花3000多，这也加重了心理负担。通过以上评估，我们能清晰勾勒出患者的“护理画像”：一个因长期COPD进展为肺心病的老年男性，当前因感染诱发呼吸衰竭和右心衰竭，存在缺氧、高碳酸血症、感染、心理压力等多重问题，需要系统干预。04护理诊断护理诊断基于评估结果，结合NANDA护理诊断标准，王某的主要护理问题可归纳为以下5项（优先级从高到低）：气体交换受损与肺泡通气不足、通气/血流比例失调有关（首要问题，直接威胁生命）。清理呼吸道无效与痰液黏稠、咳嗽无力有关（感染加重的诱因，需优先解决）。活动无耐力与缺氧、心输出量减少有关（影响生活质量的核心问题）。体液过多与右心衰竭致体循环淤血有关（需动态观察，避免加重心脏负担）。焦虑与病情反复、经济压力有关（心理问题会影响治疗依从性）。这里需要强调：护理诊断的排序不是固定的，需根据患者当前病情动态调整。比如，若患者突然出现意识模糊（肺性脑病），则“潜在并发症：肺性脑病”需提升为首要诊断。05护理目标与措施护理目标与措施护理目标是“导航仪”，措施则是“路线图”。我们以王某为例，针对每个护理诊断制定具体目标和可操作的措施。气体交换受损目标：24小时内PaO₂≥60mmHg，PaCO₂≤50mmHg，患者呼吸频率≤24次/分，发绀减轻。措施：氧疗管理：Ⅱ型呼吸衰竭患者需低流量吸氧（1-2L/min），避免高浓度氧抑制呼吸中枢。王某入院时予鼻导管吸氧1.5L/min，30分钟后复查血气：PaO₂58mmHg（未达标），调整为文丘里面罩24%浓度（约2L/min），2小时后PaO₂62mmHg，PaCO₂65mmHg（仍高，但患者呼吸频率降至26次/分，说明氧疗有效）。体位干预：取半坐卧位（抬高床头30-45），利用重力作用减少回心血量，减轻肺淤血，同时扩大胸腔容积。王某夜间睡眠时，我们给他准备了3个枕头，后背和膝下各垫一个，他说“这样喘气轻松多了”。气体交换受损呼吸训练：指导腹式呼吸（吸气时腹部鼓起，呼气时缩唇缓慢呼出，吸呼比1:2），每天3次，每次10分钟。王某一开始总用胸口“猛喘气”，我就把手放在他腹部，跟着他的呼吸节奏按压，帮他找到“腹式呼吸”的感觉。清理呼吸道无效目标：48小时内患者能有效咳嗽，痰液变稀，量减少，双肺湿啰音减少。措施：雾化吸入：予生理盐水2ml+布地奈德1mg+特布他林2.5mg雾化，每日3次，稀释痰液、缓解支气管痉挛。雾化后叩背（从下往上、由外向内，避开脊柱和肩胛骨），每次5-10分钟，王某说“拍背时感觉痰在喉咙里‘动’，一咳嗽就出来了”。补液与湿化：患者痰液黏稠，每日补液量控制在1500-2000ml（避免过多加重心衰），同时保持病房湿度50-60%（用湿度计监测，太干时开加湿器）。咳嗽技巧指导：教他“分次咳嗽法”——深吸气后屏气3秒，然后连续轻咳2-3声，将痰咳至咽部后用力咳出。王某一开始咳得满脸通红却咳不出，我就扶着他的后背说：“别着急，先慢慢吸，像闻花香那样，对，然后‘哼’出来！”活动无耐力目标：1周内患者能在床旁坐立10分钟，3周内能扶走20米无明显气促。措施：阶梯式活动计划：急性期（1-3天）：床上被动运动（护士或家属帮助活动四肢，每次10分钟，每日2次）；亚急性期（4-7天）：床旁坐立（从5分钟开始，逐渐增加至15分钟）；恢复期（8-21天）：扶床行走（从5步开始，每日增加5步）。王某第5天就能在床旁坐10分钟，他老伴高兴地说：“昨天他还说‘活着真遭罪’，今天能坐起来看窗外了！”营养支持：肺心病患者多有营养不良（高代谢+食欲差），需高蛋白、高热量、易消化饮食（如鱼肉、鸡蛋羹、蛋白粉）。王某入院时体重58kg（身高170cm，BMI20.1），我们制定了饮食计划：早餐牛奶+鸡蛋+燕麦粥，午餐米饭+清蒸鱼+蔬菜，加餐坚果+酸奶，晚餐面条+瘦肉末。体液过多目标：3天内双下肢水肿减轻（腿围减少2cm），24小时尿量＞1500ml。措施：出入量监测：每日8:00测量体重（晨起空腹、排尿后），记录24小时尿量（用专用量杯）。王某入院时体重62kg，第1天尿量800ml（偏少），医生予呋塞米20mg静推，第2天尿量1600ml，体重60.5kg，腿围从45cm减至43cm。限盐限水：告知患者每日盐＜3g（不放味精、酱油），饮水量=前1日尿量+500ml（王某第1天尿量800ml，第2天饮水控制在1300ml）。我特意用带刻度的水杯给他，每次倒水时说：“今天只能喝这么多哦，喝多了腿会更肿。”抬高下肢：卧床时双下肢抬高15-20（用软枕垫在小腿下），促进静脉回流。王某一开始嫌麻烦，我就说：“您看，把腿垫高了，是不是感觉没那么胀了？就像咱们晾衣服，挂起来干得快，腿抬高了，水也流得快呀！”焦虑目标：1周内患者焦虑评分（SAS量表）从65分（中度焦虑）降至50分以下。措施：认知干预：用“通俗版”讲解病情：“您的肺就像被烟熏坏的气球，弹性差了，所以喘气费劲；心脏就像‘小水泵’，肺里压力大，泵血变难了，腿就肿了。但咱们现在消炎、吸氧、利尿，就像给气球‘松松绑’，给水泵‘减减负’，慢慢就能好起来。”社会支持：鼓励家属参与照护（如协助拍背、记录饮食），组织COPD患者联谊会（让康复患者分享经验）。王某参加联谊会时，听到75岁的李大爷说“我坚持用药、锻炼，现在能买菜做饭”，当场红了眼眶：“原来我也能像他那样！”06并发症的观察及护理并发症的观察及护理肺心病急性加重期就像“多米诺骨牌”，一个并发症可能引发连锁反应。作为护士，我们的“眼睛”要像“雷达”，时刻监测以下高危并发症：肺性脑病（最危险的并发症）观察要点：早期表现为失眠、烦躁、昼夜颠倒（白天睡、夜里闹）；进展期出现意识模糊、扑翼样震颤（让患者双手平举、手背向上，可见手指快速震颤）；晚期昏迷。王某入院时主诉“头晕、手抖”，我们每2小时评估一次意识（用GCS评分），发现他夜间躁动（原本嗜睡，突然坐起来说“看见虫子”），立即报告医生，急查血气：pH7.29，PaCO₂75mmHg（二氧化碳潴留加重），予无创通气（BiPAP模式，IPAP12cmH₂O，EPAP4cmH₂O），3小时后意识转清。护理关键：避免使用镇静剂（会抑制呼吸）；无创通气时密切观察面罩密闭性（漏气会影响效果）；若患者无法配合（如极度烦躁），需准备气管插管。心律失常观察要点：肺心病患者因缺氧、酸中毒、电解质紊乱（低钾常见）易发生房性早搏、房颤。王某入院时心电图提示窦性心动过速（112次/分），我们持续心电监护，发现第2天出现频发房早（8次/分），急查血钾3.2mmol/L（低钾），遵医嘱补钾（口服氯化钾缓释片1g，每日3次），3天后血钾4.0mmol/L，早搏消失。护理关键：补钾时注意“见尿补钾”（尿量＞40ml/h），静脉补钾浓度＜0.3%（1000ml液体最多加10%氯化钾30ml），避免外渗（会导致静脉炎）。消化道出血观察要点：缺氧和高碳酸血症会导致胃肠黏膜缺血，加上激素（如甲泼尼龙）的使用，易引发应激性溃疡。王某使用甲泼尼龙3天，我们观察大便颜色（每日留取标本），第4天大便隐血（+），立即予奥美拉唑40mg静推，改为流质饮食（米汤、藕粉），3天后隐血转阴。护理关键：告知患者避免吃硬、烫、辣的食物（如坚果、热汤、辣椒）；呕血时头偏向一侧（防误吸），记录呕血量和颜色（咖啡样为陈旧血，鲜红为活动性出血）。07健康教育健康教育肺心病是“三分治，七分养”，出院后的自我管理直接决定了复发频率和生活质量。我们的健康教育要“简单、具体、可操作”，就像教患者“每天要吃饭”一样自然。疾病知识教育用“比喻法”解释：“您的肺就像‘老气球’，别再抽烟（别再往气球里吹毒气），别受凉（别让气球被冻硬）；心脏就像‘小水泵’，别喝太多水（别给水泵加负担），腿肿了要及时看医生（水泵快撑不住了）。”用药指导No.3抗感染药：急性发作期需足疗程使用（一般7-10天），不能自行停药（“吃3天不咳了就停”会导致细菌耐药）。支气管扩张剂（如沙丁胺醇气雾剂）：教患者正确吸入方法（摇匀→深呼气→含住口嘴→慢吸→屏气10秒），演示时用棉花测试（喷药时棉花应飘动，说明操作正确）。利尿剂（如呋塞米）：上午服用（避免夜间频繁起夜），同时补钾（吃香蕉、橙子、土豆）。王某出院时，我给他画了张“用药时间表”，贴在药盒上，他说：“这样我老伴一看就知道什么时候该吃药了。”No.2No.1生活方式指导戒烟：递给他一张“吸烟vs肺功能”的对比图（吸烟者每年FEV1下降50ml，戒烟后降至20ml），说：“您戒一天烟，肺就少受一天伤。”王某的儿子当场把他的烟盒收走了，说：“爸，我们陪您一起戒！”呼吸锻炼：教家属“家庭版”缩唇呼吸和腹式呼吸，每天早晚各10分钟（可以边看电