医学生基础医学 护理管理 CAR-T 治疗医疗护理课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结医学生基础医学护理管理CAR-T治疗医疗护理课件01前言前言作为一名在血液科工作了8年的临床护士，我始终记得第一次接触CAR-T（嵌合抗原受体T细胞）治疗患者时的震撼——那个被复发难治性白血病折磨了3年的年轻女孩，在回输CAR-T细胞后第14天，骨髓穿刺报告显示“完全缓解”。那一刻，我深刻意识到：CAR-T不仅是医学技术的突破，更需要护理团队以“精准、敏锐、温暖”的管理，为这场“细胞战争”保驾护航。对于医学生而言，基础医学知识是理解CAR-T作用机制的基石——从T细胞的免疫应答原理，到基因工程改造的分子生物学基础；而护理管理则是将理论转化为临床实践的关键链条，涉及并发症预警、多学科协作、心理支持等多维度能力。今天，我将以亲身参与护理的1例CAR-T治疗患者为例，结合基础医学知识与护理管理经验，为大家展开这场“生命保卫战”的全流程护理实践。02病例介绍病例介绍患者，女，23岁，主诉“确诊B细胞急性淋巴细胞白血病（B-ALL）3年，复发2次”。2020年首次确诊时，通过VDCLP方案化疗达到完全缓解（CR），但2021年、2023年先后因微小残留病（MRD）阳性复发，二次化疗后MRD仍为0.5%（阳性阈值0.1%），提示难治性复发。经多学科会诊（MDT）评估，患者符合CAR-T治疗纳入标准（年龄≤65岁、ECOG评分≤2分、无严重器官功能障碍），于2023年9月20日入我科行CD19CAR-T细胞治疗。治疗流程如下：淋巴细胞清除化疗（清淋）：9月22日-24日，予氟达拉滨（30mg/m²/d）+环磷酰胺（500mg/m²/d），抑制内源性淋巴细胞，为CAR-T细胞扩增腾出空间（基础医学原理：通过化疗减少宿主T细胞对CAR-T的免疫排斥，同时降低肿瘤微环境中的抑制性细胞因子）。病例介绍CAR-T细胞回输：9月27日，采集患者外周血单核细胞（PBMC）经基因改造后，回输CAR-T细胞1.5×10⁶/kg（共8.2×10⁷个细胞）。关键时间节点：回输后第3天（9月30日）出现低热（37.8℃），第5天（10月2日）体温升至39.2℃伴乏力，第7天（10月4日）出现意识模糊，经处理后逐步缓解；回输后第28天（10月25日）骨髓MRD转阴，1个月后出院。这个病例几乎涵盖了CAR-T治疗的典型挑战：清淋期骨髓抑制、回输后细胞因子释放综合征（CRS）、神经毒性（ICANS），以及患者长期治疗后的心理创伤。接下来，我将从护理视角拆解每个环节的管理要点。12303护理评估护理评估护理评估是CAR-T治疗全程管理的“导航仪”，需贯穿治疗前、中、后三个阶段，结合基础医学知识动态调整。治疗前评估（清淋期）生理评估：患者清淋前血常规示WBC3.2×10⁹/L（基线4.5-10×10⁹/L）、Hb98g/L（基线115-150g/L）、PLT85×10⁹/L（基线125-350×10⁹/L），提示轻度骨髓抑制；肝肾功能（ALT25U/L、Scr68μmol/L）、心功能（LVEF65%）正常；感染指标（PCT0.05ng/mL、CRP8mg/L）阴性。心理评估：患者因两次复发对治疗失去信心，坦言“害怕再次失败”；家属（父母）表现出高度焦虑，反复询问“成功率多少？”“副作用能控制吗？”。社会支持：患者为在校大学生，同学、老师定期线上鼓励；家庭经济状况良好（已购买商业保险），但治疗费用（约40万元）仍带来一定压力。回输后评估（关键期）No.3CRS预警：回输后每4小时监测体温、心率（HR）、呼吸频率（RR）、血压（BP）及SpO₂；动态检测IL-6、IFN-γ等细胞因子（回输后第3天IL-6升至230pg/mL，第5天达850pg/mL）。神经毒性监测：每日使用NCI-CTCAE5.0量表评估意识状态（嗜睡、谵妄）、语言能力（是否流利）、运动协调（指鼻试验）；回输后第7天患者出现定向力障碍（分不清日期），评估为2级ICANS。器官功能评估：监测乳酸脱氢酶（LDH）、肌酸激酶（CK）、胆红素（提示肝损伤）、肌钙蛋白（提示心肌损伤）；本例患者LDH在CRS高峰期（第5天）升至350U/L（正常≤245U/L），经对症处理后72小时恢复。No.2No.1出院前评估231疗效确认：骨髓流式细胞术示MRD阴性（<0.01%），PET-CT未见代谢增高灶。功能状态：生活自理能力（ADL评分95分）、血常规（WBC4.8×10⁹/L、PLT150×10⁹/L）、肝肾功能正常。心理状态：患者表示“愿意配合随访”，家属掌握基础并发症识别方法。04护理诊断护理诊断基于评估结果，结合NANDA护理诊断标准，本例患者的核心问题可归纳为：有感染的风险：与清淋化疗导致的骨髓抑制（PLT85×10⁹/L、WBC3.2×10⁹/L）、中心静脉导管（CVC）留置相关。体温过高：与CAR-T细胞激活后释放大量细胞因子（IL-6、TNF-α）引发CRS有关。急性意识障碍：与神经毒性（ICANS）导致的血脑屏障通透性增加、兴奋性氨基酸堆积相关（基础医学机制：CAR-T细胞分泌的GM-CSF招募巨噬细胞进入中枢，释放炎症因子损伤神经元）。营养失调：低于机体需要量：与CRS导致的食欲减退、恶心呕吐（清淋期环磷酰胺副作用）有关（患者治疗前1周体重下降2kg）。护理诊断焦虑：与疾病复发史、CAR-T治疗不确定性及经济压力相关（汉密尔顿焦虑量表HAMA评分18分，提示中度焦虑）。05护理目标与措施护理目标与措施护理目标需紧扣诊断，以“可测量、可实现”为原则，措施需体现多学科协作与个性化干预。目标1：住院期间不发生Ⅲ级及以上感染措施：环境管理：入住层流病房（空气菌落数≤500cfu/m³），每日2次紫外线消毒（30分钟/次），限制陪护（仅1名固定家属），家属接触患者前需手消毒（含氯消毒液）。导管护理：CVC穿刺点每日换药（无菌透明敷料），观察有无红肿、渗液；输液前回抽确认回血通畅，避免导管堵塞（本例未发生导管相关血流感染）。监测与预防：每日2次口腔/肛周护理（生理盐水+制霉菌素漱口液），定期检测血常规（隔日1次）、C反应蛋白（CRP）；PLT<50×10⁹/L时限制活动，避免碰撞（本例PLT最低至42×10⁹/L，未出血）。目标1：住院期间不发生Ⅲ级及以上感染2.目标2：CRS期体温控制在38.5℃以下，无呼吸衰竭措施：分级干预：根据ASTCTCRS分级标准（本例第5天体温39.2℃伴HR120次/分，为2级CRS），予托珠单抗（IL-6受体拮抗剂）400mg静脉注射（用药后2小时体温降至38.0℃）；若进展至3级（需血管活性药物），则需转入ICU。液体管理：CRS期患者易出现毛细血管渗漏（本例第5天尿量减少至20ml/h），予生理盐水100ml/h维持，监测中心静脉压（CVP）维持在8-12cmH₂O，避免容量超负荷（未发生心衰）。症状缓解：物理降温（冰袋敷腋窝）、擦浴时避开CVC穿刺点；鼓励温水漱口（40℃）缓解咽干（患者主诉“喉咙像火烧”）。目标1：住院期间不发生Ⅲ级及以上感染3.目标3：ICANS期无跌倒/误吸，72小时内意识恢复措施：安全防护：加用床栏，移除病房尖锐物品；患者出现定向力障碍时，由家属24小时陪伴，使用“防跌倒”标识（本例未发生跌倒）。症状观察：每2小时评估格拉斯哥昏迷评分（GCS），记录谵妄内容（如患者曾说“看到墙上有虫子”）；避免使用镇静剂（可能掩盖病情），必要时予小剂量劳拉西泮（0.5mg口服）改善躁动。多学科协作：及时联系神经科会诊，行头颅MRI排除脑转移（结果阴性），确认神经毒性为CAR-T相关；监测血氨（本例正常，排除肝性脑病）。目标4：治疗期间体重波动≤±2%措施：饮食干预：清淋期（食欲差）予高蛋白流质（乳清蛋白粉50g+温水200ml，每日3次）；CRS期（恶心）选择凉软食（如凉粥、蒸蛋），避免热食刺激；鼓励少量多餐（每2小时进食50-100ml）。营养支持：若3天内摄入不足（本例第4天仅摄入500kcal/d），予静脉补充葡萄糖+氨基酸（10%葡萄糖500ml+复方氨基酸250ml，每日1次）。记录与反馈：每日晨测空腹体重，绘制体重曲线（本例治疗期间体重稳定在48kg±0.5kg）。目标4：治疗期间体重波动≤±2%5.目标5：HAMA评分降至10分以下（轻度焦虑）措施：认知干预：用“比喻法”解释CAR-T原理（“就像给T细胞装了GPS，专门找癌细胞打”），降低抽象感；展示同类患者的缓解案例（隐去隐私信息），增强信心。情绪疏导：每日30分钟“一对一”沟通，允许患者哭述“害怕复发”的恐惧；教家属使用“共情式回应”（如“我知道你很辛苦”而非“别想太多”）。社会支持：联系患者大学辅导员录制鼓励视频（“等你回来上课”），组织病房“病友分享会”（邀请已缓解的CAR-T患者讲述经历）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理CAR-T治疗的并发症是护理的“核心战场”，其中CRS和ICANS最凶险，需“早识别、快干预”。细胞因子释放综合征（CRS）分级与表现（ASTCT标准）：1级：低热（<38.5℃），无低血压/低氧。2级：高热（≥38.5℃），需静脉补液（≤2种升压药）或低流量吸氧（<4L/min）。3级：需高流量吸氧（≥4L/min）或≥2种升压药，或器官功能障碍（如肌酐≥2倍基线）。护理要点：监测“三要素”：体温（每2小时1次）、循环（HR、BP、CVP）、呼吸（RR、SpO₂）。细胞因子释放综合征（CRS）用药后观察：托珠单抗需缓慢静滴（30分钟以上），警惕过敏反应（皮疹、呼吸困难）；激素（如地塞米松10mg/d）需监测血糖（本例用药后空腹血糖7.2mmol/L，予胰岛素4U皮下注射）。免疫效应细胞相关神经毒性（ICANS）分级与表现（NCI-CTCAE5.0）：1级：头痛/注意力不集中，不影响功能。2级：定向力障碍/语言障碍，需协助日常生活。3级：嗜睡（唤醒后可保持清醒>10分钟）或痫性发作。4级：昏迷（无法唤醒）或持续痫性发作。护理要点：早期识别：注意“非典型症状”——患者可能突然沉默、答非所问（如问“今天几号？”答“我要回家”），或出现“手舞足蹈”样不自主运动。安全保障：躁动患者使用约束带时需垫软枕（每2小时松解一次，观察皮肤血运）；留置胃管防误吸（本例未插管，因患者虽意识模糊但吞咽反射存在）。其他并发症血液学毒性：清淋后7-10天为骨髓抑制低谷期（本例WBC最低1.2×10⁹/L），需预防性使用升白针（G-CSF300μg皮下注射，每日1次），直至WBC>2×10⁹/L。病毒激活：CAR-T治疗可能激活EB病毒（EBV）、巨细胞病毒（CMV），需每周检测病毒载量（本例CMV-DNA阴性，未抗病毒治疗）。07健康教育健康教育健康教育是连接医院与家庭的“最后一公里”，需分阶段、个性化实施。治疗前教育（清淋期）知识普及：用图文手册解释CAR-T流程（采血→培养→回输→监测），强调“清淋期可能出现脱发（可逆）、恶心（可用昂丹司琼缓解）”。配合要点：指导正确咳嗽排痰（深吸气后收腹咳嗽），预防肺炎；示范“六步洗手法”（接触口鼻前必做）。治疗中教育（回输后）症状识别：教会患者/家属“CRS预警信号”——“如果突然觉得心慌、呼吸变快，或者体温超过38℃，马上按呼叫铃”；“ICANS信号”——“如果看东西重影、说话大舌头，要及时说”。用药指导：解释托珠单抗的作用（“阻断炎症因子”），强调“即使体温下降也不能自行停药”；激素需餐后服用（防胃黏膜损伤）。出院前教育1随访计划：明确复查时间（出院后1周、2周、1个月、3个月），重点查血常规、骨髓MRD、肝肾功能；告知“若出现发热>38.5℃或意识模糊，立即急诊”。2生活指导：3个月内避免剧烈运动（可散步30分钟/日）；饮食忌生、冷、硬（如刺身、冰块、坚果）；居家环境每日开窗通风2次（30分钟/次）。3心理支持：推荐加入“CAR-T患者互助群”（经医院审核的正规群组），鼓励记录“康复日记”（如“今天能自己做饭了”），增强自我效能感。08总结总结从这个病例中，我深刻体会到：CAR-T治疗的成功，是“医学技术+护理管理”的双重胜利。作为医学生和护理人员，我们不仅要掌握