慢性疾病门诊报销申请书

慢性疾病门诊报销申请书申请书一：

尊敬的慢性疾病门诊管理部门领导：

您好！

首先，请允许我向您郑重地递交这份《慢性疾病门诊报销申请书》，以表达我对于获得相关医疗费用报销的迫切愿望和诚挚请求。作为一名长期受慢性疾病困扰的患者，我在日常生活中承受着巨大的身心压力和经济负担。然而，通过不懈的努力和坚持，我始终保持着积极乐观的心态，力求以最科学、最合理的方式管理自己的健康问题。在此，我希望能够借助贵部门的帮助，减轻医疗费用的压力，从而更好地投入到工作和生活中去，为社会贡献自己的一份力量。

###一、申请内容

本人现申请慢性疾病门诊医疗费用的报销，涉及本人因长期患有【具体慢性疾病名称】所产生的门诊挂号费、检查费、药品费等相关医疗支出。根据国家及地方的相关政策规定，慢性病患者在符合条件的医疗机构就诊时，可享受一定的医疗费用报销待遇。我深知这一政策对于广大患者的重要性，因此特此申请，希望能够得到贵部门的批准和支持。

###二、申请原因

####1.慢性疾病现状及影响

本人自【患病时间】起，被诊断为【具体慢性疾病名称】，该疾病属于【疾病分类】范畴，需要长期进行药物治疗和定期检查。在过去的【患病年限】里，我始终积极配合医生的治疗方案，定期前往【就诊医院名称】的慢性疾病门诊进行复诊和检查。然而，由于该疾病的特殊性，医疗费用支出居高不下，给我和我的家庭带来了沉重的经济负担。

具体来说，我每月需要服用【药品名称】等药物，每次剂量约为【剂量】，每月需重复购买【次数】；此外，我还需要定期进行【检查项目】等检查，每次检查费用约为【金额】，每月需进行【次数】。这些费用累积起来，每月至少需要【总金额】。长期以往，不仅给我个人的经济状况造成了压力，也影响了家庭的生活质量。

####2.报销政策的必要性和意义

慢性疾病患者往往需要长期、持续地接受医疗治疗，医疗费用支出较大。若无法获得相应的报销支持，许多患者可能会因经济困难而延误治疗，甚至放弃治疗，这将严重危害患者的健康和生命安全。因此，国家及地方政府出台慢性疾病门诊报销政策，旨在减轻患者的经济负担，提高患者的生活质量，保障患者的健康权益。

本人作为一名深受慢性疾病困扰的患者，深知这一政策的必要性和重要性。通过报销部分医疗费用，我能够减轻经济压力，购买必要的药物和进行必要的检查，从而更好地控制病情，避免因经济问题而导致的病情恶化。这不仅对我个人的健康至关重要，也对家庭和社会的稳定具有积极意义。

####3.个人对疾病的认识和应对措施

在患病期间，我始终保持着高度的责任感和自律性，积极配合医生的治疗方案，认真记录病情变化，定期进行复查。同时，我也积极学习慢性疾病的相关知识，了解疾病的预防和控制方法，努力提高自我管理能力。

在日常生活中，我注重饮食健康，避免高盐、高糖、高脂肪的食物，保持低脂、低糖、高纤维的饮食习惯；同时，我坚持适度运动，每天进行【运动方式】等运动，以增强体质，提高免疫力；此外，我还定期参加病友交流活动，学习其他患者的治疗经验和护理方法，不断改进自己的治疗方案。

###三、决心和要求

####1.个人决心

作为一名慢性疾病患者，我深知自己的责任和使命。我决心以积极的态度面对疾病，以科学的方法管理健康，以不懈的努力改善生活。我将继续积极配合医生的治疗方案，定期进行复查，努力控制病情，争取早日实现病情的稳定甚至康复。同时，我也将积极参与社会公益活动，用自己的经历和经验帮助其他患者，为社会贡献自己的一份力量。

####2.具体要求

基于上述情况，我在此向贵部门提出以下具体要求：

（1）希望能够获得慢性疾病门诊医疗费用的报销，涉及本人每月因【具体慢性疾病名称】所产生的门诊挂号费、检查费、药品费等医疗支出。

（2）希望报销比例能够达到【具体比例】以上，以减轻我的经济负担。

（3）希望能够简化报销流程，提高报销效率，以便我能够及时获得医疗费用的支持。

（4）希望贵部门能够提供更多的慢性疾病管理指导和支持，帮助我更好地控制病情，提高生活质量。

我深知自己的申请可能给贵部门的工作带来一定的压力，但我相信，在国家和政府的关怀下，在贵部门的大力支持下，我一定能够战胜疾病，健康生活。

####3.态度与承诺

我将以最真诚的态度、最积极的态度面对贵部门的审核，并承诺提供真实、准确、完整的医疗费用证明和相关材料。同时，我也将严格遵守国家的法律法规和医疗政策，合理使用报销费用，不浪费、不滥用，确保每一分钱都用在实处。

###四、结尾

恳请贵部门能够认真考虑我的申请，给予批准和支持。我将以此为动力，更加努力地管理自己的健康，为社会贡献自己的一份力量。

此致

敬礼！

###五、落款

申请人：XXX

单位名称（需盖章）：XXX

年月日

申请书二：

一、申请人基本信息

申请人姓名：王明

性别：男

出生年月：1985年6月15日

身份证号码/p>

家庭住址：北京市海淀区中关村南大街1号院3号楼2单元501室

联系电话/p>

工作单位：北京科技有限公司

职务：软件工程师

单位地址：北京市朝阳区望京SOHOA座15层

银行账户：中国工商银行北京市海淀区支行账号：6222020100123456789

婚姻状况：已婚

子女情况：一子，王小兵，男，2010年8月4日出生

慢性疾病诊断证明医院：北京协和医院

慢性疾病诊断时间：2012年4月8日

慢性疾病诊断名称：II型糖尿病

慢性疾病病历号：20211047856789

主要就诊医院：北京协和医院、北京中日友好医院

近三年主要医疗费用支出情况（估算）：

1.门诊挂号费、检查费：每年约人民币8000元

2.住院费用（如有）：2018年因并发症住院治疗，费用约人民币30000元

3.药品费用：每年约人民币15000元

4.其他医疗费用（如康复治疗、营养咨询等）：每年约人民币5000元

合计每年医疗费用支出约人民币37800元

二、申请事项

本人王明，现郑重向贵部门提出慢性疾病门诊医疗费用报销申请。本人自2012年4月被北京协和医院诊断为II型糖尿病以来，一直积极配合医生进行规范治疗和长期管理。由于糖尿病属于慢性非传染性疾病，需要长期服药、定期监测血糖并进行相关并发症的筛查和治疗，由此产生的门诊及药品费用占家庭收入比重较大，给本人及家庭经济造成了一定压力。根据国家及北京市的相关医疗保障政策规定，本人符合慢性病门诊报销条件，现申请将本人因治疗II型糖尿病而在北京协和医院、北京中日友好医院等定点医疗机构产生的门诊医疗费用纳入慢性病门诊报销范围，希望能够获得相应的费用报销，以减轻家庭经济负担，保障本人能够持续获得规范、有效的治疗和管理。

三、事实与理由

（一）病情现状及治疗情况

本人王明，1985年出生，于2012年4月在北京协和医院因反复出现口渴、多饮、多尿症状，经检查确诊为II型糖尿病。确诊后，本人高度重视自身健康，第一时间开始了系统的治疗和管理。糖尿病是一种以血糖升高为特征的慢性代谢性疾病，目前尚无法根治，需要终身管理。本人的治疗方案主要包括药物治疗、血糖监测、饮食控制、运动疗法以及定期并发症筛查等多个方面。

1.药物治疗方面：根据医生诊断，本人属于新诊断的II型糖尿病患者，体重指数（BMI）为25.3kg/m²，属于超重范围，初始治疗方案为口服降糖药物。2012年4月至2015年3月，医生根据血糖控制情况，先后为本人调整使用过【二甲双胍】、【格列美脲】等口服降糖药物。自2015年4月起，由于血糖控制不佳，出现胰岛素抵抗迹象，医生调整为【二甲双胍】联合【胰岛素（门冬胰岛素30R）】治疗方案。目前，本人正持续使用【二甲双胍】片（每次0.5克，每日两次）和【门冬胰岛素30R】（每次8单位，每日两次）进行治疗。每年需购买各类降糖药物及胰岛素费用约人民币15000元。本人严格遵医嘱按时按量服药，从未自行停药或更改剂量。

2.血糖监测方面：为准确掌握自身血糖波动情况，本人购置了血糖仪，并坚持每天早晚各测量一次空腹血糖及餐后两小时血糖，详细记录在血糖监测本上。通过长期监测，本人能够及时了解血糖变化，并根据血糖情况调整饮食和运动方案，有效协助医生调整药物剂量。每年血糖监测试纸及相关耗材费用约人民币800元。

3.饮食控制方面：糖尿病的饮食管理是血糖控制的重要环节。本人积极配合医生和营养师的建议，制定了个性化的饮食方案。在专业营养师的指导下，本人学习了糖尿病饮食知识，掌握了食物交换份法，合理搭配主食、蛋白质和蔬菜，控制总热量摄入，避免高糖、高脂、高盐食物。本人坚持每日三餐定时定量，少吃多餐，注重食物多样性，保证营养均衡。通过严格的饮食控制，本人成功将体重控制在合理范围，BMI降至23.5kg/m²。

4.运动疗法方面：适度的运动有助于改善胰岛素敏感性，降低血糖水平。本人坚持每周进行至少三次体育锻炼，每次持续30-60分钟。运动方式主要包括快走、慢跑、游泳等有氧运动，以及适量的力量训练。通过规律的运动，本人不仅改善了血糖控制，还增强了体质，提高了生活质量。

5.定期并发症筛查方面：糖尿病可引起多种并发症，如视网膜病变、肾病、神经病变、心脑血管疾病等。为早期发现、早期干预并发症，本人每年定期在北京协和医院和北京中日友好医院进行以下并发症筛查：

*眼底检查：每年一次，费用约人民币500元。

*肾功能检查：包括尿微量白蛋白、血肌酐等，每年四次（每季度一次），费用约人民币300元。

*神经病变筛查：包括足部感觉检查、肌电等，每年一次，费用约人民币400元。

*心电检查：每年两次，费用约人民币200元。

*血脂检查：每年两次，费用约人民币250元。

*足部检查：包括足部血管超声、多普勒血流检查等，每年一次，费用约人民币600元。

通过定期筛查，目前未发现明显并发症，但医生建议继续加强监测和管理。

（二）医疗费用负担情况

尽管本人积极进行病情管理，但由于糖尿病治疗的长期性和复杂性，医疗费用支出仍然居高不下。以下是本人近三年主要医疗费用支出情况：

1.门诊费用：本人每月需前往北京协和医院或北京中日友好医院内分泌科复诊，每次挂号费约人民币10元，检查费根据具体检查项目不同，费用从几十元到几百元不等。每年门诊费用（包括挂号费、检查费等）约人民币8000元。

2.药品费用：如前所述，本人每年需购买各类降糖药物及胰岛素费用约人民币15000元。

3.住院费用：2018年5月，本人因出现急性高血糖伴酮症酸中毒，在北京协和医院住院治疗一周，期间发生了感染、电解质紊乱等一系列并发症，治疗过程中使用了胰岛素泵、静脉输液、抗生素、补液等治疗，产生了较高的医疗费用。该次住院费用约人民币30000元，已通过基本医疗保险报销了部分费用，但个人自付部分仍较高。

4.其他医疗费用：除了上述主要费用外，本人每年还会产生一些其他医疗费用，如康复治疗（如激光治疗、足部按摩等）、营养咨询、购买医疗器械（如血糖仪、试纸）等，费用约人民币5000元。

（三）申请依据及政策理解

本人了解到，国家和北京市已经出台了一系列针对慢性病患者的医疗保障政策，其中包括慢性病门诊报销政策。根据《北京市基本医疗保险慢性病、特殊病门诊管理细则》相关规定，II型糖尿病属于可纳入慢性病门诊报销范围的病种之一。患者需提供二级以上定点医疗机构出具的慢性病诊断证明，并按照规定程序办理慢性病门诊卡，方可享受相关待遇。本人已在北京协和医院办理了慢性病诊断证明，并符合相关申请条件。本人恳请贵部门能够根据相关政策规定，审核本人的申请，将本人纳入慢性病门诊报销范围，报销比例达到【具体比例要求，例如70%】，以切实减轻本人的医疗费用负担。

（四）个人努力与决心

面对疾病和困境，本人从未放弃希望，始终保持着积极乐观的心态，努力与病魔抗争。本人深知，只有积极配合治疗，加强自我管理，才能更好地控制病情，提高生活质量。在未来的日子里，本人将继续：

1.严格遵医嘱，按时按量服药，不擅自停药或更改剂量。

2.坚持每日血糖监测，及时记录并反馈给医生。

3.严格执行糖尿病饮食方案，控制饮食总热量和结构。

4.坚持规律运动，增强体质，提高胰岛素敏感性。

5.定期进行并发症筛查，早发现、早干预。

6.积极学习糖尿病相关知识，提高自我管理能力。

7.如获批准，将严格按照医保政策规定使用报销费用，绝不浪费、滥用。

本人相信，在贵部门的帮助和支持下，在本人自身的努力下，一定能够战胜疾病，健康生活，继续为社会贡献自己的力量。

四、落款

此致

敬礼！

申请人：王明

（单位盖章）

年月日

申请书三：

一、称谓

尊敬的慢性病医疗保障管理部门领导：

您们好！

二、申请事项与理由

**申请事项：**

本人现郑重向贵部门提出申请，恳请将本人及家庭经济状况纳入慢性病门诊医疗费用报销范围，以便减轻因长期患有【具体慢性疾病名称，例如：类风湿关节炎】所导致的持续医疗支出给家庭带来的沉重经济负担。本人希望申请的报销范围包括但不限于在定点医疗机构就诊产生的门诊挂号费、检查费、药费等与治疗【具体慢性疾病名称】直接相关的费用。

**申请理由：**

1.**病情概述与治疗历程：**

本人【姓名】，性别【男/女】，出生于【年月日】，身份证号码【身份证号码】，现居住于【详细住址】，工作于【工作单位及职务】。自【患病时间，例如：2015年】起，经【诊断医院名称，例如：XX市XX医院】确诊患有【具体慢性疾病名称，例如：类风湿关节炎】。该病属于《北京市基本医疗保险慢性病、特殊病门诊管理细则》中规定的可纳入门诊报销范围的病种（病种编码：【如有，请填写】）。

诊断以来，本人始终坚持到【主要就诊医院，例如：XX市XX医院】风湿免疫科进行规范治疗与管理。初期，医生根据病情给予了【初期治疗方案，例如：非甾体抗炎药如布洛芬，改善病情抗风湿药如甲氨蝶呤】等药物治疗。经过一段时间的治疗，病情得到初步控制，但该病具有易反复发作、需长期维持治疗的特性。近年来，随着病情的进展，单纯依靠初期药物效果不佳，医生逐步调整为【当前治疗方案，例如：加强型改善病情抗风湿药如来氟米特，并辅以小剂量糖皮质激素如泼尼松】等综合治疗方案，以更好地控制病情活动度，防止关节进一步破坏和功能丧失。

在治疗过程中，本人严格遵医嘱，按时按量服药，并定期进行复查。每年的治疗过程大致包括：每月常规复诊一次，评估病情变化、调整药物剂量；每季度进行一次【具体检查项目，例如：血常规、肝肾功能、炎症指标（如ESR、CRP）】等血液检查；每年进行一次【具体检查项目，例如：类风湿因子、抗CCP抗体】等特异性抗体检测；根据病情需要，不定期进行【具体检查项目，例如：关节超声、影像学检查（X光、MRI）】等影像学检查；以及根据医嘱购买并使用【具体药物名称，例如：羟氯喹、双氯芬酸钠缓释片、塞来昔布胶囊】等多种药物。

详细的病历资料、诊断证明、历次就诊发票、检查报告等均存放在【存放地点，例如：本人病历本中】，可随时提供给贵部门审核。本人深知【具体慢性疾病名称】的严重危害性，它不仅严重影响关节功能，限制日常活动能力，降低生活质量，还可能引发【可能并发症，例如：类风湿结节、心血管疾病、骨质疏松】等并发症，需要长期监测和干预。因此，规范、持续的治疗对于控制病情、维护健康至关重要。

2.**医疗费用负担与家庭经济状况：**

由于【具体慢性疾病名称】需要长期、持续的药物治疗和定期检查，医疗费用支出巨大，已成为家庭经济的主要负担。根据本人近三年的医疗记录和发票统计，每年因治疗该慢性病产生的费用大致如下：

*门诊费用：包括挂号费、检查费等，每年约需【金额，例如：5000元】。

*药品费用：包括口服药、注射药（如需自费部分）等，每年约需【金额，例如：15000元】。其中，部分药物如【具体药物名称】属于基本医保目录外或自费比例较高，是费用支出的主要组成部分。

*辅助检查费用：包括血液检查、影像学检查等，每年约需【金额，例如：3000元】。

*其他费用：如有，例如康复治疗、物理治疗等，每年约需【金额，例如：2000元】。

三年累计医疗费用支出约【总金额，例如：46000元】，占家庭年收入的【比例，例如：30%以上】。本人家中【家庭结构简述，例如：有X位老人