高血压社区管理及全科新模式

高血压社区管理及全科新模式唐海沁2CompanyLogo专家如何下基层全科发展蓝图2011年国务院文件2020年全科医生30万最新动态推进公立医院医师到基层执业或开设工作室试点

在全国70%左右的地市开展分级诊疗试点，开展公立医院在职或退休主治以上医师到基层医疗机构执业或开设工作室试点。高血压基层带教模式高血压管理与基层全科医生培训结合。制定长效机制，帮扶内容有计划和针对性，切实提高基层医生高血压管理能力。切实可行，可操作和复制，便于推广。专家下基层新模式国家提倡医联体和有偿签约服务，如何落没有成熟模式，应是带教帮扶不是简单看病，形式探索中。大医院经过全科培训的专家团队是支撑社区全科团队，提高全科团队胜任力和信誉度，可定期门诊，电话咨询等多种形式。专家定期到社区的专家带教工作室，一对一的同全科医生按照时间有序共同看各全科团队预约的疑难或不信任的病人，提高签约率。选择典型病例全体医生CBL教学。10CompanyLogo高血压社区管理如何提高我国高血压防治水平政府主导，专家参与，社区实施。专家制定符合国情的基层版指南，开展各种指南推广普及活动。政府推行全科医生制度，制定相关配套政策，加大落实力度。如何提高基层医生高血压管理能力，充分调动积极性值得探索。基层是高血压防治主战场多年高血压防治经验得出：基层是高血压防治主战场，基层医生是高血压防治主力军！大医院专家如何帮助基层高血压防治？提高基层医生高血压管理能力制定高血压基层管理指南和相关手册。根据不同对象，各种形式的高血压管理知识培训，提高高血压管理能力。结合目前医改内容，有计划、针对性的基层高血压管理带教，提高基层医生高血压管理胜任力。《国家基本公共卫生服务规范》

2017年（第三版）13项城乡居民健康档案管理服务健康教育服务预防接种服务0—6岁儿童健康管理服务孕产妇健康管理服务老年人健康管理服务高血压患者健康管理服务2型糖尿病患者健康管理服务重性精神疾病患者管理服务传染病及突发公共卫生事件报告和处理服务卫生监督协管服务中医药健康管理服务免费婚前健康体检服务。｝老高糖你能干的他们干不了他们能干的你干不了全科也是一门专业！全科医生也有特长，专科医生加注全科更有优势，选择内容发挥优势，有利组成医生集团。指南的推广与实施在政府的主导下，组织各级防治队伍和全科医生开展防治指南宣传推广活动，培训各级防治队伍，掌握指南的基本精神和知识要点，发挥指南在各级医院及社区人群防治工作中的技术规范作用，开展高血压防治规范化管理，努力提高高血压防治“三率”水平，促进居民的心血健康。高血压防治热点问题高血压患者需要进行心血管危险分层。高血压诊断：门诊简单高血压不分级和层，住院诊断高血压应该分级分层。高血压分级分层诊疗后可以改变，因为随访时间不同和判定疗效。高血压防治热点问题以诊室血压为主来诊断高血压老年高血压治疗的血压目标为SBP<150mmHg，能耐受则<140mmHg80岁以上高龄老年高血压治疗的血压目标为SBP<150mmHg一般糖尿病的血压目标是<130/80mmHg一般肾脏病的血压目标<130/80mmHg脑卒中后的血压目标<140/90mmHg冠心病的血压目标<140/90mmHg高血压防治热点问题高同型半胱氨酸血症的诊断标准是>15μmol/L同型半胱氨酸升高是脑卒中的危险因素对高血压同时有同型半胱氨酸升高者的称谓是“高血压伴同型半胱氨酸升高”β阻滞剂是高血压初始治疗的选择利尿剂是高血压初始治疗的选择指南的推广与实施2009年国家医改政策将高血压患者健康管理纳入国家基本公共卫生服务范涛，积极支持和推动高血压社区防治工作的组织实施，明确鼓励全国所有具备条件的地区都要参照《中国高血压防治指南》对高血压患者进行规范管理。指南的推广与实施2009年国家医改政策将高血压患者健康管理纳入国家基本公共卫生服务范涛，积极支持和推动高血压社区防治工作的组织实施，明确鼓励全国所有具备条件的地区都要参照《中国高血压防治指南》对高血压患者进行规范管理。指南的推广与实施2015年9月国务院办公厅《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》将高血压和糖尿病作为分级诊疗工作的突破口开展全国试点。将高血压管理作为切实落实国务院《中国防治慢性病中长期规划（2017-2025年）》的实际行动，依据国家医改政策的基本公共卫生服务规范和分级诊疗要求，开展高血压患者规范化管理，预防和控制高血压，减少由高血压导致的心脑血管疾病的发生和死亡。指南的推广与实施在政府的主导下，组织各级防治队伍和全科医生开展防治指南宣传推广活动，培训各级防治队伍，掌握指南的基本精神和知识要点，发挥指南在各级医院及社区人群防治工作中的技术规范作用，开展高血压防治规范化管理，努力提高高血压防治“三率”水平，促进居民的心血健康。发挥技术指导作用（1）健康教育专家辅导。（2）防治指南知识培训。（3）规范管理技能指导。（4）双向转诊技术支撑。（5）医院及社区防治考核评估。高血压的筛查与登记成人全科门诊的患者应一律测量血压，新发现的高血压患者需登记列入管理范围。注：通常年龄35岁以上，但18岁以上青少年高血压增多。儿童高血压检测方法（袖带，检测部位不同）和诊断标准不同。测量血压是高血压防治最基本工作测量血压是高血压诊断及评价其严重程度的主要手段。常采用间接方法在上臂肱动脉部位测得血压值。如果在其它部位测量血压，需要加以注明。由于血压的特点具有明显波动性，需要于非同日的多次反复测量才可判断血压升高是否为持续性。血压单位用毫米汞柱（mmHg)。测血压只要有血压计和听诊器就能做到，关键是规范。测量血压规范方法测量工具：合格水银柱式血压计、电子血压计，目前提倡无汞血压计。2020年我国与世界接轨停止使用汞血压计。环境：温度、无噪音；保持安静。血压读数应取偶数（0、2、4、6、8）。电子血压计以显示数据为准，避免0偏好。相隔1-2分钟重复测量，取2次读数的平均值。如收缩压或舒张压的2次读数相差5mmHg以上，应再次测量，以3次读数平均值作为测量结果。规范诊所血压测量被测者至少安静休息5分钟。取坐位，最好坐靠背椅，测右上臂，肘部与心脏同一水平；首诊时测双臂血压，以高的一侧为准，实际工作中多数测右上肢。必要时加测立位血压，如老人、糖尿病人及常出现体位性低血压情况者。使用标准的水银柱式血压计和大小合适的袖带，袖带内气囊至少应包裹80%上臂，肥胖者或臂围大者应使用大规格袖带，儿童用较小袖带。规范诊所血压测量袖带紧贴缚被测者上臂，袖带下缘在肘弯上2.5cm。左手持听诊器胸件，膜面头应放在靠近或

在袖带边缘之下。测量时快速充气，缓慢放气（2-6mmHg/秒）。收缩压读数取柯氏音第Ⅰ时相。舒张压读数取柯氏音第Ⅴ时相（消失音）。儿童、妊娠妇女、严重贫血、主闭或柯氏

音不消失者，以柯氏音第Ⅳ时相(变音)定为舒张压。目前使用以下三种方法评价血压水平。你们手持听诊器体件的手式对吗？类别收缩压（mmHg）/

舒张压（mmHg）

正常血压<120和

<80正常高值120~139和/或

80~89高血压≥140和/或≥901级高血压（轻度）140~159和/或90~992级高血压（中度）160~179和/或100~1093级高血压（重度）≥180和/或≥110单纯收缩期高血压≥140和

<90中国高血压水平的定义和分类简化危险分层分层低危中危高危

分层项目（1）高血压1级且无其他危险因素（1）高血压2级或（2）高血压1级伴危险因素1-2个（1）高血压3级或（2）高血压1或2级伴危险因素≥3个或

（3）靶器官损害或

（4）临床疾患30CompanyLogo初诊高血压患者的管理初诊随访判断是否有靶器官损害血压及有关的症状和体征判断是否有继发性高血压的可能治疗的副作用是否要治疗其他心血管危险因素影响生活的方式改变和药物治疗依从性的障碍给予生活方式知道和药物治疗制定下一次随访日期建议家庭自我血压监测登记并加入高血压管理高血压长期随访的分级管理根据基层卫生服务机构的条件和医师的情况，建议在基层高血压患者长期随访中，根据患者血压是否达标分为一、二级管理，随访的主要内容是观察血压、用药情况、不良反应，同时应关注心率、血脂、血糖等其他危险因素、靶器官损害和临床疾患，分级管理可有效地利用现有资源，重点管理未达标的高血压患者，提高血压控制率。高血压分层分级管理内容项目一级管理二级管理三级管理管理对象低危患者中危患者高危患者建立健康档案立即立即立即非药物治疗立即开始立即开始立即开始药物治疗可随访3个月后仍≥140mmHg/90mmHg即开始可随访1个月后仍≥140mmHg/90mmHg即开始立即开始药物治疗血压未达标随访3周一次2周一次1周一次常规随访血压3个月一次2个月一次至少1个月一次测BMI、腰围2年一次1年一次6月一次血生化4年一次2年一次1年一次转诊必要时必要时必要时注意事项根据患者存在的危险因素，靶器官损害及伴随临床疾病，可定期或不定期进行血糖、血脂、肾功能、尿常规、心电图等检查，高血压随访的方式以门诊随访和电话随访为主，有条件的特别是中青年人群可用网络随访。高血压分级随访管理内容管理对象血压已达标患者（＜140/90mmHg）血压未达标患者（≥140/90mmHg）非药物治疗长期坚持强化生活方式干预并长期坚持随访频率3月1次2-4周1次药物治疗维持药物治疗保持血压达标①在一种药小剂量基础上，增加剂量至常规治疗目标量；②在一种药的基础上，增加另外一种降压药；③开始两种要联合治疗，或开始用复方制剂随访内容：血压水平、治疗措施、不良反应、其他危险因素干预、临床情况处理等高血压患者的健康教育正常人群高血压的高危人群已确诊的高血压患者什么是高血压，高血压的危害，健康的生活方式，定期监测血压，高血压是可以预防的什么是高血压，高血压的危害，健康的生活方式，定期监测血压高血压的危险因素，有针对性的行为纠正和生活方式指导什么是高血压，高血压的危害，健康的生活方式，定期监测血压。高血压的危险因素，有针对性的行为纠正和生活方式指导。高血压的危险因素及综合管理非药物治疗与长期随访的重要性和坚持终身治疗的必要性。高血压是可以治疗的，正确认识高血压药物的疗效和副作用。高血压自我管理的技能高血压患者的远程管理各地区可因地制宜，积极创造条件，逐步建立临床信息系统和包括高血压在内的慢病管理信息系统。有条件的可进一步建立高血压及相关疾病远程管理平台，通过具备远程传输功能的电子血压计检测患者的院外血压数据，使患者足不出户就可以得到医生的指导建议，实现患者门诊随访之间的院外血压的动态管理，进而达到改善患者治疗依从性，以进一步提升基层高血压管理的质量。高血压患者的分级治疗随着分级医疗改革的推进，应逐步明确各级医疗机构高血压诊治的功能定位，全科医生是高血压防治的主力军，要将高血压的管理融入全科医生的日常医疗工作中，开通双向转诊通道，进一步提高高血压的控制率。社区初诊高血压转出条件（1）合并严重的临床情况或靶器官损害需要进一步评估治疗；（2）多次测量血压水平达到三级需要进一步评估治疗（3）怀疑继发性高血压患者；（4）妊娠和哺乳期妇女；（5）高血压急症（6）因诊断需要到上级医院进一步检查。社区随诊高血压转出条件（1）采用2种以上降压药物规律治疗，血压仍不达标者；（2）血压控制平稳的患者，再度出现血压升高并难以控制者；（3）血压波动较大，临床处理有困难者；（4）随访过程中出现新的严重临床疾患或原有疾病加重；（5）患者服降压药后出现不能解释或难以处理的不良反应；（6）高血压伴发多重危险因素或靶器官损害而处理困难者。上级医院转回基层社区的条件（1）高血压诊断已明确；（2）治疗方案已确定；高血压患者的自我管理（1）患者自我管理小组：提倡高血压患者自我管理，交流经验，在专业人员的指导下，认识高血压的危害，学会自测血压，学习如何调整饮食，戒烟限酒，适当运动，保持心情愉快等保健知识，增强防治高血压的主动性及降压药物治疗的依从性，提高与医生沟通能力和紧急情况下寻求医疗帮助的能力，提高高血压管理效果。家庭血压测量

家庭自我测量血压是血压自我管理的核心内容，建议有条件的患者使用经过国际标准认证合格的上臂式自动血压计自测血压，血压未达标者，建议每天早晚各测量血压1次，每次测量2-3遍，连续7天，以后6天血压平均值为医