多学科疼痛管理团队个案护理-以腰椎退行性病变合并带状疱疹后神经痛患者为例

多学科疼痛管理团队个案护理——以腰椎退行性病变合并带状疱疹后神经痛患者为例一、案例背景与评估（一）患者一般资料患者张某某，女性，68岁，退休小学教师，已婚，于202X年X月X日因“腰背部疼痛伴右下肢放射痛3个月，加重伴右侧腰腹部带状疱疹后神经痛1周”入院，收治于骨科疼痛专科病房。患者城镇职工医保，家庭关系和睦，子女均在本地工作，可提供全程陪护。入院时神志清楚，精神萎靡，因疼痛导致活动受限，需扶墙行走，自主体位，查体合作。（二）主诉与现病史患者3个月前无明显诱因出现腰背部持续性钝痛，活动后疼痛加重，休息后可轻微缓解，未予重视，自行购买“麝香壮骨膏”贴敷，疼痛缓解效果不佳。1个月前疼痛加剧，出现右下肢放射痛，疼痛沿臀部、大腿后侧、小腿外侧放射至足背，呈电击样痛，视觉模拟评分法（VAS）评分为6分。于当地医院就诊，腰椎CT提示“L4/5、L5/S1椎间盘突出”，予“布洛芬缓释胶囊0.3g口服bid”治疗，疼痛可暂时缓解，但停药后立即复发。1周前患者右侧腰腹部出现成簇水疱，伴烧灼样疼痛，VAS评分升至8分，夜间疼痛尤为剧烈，VAS评分达9分，严重影响睡眠，每日睡眠时长仅3-4小时，同时出现焦虑情绪、食欲下降，体重近1周减轻2kg。为进一步治疗，遂来我院就诊，门诊以“腰椎退行性病变（L4/5、L5/S1椎间盘突出）、带状疱疹后神经痛（右侧胸腰段）”收入院。（三）既往史与个人史既往史：高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用“缬沙坦胶囊80mg口服qd”，血压控制在130-140/80-85mmHg；2型糖尿病病史8年，规律服用“二甲双胍缓释片0.5g口服bid”，空腹血糖控制在6.5-7.5mmol/L，餐后2小时血糖8.0-9.5mmol/L；否认冠心病、脑血管疾病病史；否认手术、外伤史；否认食物、药物过敏史；预防接种史随当地计划完成。个人史：生于原籍，无长期外地旅居史，无烟酒嗜好，退休前从事小学教学工作，日常活动量中等，退休后每日散步30分钟，发病后活动量明显减少。月经生育史：已绝经20年，育有1子1女，均体健。家族史：父亲已故，死因“脑梗死”；母亲健在，患有“高血压”；否认遗传病及传染病史。（四）体格检查生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压135/82mmHg，体重62kg，身高158cm，体重指数（BMI）24.8kg/m²（超重）。一般情况：神志清楚，精神萎靡，营养中等，步入病房（需扶墙辅助）。全身皮肤黏膜无黄染，右侧腰腹部（T10-L2神经支配区）可见成簇暗红色疱疹，部分已结痂，无渗液，疱疹周围皮肤轻度红肿，触痛明显。浅表淋巴结未触及肿大。头部：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。鼻通气良好，鼻窦无压痛。口唇无发绀，口腔黏膜光滑，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈部：对称，无抵抗，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大，未闻及血管杂音。胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢：脊柱生理曲度存在，L4/5、L5/S1椎间隙压痛（+），叩击痛（+）；右侧直腿抬高试验（+）（抬高角度30°），加强试验（+）；右侧下肢小腿外侧至足背感觉减退，右侧膝腱反射、跟腱反射较左侧减弱；双侧下肢肌力均为5级，病理征未引出。神经系统：意识清楚，定向力正常，记忆力、计算力正常。四肢肌张力正常，共济运动协调。右侧胸腰段（T10-L2）痛觉、触觉、温度觉减退，其余部位感觉正常。生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查结果影像学检查（1）腰椎MRI（202X年X月X日，我院）：腰椎序列整齐，L4/5、L5/S1椎间盘T2WI信号减低，提示椎间盘变性；L4/5椎间盘向后突出约4mm，压迫右侧神经根；L5/S1椎间盘向左后突出约3mm，未明显压迫神经根；腰椎椎体边缘可见骨质增生，椎间隙变窄；脊髓圆锥及马尾神经信号未见明显异常。诊断：腰椎退行性病变，L4/5椎间盘突出（右后型），L5/S1椎间盘突出（左后型），腰椎骨质增生。（2）胸部X线片（202X年X月X日，我院）：双肺纹理清晰，未见明显实变影，心影大小形态正常，肋膈角锐利。诊断：心肺未见明显异常。实验室检查（1）血常规（入院当日）：白细胞计数6.8×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比62.5%（参考值50-70%），淋巴细胞百分比32.1%（参考值20-40%），血红蛋白128g/L（参考值115-150g/L），血小板计数235×10⁹/L（参考值100-300×10⁹/L），各项指标均在正常范围。（2）生化检查（入院当日）：谷丙转氨酶45U/L（参考值7-40U/L，轻度升高），谷草转氨酶38U/L（参考值13-35U/L，轻度升高），总胆红素18.5μmol/L（参考值3.4-20.5μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L），肌酐78μmol/L（参考值41-73μmol/L，轻度升高），空腹血糖7.2mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L，升高），餐后2小时血糖9.3mmol/L（参考值<7.8mmol/L，升高），糖化血红蛋白6.8%（参考值4.0-6.0%，升高），总胆固醇5.3mmol/L（参考值<5.2mmol/L，轻度升高），甘油三酯1.8mmol/L（参考值<1.7mmol/L，轻度升高），钾3.8mmol/L（参考值3.5-5.3mmol/L），钠138mmol/L（参考值137-147mmol/L），氯102mmol/L（参考值99-110mmol/L）。（3）传染病筛查（入院当日）：乙肝表面抗原（-），乙肝表面抗体（+），乙肝e抗原（-），乙肝e抗体（-），乙肝核心抗体（-）；丙肝抗体（-）；梅毒螺旋体抗体（-）；艾滋病病毒抗体（-），均为阴性。（4）带状疱疹相关检查（入院当日）：水痘-带状疱疹病毒（VZV）IgM抗体（+），IgG抗体（+）；疱疹液涂片检查：可见多核巨细胞，未见细菌。疼痛及心理评估（1）视觉模拟评分法（VAS）：入院时腰背部及右下肢疼痛VAS8分，右侧腰腹部带状疱疹后神经痛VAS8分；夜间疼痛VAS9分。（2）数字疼痛评分法（NRS）：与VAS评分一致，腰背部及右下肢、右侧腰腹部疼痛NRS均为8分，夜间疼痛NRS9分。（3）McGill疼痛问卷（MPQ）：疼痛性质以持续性钝痛（腰背部）、电击样痛（右下肢）、烧灼样痛（腰腹部）为主，疼痛强度评分（PRI）28分（重度疼痛），疼痛影响评分（PPI）4分（重度影响）。（4）焦虑自评量表（SAS）：入院时评分65分（标准分，正常<50分，中度焦虑）。（5）抑郁自评量表（SDS）：入院时评分58分（标准分，正常<53分，轻度抑郁）。（6）匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）：入院时评分18分（正常<7分，重度睡眠障碍）。（7）跌倒风险评估（Morse评分）：入院时评分45分（高风险，≥45分为高风险）。（六）多学科团队初始评估入院当日组织多学科疼痛管理团队（MDT）会诊，团队成员包括骨科主治医师、麻醉科疼痛门诊副主任医师、皮肤科主治医师、心理科主治医师、康复科治疗师、临床药师及专科护士，具体评估结果如下：骨科：患者腰椎退行性病变诊断明确，L4/5椎间盘突出压迫右侧神经根是腰背部及右下肢疼痛的主要病因；目前疼痛症状明显，优先采取保守治疗控制疼痛，待疼痛缓解后重新评估是否需手术干预；同时需密切监测患者血压、血糖变化，结合血糖结果调整降糖药物剂量。麻醉科疼痛门诊：患者存在混合性疼痛，包含腰椎间盘突出所致的伤害感受性疼痛及带状疱疹后神经痛所致的神经病理性疼痛，单纯非甾体抗炎药镇痛效果不佳，需采用联合镇痛方案；建议初始方案为氨酚羟考酮片1片口服q6h（缓解伤害感受性疼痛）+加巴喷丁胶囊0.3g口服tid（缓解神经病理性疼痛），用药期间需重点监测恶心、头晕、便秘等不良反应，同时定期复查肝肾功能。皮肤科：患者右侧腰腹部带状疱疹诊断明确，目前病程已1周，超出抗病毒治疗最佳时间窗（发病72小时内），暂无需抗病毒治疗；当前疱疹部分结痂，无渗液，予炉甘石洗剂外用收敛止痒，莫匹罗星软膏外用预防皮肤感染；指导患者避免搔抓疱疹部位，保持皮肤清洁干燥。心理科：患者因长期疼痛及睡眠障碍，出现中度焦虑、轻度抑郁情绪，暂无需药物干预；建议专科护士每日进行15-20分钟心理疏导，心理科医生每周2次床旁心理咨询；同时鼓励家属参与心理支持，多与患者沟通交流，缓解负面情绪。康复科：患者目前疼痛剧烈，活动受限，优先开展被动物理治疗，予低频脉冲电疗（腰背部及右下肢）缓解疼痛，每次20分钟，每日2次；待疼痛VAS评分降至5分以下，启动主动康复训练，包括直腿抬高训练、腰背肌功能训练；同时指导患者保持正确体位，避免久坐、弯腰搬重物等加重腰椎负担的动作。临床药师：评估患者用药史，氨酚羟考酮与加巴喷丁无明显药物相互作用；患者入院时肝肾功能轻度异常，需在入院第3天、第7天复查肝肾功能，监测药物对肝肾功能的影响；告知患者加巴喷丁可能引起头晕、嗜睡，服药期间避免突然改变体位，防止跌倒；同时指导患者规律服用降压、降糖药物，定期监测血糖变化。专科护士：负责协调多学科诊疗计划，每日4次（早8点、午12点、晚6点、夜10点）开展疼痛评估，详细记录疼痛评分及干预效果；落实皮肤护理、睡眠干预、跌倒预防等护理措施；分阶段开展健康宣教，内容包括疾病知识、药物用法、康复训练方法等。二、护理问题与诊断（一）护理问题梳理根据多学科团队评估结果及患者入院后临床表现，结合护理评估，梳理出以下核心护理问题：疼痛：腰背部及右下肢持续性钝痛、电击样痛，右侧腰腹部烧灼样痛，疼痛程度较重（VAS8-9分），活动后及夜间疼痛加剧，与腰椎间盘突出压迫神经根、带状疱疹病毒侵犯神经导致神经损伤有关。睡眠形态紊乱：表现为入睡困难、睡眠浅、夜间易醒，每日睡眠时长不足4小时，PSQI评分18分（重度睡眠障碍），与夜间疼痛剧烈、焦虑情绪反复有关。焦虑：患者情绪紧张、烦躁，SAS评分65分（中度焦虑），对疾病治疗效果及预后存在担忧，与长期疼痛未得到有效控制、睡眠质量差有关。知识缺乏：患者对腰椎退行性病变、带状疱疹后神经痛的病因、治疗方案、康复训练方法及药物使用注意事项不了解，如不清楚带状疱疹结痂后仍可能存在神经痛，不掌握正确的腰背肌训练动作，与疾病相关知识获取不足有关。有跌倒的风险：Morse评分45分（高风险），与疼痛导致活动受限、加巴喷丁引起头晕嗜睡、老年患者平衡能力下降有关。有皮肤完整性受损的风险：右侧腰腹部存在未完全结痂的疱疹，周围皮肤红肿，患者因瘙痒有搔抓倾向，且糖尿病病史导致皮肤修复能力下降，存在皮肤破损、感染的风险。血糖控制不佳：空腹血糖7.2mmol/L，餐后2小时血糖9.3mmol/L，糖化血红蛋白6.8%，均高于正常范围，与疼痛应激反应、饮食控制不规律、糖尿病病情进展有关。（二）护理诊断依据（NANDA-I2021版）急性疼痛（NANDA-I编码：00132）定义：个体经历的突然发生、持续时间较短（通常<6个月）且强度较高的疼痛，对生理和心理状态产生明显影响。依据：①患者腰背部及右下肢疼痛3个月，近1周加重，右侧腰腹部疼痛1周，疼痛持续时间虽超3个月，但近期疼痛强度显著升高（VAS8-9分）；②MPQ评分28分（重度疼痛），疼痛导致患者活动受限，需扶墙行走；③多学科评估明确疼痛与腰椎间盘突出压迫神经根、带状疱疹病毒侵犯神经直接相关；④患者因疼痛出现食欲下降、睡眠障碍等生理反应。慢性疼痛（NANDA-I编码：00133）定义：个体经历的持续时间较长（通常>6个月）或反复发作的疼痛，对身体功能、心理状态及生活质量造成长期负面影响。依据：①患者腰背部疼痛已持续3个月，符合慢性疼痛时间界定标准；②疼痛导致患者日常活动量显著减少，从每日散步30分钟降至需扶墙行走；③带状疱疹后神经痛病程超过1周，存在转为慢性神经痛（病程>1个月）的风险；④长期疼痛引发焦虑、抑郁情绪，形成“疼痛-负面情绪-疼痛加重”的恶性循环。睡眠形态紊乱（NANDA-I编码：00096）定义：个体睡眠质量或数量发生