多重耐药菌感染防控个案护理

多重耐药菌感染防控个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者张某，男，72岁，因“咳嗽、咳痰伴发热5天，加重1天”于2025年X月X日收入我院呼吸内科。患者主诉：5天前受凉后出现咳嗽，咳白色黏痰（量约20ml/d），自行口服“感冒灵颗粒”无缓解；3天前出现发热，最高体温39.2℃，伴畏寒、乏力，痰液转为黄绿色黏痰（量增至40ml/d），偶有痰中带血丝；1天前出现胸闷、气促，活动后加重，休息后稍缓解，遂急诊入院。既往史：2型糖尿病病史10年，长期口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”，空腹血糖控制在8.5-10.2mmol/L；高血压病史8年，口服“硝苯地平控释片30mgqd”，血压维持在140-150/90-95mmHg；否认冠心病、慢性阻塞性肺疾病病史；否认手术、输血史；否认药物过敏史。（二）入院评估生命体征：体温38.9℃，脉搏108次/分，呼吸24次/分，血压145/92mmHg，血氧饱和度92%（未吸氧状态）。体格检查：神志清楚，精神萎靡，急性病容；咽充血，扁桃体无肿大；双肺下叶可闻及湿性啰音，未闻及干性啰音；心率108次/分，律齐，各瓣膜听诊区无病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛；双下肢无水肿；神经系统检查未见异常。实验室检查：血常规（入院当日）：白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比87.6%，淋巴细胞百分比8.1%，血红蛋白128g/L，血小板计数235×10⁹/L；炎症指标：C反应蛋白112mg/L，降钙素原2.8ng/ml；生化指标：血糖9.8mmol/L，谷丙转氨酶58U/L，谷草转氨酶62U/L，血肌酐115μmol/L，尿素氮8.2mmol/L，血清白蛋白32g/L；病原学检查：入院当日痰涂片示革兰阳性球菌（+++）；入院第3天痰培养+药敏结果为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA），对万古霉素、利奈唑胺敏感，对苯唑西林、头孢唑林、左氧氟沙星耐药。影像学检查：入院当日胸部CT示双肺下叶斑片状、条索状高密度影，边界模糊，双肺门影稍增浓，纵隔内无明显肿大淋巴结，双侧胸腔无积液。多重耐药菌感染风险评估：依据《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南》，患者年龄＞65岁，合并2型糖尿病、高血压基础疾病，入院前可能接触广谱抗生素，入院后初始使用头孢哌酮舒巴坦钠2天，住院时间预计超7天，存在多重耐药菌感染高危因素，入院第3天确诊MRSA肺部感染。二、护理问题与诊断（一）体温过高：与MRSA肺部感染引发机体炎症反应有关依据：患者体温38.9℃，脉搏108次/分；炎症指标异常（C反应蛋白112mg/L、降钙素原2.8ng/ml）；痰培养示MRSA感染，肺部存在炎症病灶。（二）气体交换受损：与MRSA肺部感染导致肺组织炎症、肺泡通气不足有关依据：患者胸闷、气促，呼吸频率24次/分，未吸氧状态下血氧饱和度92%；双肺下叶可闻及湿性啰音；胸部CT示双肺下叶炎症，提示肺泡通气功能下降。（三）有传播感染的风险：与患者痰液携带MRSA，可能通过接触、飞沫传播有关依据：痰培养确诊MRSA阳性，患者持续咳嗽、咳痰，分泌物易污染手、床单元、仪器设备等；家属探视时存在未规范防护的情况，增加交叉感染风险。（四）营养失调：低于机体需要量，与感染消耗增加、发热致食欲下降有关依据：患者精神萎靡，进食量较平时减少1/2；入院1周内体重从63.5kg降至62kg；血清白蛋白32g/L（正常范围35-50g/L），微型营养评定法（MNA）得分18分，属潜在营养不良。（五）焦虑：与病情反复、隔离治疗限制活动及探视有关依据：患者多次询问“为何单独隔离”“病情是否难治”，夜间入睡困难（每日睡眠＜5小时）；家属反映患者情绪低落，对治疗信心不足。（六）知识缺乏：患者及家属缺乏MRSA感染相关知识及防控措施依据：家属探视时未戴口罩、未执行手卫生；患者出院后计划与孙子同住，不清楚如何避免家庭内传播；患者对万古霉素用药疗程、不良反应认知不足。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院1-3天）体温控制：24小时内体温降至38℃以下，72小时内维持在36.0-37.2℃正常范围。呼吸功能改善：胸闷、气促症状缓解，呼吸频率维持在18-22次/分，吸氧2L/min状态下血氧饱和度≥95%。感染防控：落实接触隔离措施，医护人员、家属手卫生依从性≥95%，环境清洁消毒达标，无交叉感染发生。营养支持：患者进食量较入院时增加1/3，每日摄入热量≥1500kcal。心理与认知：患者焦虑情绪减轻，夜间睡眠≥6小时；患者及家属能说出MRSA主要传播途径及手卫生重要性。（二）长期目标（入院7-14天）感染控制：MRSA感染治愈，咳嗽、咳痰症状消失；入院第10天复查痰培养示MRSA阴性，炎症指标（血常规、C反应蛋白、降钙素原）恢复正常。呼吸功能恢复：无需吸氧，空气状态下血氧饱和度≥97%；胸部CT示双肺炎症明显吸收。营养改善：体重恢复至入院前63.5kg，血清白蛋白≥35g/L，MNA评分≥24分（营养正常）。防控与认知：患者及家属完全掌握MRSA防控措施，出院后无家庭内传播；患者能规范服药，了解随访计划。心理状态：焦虑情绪消失，心态积极，主动配合康复训练。四、护理过程与干预措施（一）感染防控专项护理接触隔离管理：确诊后立即将患者转入单人隔离病房，病房门口悬挂“接触隔离”标识，告知医护人员、患者及家属隔离要求；限制探视人员（每次≤1人），探视者需穿一次性隔离衣、戴手套及医用外科口罩，探视前后严格手卫生。患者诊疗护理操作安排在最后进行，医护人员进入病房前穿一次性隔离衣、戴乳胶手套，离开时立即脱卸并执行“七步洗手法”（流动水洗手+免洗手消毒剂消毒，时间≥15秒）；禁止无关人员进入隔离病房，病房内备专用手消毒剂、医疗废物袋。环境清洁消毒：每日用500mg/L含氯消毒剂擦拭病房物体表面（床头柜、床栏、输液架、门把手、呼叫器、卫生间洗手池、马桶等），每日2次，擦拭后用清水去除消毒剂残留；患者床单、被套、枕套每周更换2次，被分泌物污染时立即更换，用双层黄色医疗废物袋封装并标注“MRSA感染”，送洗衣房单独消毒。患者痰液用500mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟后倒入下水道，痰杯每日浸泡消毒1次；病房每日通风2次（每次30分钟），每周用紫外线灯空气消毒1次（每次60分钟，消毒时撤离人员）；医疗废物（注射器、口罩、隔离衣等）放入双层黄色医疗废物袋，密封后标注“MRSA感染”，由专人按规定时间转运。患者自身防护指导：教会患者咳嗽礼仪（咳嗽时用纸巾捂口鼻，用过的纸巾放入专用废物袋）；指导患者饭前便后、接触分泌物后用流动水+肥皂洗手，必要时用免洗手消毒剂；限制患者离开隔离病房，需外出检查时由医护人员陪同，患者佩戴医用外科口罩，检查仪器使用后立即用500mg/L含氯消毒剂擦拭消毒。（二）症状针对性护理体温过高护理：体温监测：入院前3天每4小时测1次体温，降至38℃以下后改为每6小时1次，正常3天后每日2次；同时记录脉搏、呼吸，观察有无畏寒、寒战。降温措施：体温＞38.5℃时，先用32-34℃温水擦拭额头、颈部、腋窝、腹股沟等大血管处（每次15-20分钟），擦拭时注意保暖；物理降温无效时，遵医嘱予布洛芬混悬液15ml口服，用药后30分钟复测体温；降温期间观察有无出汗过多、心慌等虚脱症状，遵医嘱予0.9%氯化钠注射液500ml静脉滴注，维持体液平衡。病因控制：入院第3天停用头孢哌酮舒巴坦钠，遵医嘱予注射用万古霉素1g静脉滴注（q12h），用0.9%氯化钠注射液250ml稀释，输注时间≥60分钟（避免红人综合征）；输注前询问过敏史，输注中观察有无皮疹、面部潮红等不良反应，发现异常立即停药并报告医生。气体交换受损护理：体位与氧疗：指导患者取半坐卧位（床头抬高30-45°），每2小时翻身1次；遵医嘱予鼻导管吸氧（2L/min），每日更换鼻导管，观察鼻腔黏膜有无干燥破损；监测血氧饱和度，维持在95%-98%，若持续＜92%，及时报告医生调整氧疗方案（如改为面罩吸氧）。呼吸道管理：指导患者有效咳嗽（深吸气后屏气3-5秒，用力咳嗽2-3次）；每日协助拍背排痰4次（手指并拢合掌，由下向上、由外向内轻拍背部，每次10-15分钟）；遵医嘱予雾化吸入（生理盐水20ml+氨溴索30mg，每日2次，每次15-20分钟），雾化后协助漱口、拍背，促进痰液排出；记录每日痰量、颜色、性状，若痰液由黄绿色转为白色、量减少，提示感染控制有效。（三）营养支持护理营养评估与计划：入院当日用MNA评估营养状况，每周测1次体重，定期复查血清白蛋白、前白蛋白；与患者及家属共同制定低糖、高蛋白、高热量饮食计划（考虑糖尿病病情），如每日1个水煮蛋、250ml无糖牛奶、100g清蒸鱼、50g瘦肉、200g煮软蔬菜、100g低糖水果（两餐间食用）。饮食指导与补充：指导患者少食多餐（每日5-6餐），避免一次性进食过多致血糖升高；烹饪时少油少盐，避免辛辣刺激食物；若进食量不足，遵医嘱予肠内营养制剂（能全力，每100ml含能量450kJ），初始500ml/d（分2次口服），无腹胀、腹泻则逐渐增至1000ml/d。监测血糖：每日测空腹及三餐后2小时血糖，控制空腹血糖7.0-8.3mmol/L、餐后2小时血糖＜10.0mmol/L；告知患者低血糖症状（心慌、手抖、出冷汗），出现时立即进食含糖食物并监测血糖。（四）心理护理沟通与疏导：每日与患者沟通2-3次（每次15-20分钟），耐心解答病情疑问，用通俗语言讲解MRSA感染可治愈、隔离是为防止传染，消除顾虑；介绍治疗方案（如万古霉素疗程10-14天），分享类似患者治愈案例，增强信心。发现患者情绪低落时，鼓励其进行床上活动（如肢体屈伸）转移注意力；夜间巡视观察睡眠，入睡困难时遵医嘱予地西泮片5mg口服（必要时），改善睡眠质量。家属支持：每日告知家属病情变化及治疗效果，指导家属通过视频通话给予情感支持；强调隔离重要性，争取家属配合，避免因担心违反隔离规定。（五）用药护理万古霉素护理：严格按时给药（间隔12小时），控制输注速度（≥60分钟）；入院第5天监测万古霉素谷浓度（下次给药前30分钟采血），结果12.5μg/ml（有效浓度10-15μg/ml）；监测肾毒性（尿量、血肌酐、尿素氮），入院第7天复查血肌酐108μmol/L、尿素氮7.5mmol/L（较入院时下降），无肾损伤；询问有无耳鸣、听力下降（防耳毒性），观察有无红人综合征，患者未出现不良反应。基础病用药护理：降糖药：二甲双胍缓释片0.5gbid（餐中服用，减少胃肠刺激），监测血糖并调整剂量；降压药：硝苯地平控释片30mgqd（整片吞服，不可掰开），监测血压（维持130-140/80-90mmHg），观察有无头痛、下肢水肿，患者未出现不良反应。（六）病情观察与并发症预防病情监测：生命体征：每日测4次体温、脉搏、呼吸、血压，异常时增加监测频率；血氧饱和度持续监测，异常及时报告。症状与检查：观察咳嗽、咳痰、胸闷程度，定期复查血常规、炎症指标（入院第7天：白细胞8.2×10⁹/L、中性粒细胞72.5%、C反应蛋白35mg/L、降钙素原0.6ng/ml，较入院时下降）；入院第10天痰培养MRSA阴性，第14天胸部CT示双肺炎症明显吸收。并发症预防：防肾损伤：监测尿量（每日≥1500ml），定期复查肾功能；防肺部并发症：观察有无咯血、胸痛（防肺脓肿、气胸），有无意识障碍（防感染中毒性脑病），患者未出现并发症。（七）健康指导疾病与防控指导：讲解MRSA感染病因、传播途径（接触、飞沫）、治疗及预后，强调规范防控可治愈；指导手卫生（七步洗手法，≥15秒），家属接触患者后需手卫生再接触他人；患者咳嗽用纸巾捂口鼻，分泌物妥善处理。用药与饮食指导：告知出院后继续服降糖、降压药，不可自行停药；指导万古霉素出院后若需继续使用，需定期监测血药浓度；饮食延续低糖、高蛋白原则，避免高糖高脂，少食多餐。随访指导：出院后1周、2周、1个月复查血常规、血糖、血压、肾功能，必要时查痰培养；出现发热、咳嗽、血糖/血压异常时及时就医；家中衣物、被褥用开水浸泡30分钟后清洗，家具用500mg/L含氯消毒剂擦拭。五、护理反思与改进（一）护理效果总结经过14天治疗护理，患者MRSA感染治愈（痰培养转阴），炎症指标、胸部CT均正常；体温恢复正常，咳嗽、气促消失，无需吸氧（血氧饱和度97%以上）；体重恢复至63.5kg，血清白蛋白36g/L（营养正常）；患者及家属掌握防控措施，无交叉感染；焦虑情绪消失，能规范服药并配合随访。（二）护理优点隔离措施到位：确诊后立即隔离，手卫生、环境消毒规范，医护人员与家属依从性高，未发生交叉感染。病情监测及时：密切观察生命体征、症状及检查结果，及时发现病情变化，为治疗调整提供依据（如炎症指标下降提示