恶病质营养支持个案护理

恶病质营养支持个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，男性，56岁，已婚，农民，因“肺癌晚期化疗后体重进行性下降3个月，伴食欲差、乏力1周”于202X年X月X日入院。患者身高172cm，入院时体重52kg，计算体重指数（BMI）为17.5kg/m²（正常范围18.5-23.9kg/m²），属于重度营养不良范畴。患者既往无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无药物过敏史，吸烟史30年（每日20支），已戒烟2年；饮酒史25年（每日白酒约100ml），入院前1个月戒酒。（二）病史与病情描述患者于202X年X月因“反复咳嗽、痰中带血”就诊，经胸部CT、肺穿刺活检确诊为“右肺腺癌（IV期），伴胸膜转移”，基因检测提示无明确驱动基因突变，遂采用“培美曲塞二钠0.8g+顺铂75mg/m²”方案化疗，每21天为1周期，已完成4个周期。第5周期化疗（202X年X月）后，患者出现明显胃肠道反应，表现为每日恶心发作3-4次，呕吐2-3次（呕吐物为胃内容物，量约100-150ml/次），进食后胸骨后隐痛，吞咽固体食物时不适明显，仅能少量进食流质（如米汤、稀粥）。入院时主诉“浑身没力气，走几步就喘，吃不下东西，感觉自己越来越瘦”。查体：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压120/75mmHg；神志清楚，精神萎靡，贫血貌，皮肤弹性差，双侧锁骨上窝可触及直径约0.5cm肿大淋巴结（质硬、活动度差），右肺呼吸音减弱，未闻及干湿啰音；腹平软，无压痛，肝脾未触及，肠鸣音正常（4次/分）；双下肢无水肿，肌力4级，肌张力正常。（三）营养状况专项评估体重变化：患者入院前3个月体重从60kg降至52kg，体重下降幅度达13.3%（＞10%，符合恶病质体重下降标准），近1周体重无明显变化，但进食量持续减少。饮食摄入评估：通过24小时饮食回顾法了解，患者入院前1日进食量约为：米汤200ml、稀粥100g、鸡蛋羹半个，总热量约320kcal，蛋白质摄入约8g，远低于成人每日推荐量（男性轻体力活动者每日需热量2250kcal、蛋白质75g）。患者表示“吃一点就饱，恶心感明显，不想吃东西”。实验室营养指标：入院当日血常规：血红蛋白95g/L（正常120-160g/L，轻度贫血），淋巴细胞计数1.8×10⁹/L（正常1.1-3.2×10⁹/L，处于正常下限）；生化指标：血清白蛋白28g/L（正常35-50g/L，中度降低），前白蛋白120mg/L（正常200-400mg/L，重度降低），总蛋白55g/L（正常65-85g/L，降低），血糖5.2mmol/L（正常3.9-6.1mmol/L），血钾3.8mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L），血钠136mmol/L（正常135-145mmol/L）。主观全面评定法（SGA）：患者自述食欲差、体重下降明显、乏力严重，查体见皮肤弹性差、肌肉萎缩（上臂围24cm，低于正常男性平均28cm），SGA评级为C级（重度营养不良），符合恶病质诊断标准（结合肿瘤病史、体重下降＞10%、BMI＜18.5kg/m²、血清白蛋白＜30g/L）。（四）心理与社会评估患者知晓自身癌症晚期病情，对治疗预后感到担忧，入院后常沉默寡言，偶尔向家属表达“担心自己撑不下去，拖累家人”；家属（妻子、儿子）对患者关怀密切，但对“恶病质”认知不足，存在“患者吃不下就多输液”“营养支持没用，不如多吃保健品”等误区，且因长期陪护产生一定心理压力。家庭经济状况一般，可承担基础治疗与营养支持费用，但对高价营养制剂接受度较低。二、护理问题与诊断依据患者评估结果，结合NANDA-I护理诊断标准，确定以下护理问题：（一）营养失调：低于机体需要量诊断依据：患者BMI17.5kg/m²（重度营养不良），近3个月体重下降13.3%，每日热量摄入仅320kcal（不足推荐量14%）；血清白蛋白28g/L（中度降低）、前白蛋白120mg/L（重度降低）；患者主诉食欲差、乏力，查体见皮肤弹性差、肌肉萎缩，符合“营养失调：低于机体需要量”的诊断标准，相关因素为肿瘤细胞高代谢消耗、化疗所致胃肠道反应（恶心、呕吐）、吞咽不适导致进食减少。（二）有皮肤完整性受损的风险诊断依据：患者重度营养不良（血清白蛋白＜30g/L），皮肤弹性差、皮下脂肪薄，且因乏力活动量减少（每日卧床时间＞16小时），局部皮肤长期受压易出现压疮；同时，患者贫血（血红蛋白95g/L）导致皮肤组织供氧不足，修复能力下降，存在皮肤完整性受损的风险，相关因素为营养不良、活动受限、局部皮肤受压、组织供氧不足。（三）焦虑诊断依据：患者知晓癌症晚期病情，常沉默寡言，主动与医护人员沟通少，向家属表达“担心预后、怕拖累家人”的负面情绪；入院后睡眠质量下降（每日睡眠时间约5小时，易醒），心率偶尔波动（情绪紧张时达95-100次/分），符合“焦虑”的诊断标准，相关因素为疾病预后不确定、营养状况差导致身体不适、对恶病质治疗缺乏信心。（四）知识缺乏：与对恶病质营养支持知识不了解有关诊断依据：家属询问“能不能给患者输白蛋白补营养”“吃保健品是不是比吃饭好”，对肠内营养制剂的作用、进食方式调整（如流质食物制作）、营养状况监测方法（如体重测量频率）均不了解；患者自身也存在“吃不下就不吃，反正治不好”的错误认知，未主动配合饮食调整，符合“知识缺乏”的诊断标准，相关因素为缺乏恶病质营养支持的专业指导、信息获取渠道有限。三、护理计划与目标（一）护理目标短期目标（入院后3天内）：患者恶心症状缓解，每日呕吐次数≤1次，能主动进食流质食物，每日热量摄入提升至800kcal以上，蛋白质摄入≥20g；患者皮肤无红肿、破损，受压部位皮肤颜色正常；患者能主动与医护人员沟通1次以上，表达对营养支持的疑问，焦虑情绪略有缓解（睡眠时长增至6小时/日）；家属能说出2种以上适合患者的流质食物，了解体重监测的正确方法（每周固定时间、空腹、穿轻便衣物测量）。长期目标（入院后2周内）：患者营养状况改善：体重稳定在52kg以上（无进一步下降），BMI提升至18.0kg/m²以上，血清白蛋白≥32g/L，前白蛋白≥150mg/L，每日热量摄入维持在1200kcal以上（约为推荐量的50%-60%，符合恶病质患者渐进式营养支持原则）；患者皮肤完整性保持良好，无压疮、破损；患者焦虑情绪明显缓解：能主动分享身体感受，睡眠时长≥7小时/日，情绪紧张时心率≤90次/分；患者及家属掌握恶病质营养支持的核心知识（如肠内营养制剂的使用、进食后不适处理），能独立完成日常营养监测与基础护理。（二）护理计划框架营养支持计划：优先选择肠内营养（符合“只要肠道有功能，就优先肠内营养”原则），初期采用“肠内营养制剂+流质食物”联合供给，根据患者耐受度调整剂量与速度；若肠内营养无法满足需求（热量摄入不足目标值60%），联合部分肠外营养支持；同时针对化疗胃肠道反应实施对症护理，改善进食条件。皮肤护理计划：建立皮肤护理台账，每2小时协助患者翻身1次，受压部位（肩胛、骶尾、足跟）使用气垫圈保护，每日2次用温水擦拭皮肤并涂抹润肤露，监测皮肤状态（颜色、温度、完整性）。心理护理计划：每周2次与患者单独沟通（每次20-30分钟），采用“倾听-共情-引导”模式缓解焦虑；邀请家属参与护理方案制定，共同鼓励患者；定期分享同类患者营养支持成功案例，增强治疗信心。健康指导计划：采用“口头讲解+图文手册+实操示范”方式，向家属传授流质食物制作（如蔬菜汁、肉泥羹）、肠内营养制剂冲泡（温度38-40℃，浓度按说明书调整）、营养状况监测（体重、精神状态、尿量）等知识，每周1次考核指导效果。四、护理过程与干预措施（一）营养支持具体干预肠内营养干预：入院第1天：评估患者吞咽功能（洼田饮水试验Ⅱ级，可吞咽流质但偶有呛咳），选择肿瘤专用肠内营养制剂（瑞能，每100ml含热量126kcal、蛋白质5.8g），初始剂量为500ml/d，分5次经口服用（每次100ml，间隔2小时），温度控制在38℃左右（避免过冷刺激胃肠道）。服用前30分钟遵医嘱给予止吐药（盐酸昂丹司琼8mg口服），减少恶心反应。当日患者呕吐1次（量约50ml），进食肠内制剂300ml，联合米汤200ml，总热量约578kcal，蛋白质约17.4g。入院第2天：患者反馈“喝制剂后腹胀”，调整给药方式为“少量多次+缓慢饮用”，将每次剂量减至80ml，间隔1.5小时，同时顺时针按摩腹部（每次10分钟，每日3次）促进胃肠蠕动。当日无呕吐，腹胀缓解，进食肠内制剂400ml、稀粥150g、鸡蛋羹1个，总热量约820kcal，蛋白质约22.6g。入院第3-7天：逐步增加肠内制剂剂量（每日增加100ml），至第7天达到800ml/d，分4次服用（每次200ml），同时搭配自制流质食物（如胡萝卜汁150ml、瘦肉泥羹100g）。期间监测患者胃肠道反应，无腹胀、腹泻，每日总热量摄入稳定在1200-1300kcal，蛋白质约35-40g。入院第8-14天：因患者吞咽不适缓解（洼田饮水试验Ⅰ级），将肠内制剂剂量维持在800ml/d，同时增加半流质食物（如软面条、豆腐脑），每日总热量提升至1400-1500kcal，蛋白质约45-50g。期间遵医嘱复查生化指标：血清白蛋白31g/L，前白蛋白145mg/L，较入院时明显改善。肠外营养补充（入院第4-6天）：因入院前3天患者肠内营养摄入仅能满足目标热量的55%-60%，遵医嘱给予部分肠外营养支持：每日静脉输注“复方氨基酸注射液（18AA-Ⅱ）250ml+中长链脂肪乳注射液250ml+维生素C注射液2g+氯化钾注射液1g”，补充热量约500kcal、蛋白质约12.5g，确保每日总热量摄入不低于1000kcal。输注过程中控制速度（脂肪乳滴速20-30滴/分），监测血糖（每6小时1次，均在4.5-6.0mmol/L），无血糖异常、静脉炎等不良反应。化疗胃肠道反应对症护理：恶心呕吐护理：化疗期间（入院第10-12天，行第6周期化疗），提前1小时给予盐酸帕洛诺司琼0.25mg静脉注射，化疗后4小时重复给药1次；指导患者深呼吸（每日3次，每次5分钟）、听舒缓音乐转移注意力，减少恶心触发因素（如避免接触油烟、异味食物）。化疗期间患者仅出现轻微恶心，无呕吐。吞咽不适护理：进食前用温水漱口（每日3次），缓解咽喉部不适；将食物制作成均质流质或半流质（如将蔬菜、肉类打成泥状），避免粗糙、坚硬食物；进食时协助患者取半坐卧位（床头抬高30°），减少食物反流导致的胸骨后不适。入院第10天，患者吞咽不适症状基本消失，可正常进食半流质食物。（二）皮肤与安全护理压疮预防干预：建立翻身卡，每2小时协助患者翻身1次（顺序：仰卧→左侧卧→右侧卧→仰卧），翻身时避免拖、拉、推（防止皮肤摩擦损伤），骶尾部、肩胛部垫软枕（厚度5cm），足跟垫硅胶保护垫；每日2次用温水擦拭皮肤（水温38-40℃），擦干后在肘部、膝关节等易摩擦部位涂抹润肤露（含凡士林成分），保持皮肤滋润。入院第7天，患者骶尾部皮肤出现轻微发红（压之褪色），立即增加翻身频率（每1.5小时1次），局部涂抹赛肤润（每日3次），3天后皮肤颜色恢复正常，无破损。整个住院期间，患者皮肤完整性保持良好，无压疮发生。活动指导：根据患者体力状况制定渐进式活动计划：入院第1-3天，协助患者在床上坐起（每日3次，每次10分钟）；第4-7天，协助下床站立（每日2次，每次5分钟）；第8-14天，在家属陪同下缓慢行走（每日2次，每次10-15分钟，距离50-100米）。活动过程中监测患者心率、呼吸（若心率＞100次/分、呼吸＞25次/分，立即停止休息），避免过度劳累。（三）心理疏导与家庭支持患者心理干预：首次沟通（入院第1天）：患者沉默为主，护理人员主动询问“您现在最担心的是什么？”，患者表示“怕营养跟不上，化疗也白做”，护理人员回应“我理解您的担心，我们会根据您的情况制定营养方案，慢慢改善，您可以每天告诉我吃了多少，我们一起调整”，建立信任关系。后续沟通（每周2次）：分享患者营养指标改善情况（如“今天复查白蛋白比上周高了3g/L，说明您的营养在变好”），邀请患者参与饮食选择（如“明天想喝蔬菜汁还是果汁？我们可以让家属准备”），增强患者主动性；同时分享同类患者案例（如“之前有位和您情况相似的患者，坚持营养支持后，体重增加了3kg，还能自己散步”），缓解预后焦虑。入院第14天，患者主动告知“今天感觉有力气了，想多走一会儿”，睡眠时长增至7.5小时/日。家属支持干预：召开家庭护理会议（入院第2天、第8天）：讲解恶病质营养支持的重要性（如“肿瘤会消耗大量营养，即使吃不下也要尽量补充，否则会影响化疗效果”），纠正误区（如“白蛋白主要用于严重低蛋白血症，日常营养还是靠肠内摄入，保健品不能替代正餐”）；示范流质食物制作（如“瘦肉泥要打得细腻，加少量温水调稀，温度不能太烫”），让家属现场操作，护理人员指导纠正。建立家属沟通群：每日分享患者进食量、体重变化，解答家属疑问（如“患者今天喝了200ml制剂，没有腹胀，家属可以准备明天的蔬菜泥”），减轻家属陪护压力。入院第10天，家属能独立制作符合要求的流质食物，并正确测量患者体重（每周一、四早晨空腹测量，记录在手册上）。（四）健康指导与监测营养知识指导：发放《恶病质患者营养支持手册》（含饮食原则、食物制作方法、不适处理），用通俗语言讲解核心内容（如“每日要保证蛋白质摄入，像鸡蛋、瘦肉、鱼都可以打成泥吃，每次量不用多，但要多次吃”）；针对肠内营养制剂，示范冲泡方法（如“1勺制剂加30ml温水，搅拌均匀，不能有结块，否则会堵喉咙”），告知保存方式（开封后24小时内用完，常温保存）。每周1次考核指导效果：让家属复述“患者进食后腹胀该怎么办”（正确回答：减少单次进食量、缓慢进食、按摩腹部），实操演示体重测量，确保家属掌握。入院第14天，家属能准确回答80%以上的营养相关问题，独立完成体重测量与流质食物制作。营养状况监测：每日监测：记录患者进食量（肠内制剂、食物、饮水量）、胃肠道反应（恶心、呕吐、腹胀次数）、精神状态（乏力程度，分为轻、中、重）；每周一、四早晨空腹测量体重（穿同一套轻便衣物，使用同一台体重秤），记录变化趋势。定期复查：入院第7天、第14天遵医嘱复查血常规、生化指标（血清白蛋白、前白蛋白、电解质），对比评估营养改善情况。入院第14天复查结果：血红蛋白105g/L，血清白蛋白32g/L，前白蛋白155mg/L，体重53.2kg，BMI18.1kg/m²，均较入院时明显改善，达到长期护理目标。五、护理反思与改进（一）护理效果总结本次护理通过2周的营养支持与综合干预，患者及家属均取得明显改善：营养状况：患者体重从52kg增至53.2kg，BMI从17.5kg/m²提升至18.1kg/m²，血清白蛋白、前白蛋白等指标均达到正常下限附近，每日热量摄入稳定在1400-1500kcal，胃肠道反应基本消失，能正常进食半流质食物，实现“营养失调”的改善目标。皮肤与安全：整个住院期间无压疮、皮肤破损发生，患者活动能力从“卧床为主”提升至“可独立行走100米”，安全性得到保障。心理状态：患者焦虑情绪明显缓解，从“沉默寡言”转变为“主动沟通”，睡眠质量提升，对营养支持与疾病治疗的信心增强；家属从“认知误区”转变为“正确掌握护理知识”，能独立参与患者营养管理。（二）护理过程中的不足肠内营养初始干预不够精准：入院第1天给予肠内制剂500ml/d，未充分考虑患者化疗后胃肠功能较弱的情况，导致患者出现腹胀，虽及时调整剂量缓解，但增加了患者不适，反映出对恶病质患者胃肠耐受性评估不足。营养支持方案个性化不足：肠内营养制剂仅选择“瑞能”一种，患者反馈“口感偏甜，不太适应”，虽通过搭配果汁改善，但未提供更多口感选择（如低脂型、香草味制剂），影响患者长期接受度。出院后延续性护理计划缺失：本次护理集中在住院期间，未制定患者出院后的营养支持随访方案（如电话随访频率、社区护理衔接），可能导致患者出院后营养状况反弹。（三）改进措施与未来方向优化肠内营养初始评估与调整流程：建立“恶病质患者胃肠耐受性评估表”，入院时从“化疗次数、呕吐频率、肠鸣音次数”3个维度评分（总分10分，＜6分