肺孢子菌肺炎重症的护理个案

肺孢子菌肺炎重症的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，42岁，因“发热伴咳嗽、气促5天，加重1天”于2025年3月10日急诊入院。患者既往有HIV感染史8年，长期规律服用抗病毒药物（拉替拉韦+恩曲他滨+替诺福韦），近6个月自行停药。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。（二）入院时病情描述患者入院时神志清楚，精神萎靡，急性病容，被迫半坐卧位。主诉发热，体温波动在38.5-39.8℃，以午后及夜间明显，伴阵发性干咳，无咳痰，活动后气促明显，休息后稍缓解，近1天静息状态下亦出现气促，伴胸闷、乏力、食欲差。查体：T39.2℃，P128次/分，R36次/分，BP110/70mmHg，SpO₂82%（自然空气下）。口唇发绀，咽部充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。胸廓对称，呼吸急促，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊呈清音，双肺听诊可闻及广泛湿性啰音。心率128次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿。（三）辅助检查结果1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比72.5%，淋巴细胞百分比18.3%，血红蛋白135g/L，血小板计数210×10⁹/L。血生化：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶38U/L，总胆红素18.5μmol/L，白蛋白32g/L，球蛋白28g/L，肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，电解质K⁺3.8mmol/L，Na⁺135mmol/L，Cl⁻102mmol/L。血气分析（自然空气下）：pH7.32，PaO₂52mmHg，PaCO₂35mmHg，HCO₃⁻18mmol/L，BE-6mmol/L。乳酸2.1mmol/L。C反应蛋白85mg/L，降钙素原0.8ng/ml。HIV病毒载量1.2×10⁵copies/ml，CD4⁺T淋巴细胞计数85个/μl。痰培养：未检出致病菌，痰涂片找肺孢子菌：阳性。2.影像学检查：胸部CT示：双肺弥漫性磨玻璃影，以双肺下叶及肺门旁为主，伴散在斑片状实变影，纵隔内未见明显肿大淋巴结，双侧胸腔未见积液。3.其他检查：心电图示：窦性心动过速。心脏彩超示：心功能未见明显异常。（四）入院诊断1.肺孢子菌肺炎（重症）2.获得性免疫缺陷综合征（HIV感染，CD4⁺T淋巴细胞计数85个/μl）3.Ⅰ型呼吸衰竭4.低蛋白血症（五）护理评估1.生理评估：患者目前处于肺孢子菌肺炎重症期，存在Ⅰ型呼吸衰竭，呼吸急促，口唇发绀，SpO₂低，双肺广泛湿性啰音。体温高热，心率快，存在感染性休克风险。营养状况较差，白蛋白偏低。2.心理评估：患者因病情危重，对疾病预后担忧，且HIV感染存在一定的心理压力，表现为焦虑、紧张，情绪不稳定，对治疗和护理配合度一般。3.社会评估：患者已婚，配偶及家属对其病情较为关心，能提供一定的支持，但对疾病相关知识了解较少，需要加强健康宣教。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.气体交换受损与肺孢子菌感染导致肺弥散功能障碍、肺顺应性降低有关。2.清理呼吸道无效与气道分泌物增多、咳嗽无力有关。3.体温过高与肺孢子菌感染引起的炎症反应有关。4.营养失调：低于机体需要量与发热、食欲差、机体消耗增加有关。5.焦虑与病情危重、对疾病预后不确定及HIV感染的心理压力有关。6.有感染加重的风险与免疫功能低下、侵入性操作有关。7.有皮肤完整性受损的风险与长期卧床、营养不良有关。（二）护理目标1.患者呼吸功能改善，SpO₂维持在95%以上，PaO₂恢复正常，呼吸频率降至20-24次/分。2.患者气道通畅，能有效咳出痰液，双肺湿性啰音减少或消失。3.患者体温降至正常范围（36.3-37.2℃）。4.患者营养状况改善，白蛋白水平逐渐升高，体重稳定或略有增加。5.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗和护理。6.患者无感染加重迹象，各项感染指标（如C反应蛋白、降钙素原）逐渐下降。7.患者皮肤完整，无压疮发生。（三）护理计划要点1.加强呼吸功能监测与支持，做好氧疗或机械通气护理。2.促进气道分泌物排出，保持气道通畅。3.采取有效的降温措施，控制体温。4.制定合理的营养支持方案，改善营养状况。5.给予心理护理，缓解焦虑情绪。6.严格执行无菌操作，预防感染加重。7.加强皮肤护理，预防压疮。三、护理过程与干预措施（一）呼吸功能护理1.氧疗护理：患者入院时SpO₂82%（自然空气下），立即给予鼻导管吸氧，氧流量5L/min，监测SpO₂升至88%。30分钟后复查血气分析：pH7.30，PaO₂55mmHg，PaCO₂34mmHg，HCO₃⁻17mmol/L。遵医嘱改为面罩吸氧，氧浓度50%，SpO₂维持在90-92%。2小时后患者气促症状无明显缓解，呼吸频率仍35次/分，SpO₂波动在89-91%，遵医嘱转入ICU，给予经口气管插管，机械通气支持，模式为SIMV+PSV，潮气量6ml/kg，呼吸频率18次/分，PEEP8-H₂O，FiO₂60%。插管后妥善固定气管插管，做好标记，记录插管深度（距门齿23-）。每班测量并记录插管深度，防止插管移位或脱出。加强气道湿化，使用加热湿化器，调节湿化温度至37℃左右，保持气道湿度在60-70%，防止气道干燥、分泌物结痂。2.机械通气监测：密切监测患者呼吸频率、潮气量、气道压力、PEEP、FiO₂等参数，每小时记录1次。观察患者胸廓起伏情况，有无人机对抗。若出现人机对抗，及时查找原因，调整呼吸机参数或给予镇静药物。监测血气分析，入院后第1个24小时每4小时复查1次，病情稳定后改为每日2次。根据血气分析结果及时调整呼吸机参数，逐渐降低FiO₂和PEEP。入院后第3天，患者血气分析：pH7.38，PaO₂85mmHg，PaCO₂38mmHg，HCO₃⁻22mmol/L，遵医嘱将FiO₂降至45%，PEEP降至6-H₂O。入院后第5天，患者呼吸平稳，自主呼吸能力增强，遵医嘱改为无创呼吸机辅助通气，模式为B-AP，-AP12-H₂O，EPAP5-H₂O，FiO₂40%，SpO₂维持在95%以上。3.呼吸功能锻炼：患者病情稳定，脱离无创呼吸机后，指导患者进行呼吸功能锻炼，如缩唇呼吸、腹式呼吸。缩唇呼吸：患者用鼻子缓慢吸气，然后用嘴唇缩成口哨状缓慢呼气，吸气与呼气时间比为1:2-3，每次练习10-15分钟，每日3次。腹式呼吸：患者取半坐卧位，双手分别放在胸部和腹部，用鼻子缓慢吸气，使腹部隆起，胸部尽量保持不动，然后用嘴缓慢呼气，腹部凹陷，每次练习10分钟，每日3次。通过呼吸功能锻炼，增强患者呼吸肌力量，改善肺通气功能。（二）呼吸道护理1.体位引流：根据胸部CT显示的病变部位，协助患者采取合适的体位进行引流。患者双肺下叶病变为主，取头低脚高位，床尾抬高30°，每日2次，每次15-20分钟。引流期间密切观察患者生命体征及病情变化，若出现头晕、心慌、气促加重等不适，立即停止引流。2.有效吸痰：机械通气期间，当患者气道内有明显分泌物潴留，出现气道压力升高、SpO₂下降、咳嗽反射时，及时给予吸痰。吸痰前给予纯氧2分钟，吸痰管选择直径为气管插管内径的1/2-2/3，吸痰深度为插管深度+1-2-，吸痰时间不超过15秒，吸痰负压为-80至-120mmHg。吸痰过程中密切观察患者心率、血压、SpO₂变化，若出现心律失常、SpO₂明显下降等情况，立即停止吸痰，给予纯氧吸入。无创通气期间，指导患者有效咳嗽咳痰，协助患者翻身、拍背，拍背时手指并拢、稍向内合掌，由下向上、由外向内轻轻拍打患者背部，力度适中，每次拍背5-10分钟，每日3次。对于咳嗽无力的患者，使用振动排痰仪辅助排痰，每日2次，每次20分钟。3.雾化吸入：遵医嘱给予雾化吸入治疗，药物为沙丁胺醇2.5mg+异丙托溴铵0.5mg+生理盐水2ml，每日3次，每次15-20分钟。雾化吸入时指导患者用嘴深吸气、鼻呼气，使药物充分到达肺部。雾化后及时协助患者漱口、洗脸，防止药物残留引起口腔念珠菌感染和面部皮肤刺激。（三）体温护理1.体温监测：每4小时测量患者体温1次，记录体温变化情况。若体温超过38.5℃，每1-2小时测量1次。2.降温措施：患者入院时体温39.2℃，首先给予物理降温，如温水擦浴，擦浴部位为额头、颈部、腋窝、腹gu沟、四肢等大血管丰富处，擦浴时间15-20分钟，避免擦浴胸前区、腹部、足底等部位。同时给予冰袋冷敷额头，每30分钟更换1次冰袋位置，防止冻伤。物理降温效果不佳，体温持续超过38.5℃，遵医嘱给予药物降温，如布洛芬混悬液10ml口服，或复方氨林巴比妥注射液2ml肌内注射。用药后密切观察体温变化及药物不良反应，如出汗过多、胃肠道不适等。患者用药后1小时体温降至38.0℃，出汗较多，及时为患者更换潮湿衣物，补充水分，防止脱水。3.环境调节：保持病室环境安静、整洁，温度控制在22-24℃，湿度50-60%。定时开窗通风，每日2次，每次30分钟，保持室内空气新鲜。（四）营养支持护理1.营养评估：入院后每日评估患者营养状况，包括体重、白蛋白、血红蛋白等指标。患者入院时白蛋白32g/L，体重60kg，身高175-，BMI19.6kg/m²，存在轻度营养不良。2.营养支持方案：根据患者营养状况和病情，制定个性化的营养支持方案。入院初期患者食欲差，给予肠内营养支持，选择低脂、高蛋白、高能量的营养制剂，如瑞素，初始剂量为500ml/d，分2次给予，逐渐增加至1500ml/d。若患者出现腹胀、腹泻等胃肠道不适，适当减慢输注速度或减少输注量。同时鼓励患者经口进食，给予清淡、易消化、富含营养的食物，如鸡蛋羹、瘦肉粥、鱼汤、新鲜蔬菜和水果等。每日计算患者热量摄入，确保热量达到25-30kcal/kg/d，蛋白质摄入1.2-1.5g/kg/d。3.营养监测：每周复查血常规、血生化，监测白蛋白、血红蛋白、电解质等指标，根据检查结果调整营养支持方案。入院后第7天，患者白蛋白升至35g/L，体重61kg，营养状况有所改善。（五）心理护理1.建立良好的护患关系：护理人员主动与患者沟通交流，关心患者的病情和感受，耐心倾听患者的诉说，给予患者心理支持和安慰。尊重患者的隐私，对患者的HIV感染情况严格x。2.疾病知识宣教：向患者及家属详细讲解肺孢子菌肺炎和HIV感染的相关知识，包括病因、治疗方法、预后及注意事项等，让患者和家属对疾病有正确的认识，减轻患者的恐惧和焦虑情绪。发放健康宣教资料，指导患者及家属阅读。3.心理干预：针对患者的焦虑情绪，采取放松训练、音乐疗法等心理干预措施。放松训练：指导患者进行深呼吸、渐进式肌肉放松等训练，每次训练15-20分钟，每日2次，帮助患者缓解紧张情绪。音乐疗法：根据患者的喜好选择舒缓、轻松的音乐，如古典音乐、轻音乐等，每日播放2-3次，每次30分钟，转移患者的注意力，减轻焦虑。4.家属支持：鼓励家属多陪伴患者，给予患者情感上的支持和鼓励，让患者感受到家庭的温暖。与家属共同制定护理计划，指导家属参与患者的护理过程，增强患者的治疗信心。（六）感染控制护理1.严格无菌操作：在进行气管插管、吸痰、导尿、静脉穿刺等侵入性操作时，严格遵守无菌操作原则，戴口罩、帽子、手套，操作前后洗手，防止交叉感染。2.环境消毒：保持病室清洁卫生，每日用含氯消毒剂（500mg/L）擦拭床单位、床头柜、医疗器械等表面2次，地面湿式清扫2次。定期更换患者的床单、被套、枕套，保持床单位整洁。3.呼吸道感染预防：加强气道管理，保持气道通畅，防止分泌物潴留。定期更换呼吸机管道，每周更换1-2次，湿化器水每日更换，防止细菌滋生。指导患者正确漱口，每日4次，使用氯己定含漱液，预防口腔感染。4.感染监测：密切观察患者有无感染加重迹象，如体温再次升高、咳嗽咳痰加重、痰液颜色性状改变、C反应蛋白和降钙素原升高等。每日监测血常规、C反应蛋白、降钙素原等感染指标，及时发现感染并报告医生处理。（七）皮肤护理1.体位护理：定时协助患者翻身，每2小时翻身1次，翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。翻身时检查皮肤情况，重点检查骶尾部、肩胛部、足跟等骨隆突部位。2.皮肤清洁：保持患者皮肤清洁干燥，每日用温水擦拭皮肤1-2次，避免使用刺激性强的肥皂和沐浴露。对于出汗较多的患者，及时更换潮湿衣物，保持皮肤干爽。3.压疮预防：使用气垫床，减轻*局部皮肤压力。在骨隆突部位放置软枕，如骶尾部、肩胛部、足跟等，垫起受压部位，促进*局部血液循环。每日评估患者皮肤情况，填写压疮风险评估表，根据评估结果采取相应的预防措施。（八）用药护理1.抗肺孢子菌药物护理：遵医嘱给予复方磺胺甲噁唑片（SMZco）口服，每次2片，每日4次，疗程21天。用药前告知患者药物的作用、用法用量及不良反应，如皮疹、胃肠道不适、肝肾功能损害等。用药期间密切观察患者有无不良反应，定期复查血常规、肝肾功能。患者用药第3天出现轻微皮疹，给予氯雷他定片10mg口服，每日1次，皮疹逐渐消退。2.抗病毒药物护理：患者病情稳定后，重新开始抗病毒治疗，继续服用拉替拉韦+恩曲他滨+替诺福韦。指导患者按时按量服药，不可自行停药或调整剂量。告知患者抗病毒药物的不良反应，如头痛、恶心、腹泻等，密切观察患者用药后的反应。3.其他药物护理：根据患者病情给予对症治疗药物，如退热药、止咳祛痰药、营养支持药物等。严格按照医嘱给药，注意药物的剂量、用法、给药途径及药物相互作用。静脉输液时严格控制输液速度，观察患者有无输液反应。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.呼吸功能护理到位：在患者呼吸衰竭的情况下，及时给予氧疗、机械通气支持，密切监测呼吸参数和血气分析，根据病情变化及时调整治疗方案，有效改善了患者的呼吸功能，促进了患者的康复。2.呼吸道管理有效：通过体位引流、有效吸痰、雾化吸入等措施，保持了患者气道通畅，减少了肺部感染的机会。特别是在机械通气期间，加强气道湿化和无菌操作，防止了气道并发症的发生。3.心理护理个性化：针对患者的焦虑情绪和HIV感染的心理压力，采取了建立良好护患关系、疾病知识宣教、心理干预和家属支持等个性化的心理护理措施，有效缓解了患者的焦虑情绪，提高了患者的治疗配合度。（二）护理不足1.营养支持不够及时：患者入院初期食欲差，肠内营养支持开始较晚，初始剂量较低，导致患者营养状况改善较慢。2.康复锻炼开展较晚：患者病情稳定后，呼吸功能锻炼和肢体功能锻炼开展较晚，不利于患者肺功能和肢体功能的恢复。3.健康