2025 医学急危重症重症重症血管瘤护理课件

2025医学急危重症重症重症血管瘤护理课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言站在新生儿监护室（NICU）的玻璃窗前，看着保温箱里那个皱巴巴的小生命——28天的小宇，全身散在紫红色瘀斑，右肩一个5cm×4cm的红色瘤体正微微隆起，表面可见迂曲的血管纹路。这是我从业12年来遇到的第7例急危重症血管瘤合并Kasabach-Merritt现象（KMP）的患儿。血管瘤，这个常被家长误认为“红胎记”的疾病，在急危重症阶段却可能成为“隐形杀手”。数据显示，约3%的婴幼儿血管瘤会发展为重症，其中卡波西样血管内皮瘤（KHE）和丛状血管瘤（TA）合并KMP的死亡率高达10%-30%。这类患儿不仅面临瘤体快速增殖、破溃出血的风险，更因血小板大量消耗（血小板计数常＜50×10⁹/L）、凝血功能障碍，可能出现消化道出血、颅内出血等致命并发症。前言作为急危重症护理团队的一员，我深知：在与时间赛跑的战场上，精准的护理评估、动态的风险预警、个体化的干预措施，每一个环节都可能改写患儿的命运。今天，我将结合近3年参与救治的12例重症血管瘤病例，以小宇的全程护理为线索，和大家分享急危重症血管瘤的护理实践。02病例介绍病例介绍小宇，男，28天，因“右肩红色包块2周，全身瘀斑3天”急诊入院。其母孕38周顺产，孕期无特殊用药史。出生后10天，右肩出现粟米大小红斑，家长未重视；2周时红斑迅速增大至鸡蛋大小，表面温度升高，局部皮肤发亮；3天前患儿颜面部、躯干出现散在瘀点，哭闹时右肩瘤体边缘渗血，遂急诊就诊。入院查体：T37.8℃，P152次/分，R40次/分，BP78/45mmHg（经皮监测）；神清，反应弱，全身皮肤可见散在瘀斑（最大3cm×2cm），右肩瘤体5cm×4cm×2cm，边界不清，质软，压之褪色，局部皮温较对侧高2℃，瘤体表面可见2处0.5cm×0.3cm破溃面，少量渗血；肝肋下3cm可触及，脾肋下2cm。病例介绍辅助检查：血常规示血小板18×10⁹/L（正常100-300×10⁹/L），血红蛋白98g/L；凝血功能：PT18s（正常11-14s），APTT52s（正常25-35s），D-二聚体12.5μg/mL（正常＜0.5μg/mL）；腹部超声提示肝脾肿大；瘤体增强MRI显示：右肩软组织内异常强化团块，符合KHE影像学特征；基因检测提示CCND1基因扩增（支持KHE诊断）。入院诊断：卡波西样血管内皮瘤（KHE）合并Kasabach-Merritt现象（KMP）、血小板减少症、凝血功能障碍、轻度贫血。治疗方案：予甲泼尼龙2mg/kgd静脉输注抑制血管增殖，丙种球蛋白400mg/kgd调节免疫，低分子肝素50U/kg次抗凝预防微血栓，同时输注单采血小板2U纠正血小板减少；请介入科会诊，评估瘤体血供后行选择性动脉栓塞术（因患儿月龄小，暂未行手术切除）。03护理评估护理评估面对小宇这样的急危重症患儿，护理评估必须“多维度、动态化”。我们从健康史、身体状况、辅助检查、心理社会四个层面展开，每4小时复评一次，重点关注瘤体变化和凝血指标波动。健康史评估通过与家长反复沟通（因患儿母亲最初认为“红胎记不用治”），我们梳理出关键信息：患儿为头胎，无家族血管瘤病史；瘤体从发现到快速增殖仅10天，符合KHE“快速增殖期”特点；家长曾用民间偏方“草药敷贴”瘤体，可能刺激了瘤体破溃（这也是入院时渗血的诱因之一）。身体状况评估局部评估：瘤体位置（右肩，靠近大血管）、大小（5cm×4cm×2cm）、颜色（暗红色，压之褪色）、温度（皮温38.5℃，对侧36.2℃）、质地（软，边界不清）、表面情况（2处破溃，渗血量约0.5ml/小时）；触诊时患儿哭闹加剧，提示瘤体疼痛（新生儿疼痛评估量表NIPS评分5分）。全身评估：皮肤瘀斑分布（颜面部、躯干、四肢）、出血点（口腔黏膜可见2处针尖样出血）、肝脾肿大（提示网状内皮系统激活，参与血小板破坏）；生命体征（心率偏快，与贫血、疼痛有关；血压偏低，需警惕失血性休克）。辅助检查动态追踪重点关注血小板计数（从入院18×10⁹/L，输注血小板后2小时升至52×10⁹/L，6小时后回落至35×10⁹/L，提示血小板消耗仍活跃）、D-二聚体（入院12.5μg/mL，3天后降至8.2μg/mL，提示微血栓形成减少）、血红蛋白（从98g/L降至85g/L，需警惕继续出血）；瘤体超声（治疗3天后体积缩小至4cm×3cm×1.5cm，提示激素治疗有效）。心理社会评估小宇父母均为25岁外来务工人员，对“血管瘤”认知仅停留在“胎记”层面，面对“可能危及生命”的诊断时，母亲反复说“早知道…早知道…”，父亲则沉默地在走廊抽烟，两人均存在明显焦虑（焦虑自评量表SAS评分68分）。经济压力也是隐忧——后续治疗预计费用15万元，超出家庭承受能力（月收入约8000元）。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们梳理出5项核心护理诊断，其中前3项为急危重症阶段的“生死线”问题：组织灌注无效（外周组织）与血小板减少、凝血功能障碍导致微血栓形成及出血有关：依据为血小板＜20×10⁹/L（极高出血风险），D-二聚体显著升高，瘤体及全身皮肤瘀斑。皮肤完整性受损与瘤体快速增殖、局部压迫及家长不当处理（草药敷贴）有关：依据为瘤体表面2处破溃，渗血，NIPS疼痛评分5分。潜在并发症：颅内出血/消化道出血与血小板严重减少、凝血功能异常有关：依据为患儿哭闹时前囟稍膨隆（提示颅内压可能升高），大便隐血试验（+）。护理诊断焦虑（家长）与患儿病情危重、治疗费用高及疾病认知不足有关：依据为家长SAS评分68分，反复询问“能治好吗？”“要花多少钱？”。知识缺乏（家长）缺乏血管瘤急危重症的护理知识及居家照护技能：依据为家长曾用草药敷贴瘤体，对“避免摩擦”“观察出血”等无认知。05护理目标与措施护理目标与措施（一）组织灌注无效：72小时内血小板稳定在50×10⁹/L以上，无新增出血点动态监测：每2小时记录皮肤瘀斑变化（用透明膜标记范围），每4小时复查指尖血常规（重点关注血小板），每6小时监测凝血功能（床边快速检测）。用药护理：甲泼尼龙需严格按时间输注（q12h），观察有无应激性溃疡（胃管回抽胃液，隐血试验q8h）；丙种球蛋白输注速度从5滴/分起始，15分钟无反应后调至10滴/分（避免过敏反应）；低分子肝素注射部位选择脐周（避开瘤体），注射后按压5分钟（防止局部血肿）。输血管理：单采血小板输注前需复温至22℃（避免低温导致血小板失活），输注时使用专用血小板过滤器，15分钟内输完（因血小板存活时间短），输注后30分钟复查血小板计数，评估疗效。皮肤完整性受损：3天内瘤体破溃面无扩大，渗血停止局部护理：破溃处用0.9%氯化钠溶液棉球轻拭（动作比给成人换导尿管还轻），再覆盖水胶体敷料（如康乐保溃疡贴），外层用无菌纱布松散包扎（避免压迫）；未破溃处涂抹多磺酸粘多糖乳膏（喜辽妥），每日2次，减轻炎症反应。12疼痛干预：NIPS评分≥4分时，予非营养性吸吮（安抚奶嘴）联合襁褓包裹；评分≥6分时，遵医嘱予对乙酰氨基酚10mg/kg口服（避免使用布洛芬，防止加重出血）。3体位管理：患儿取右侧卧位（避免瘤体受压），肩部垫软枕（厚度2cm），每2小时协助翻身（用手托住瘤体部位）；穿衣选择棉质开衫（避免套头摩擦），尿布边缘避开瘤体。潜在并发症：住院期间无颅内/消化道出血发生颅内出血预警：每小时观察前囟张力（正常平软，膨隆提示颅内压升高）、瞳孔对称性（正常等大等圆）、意识状态（正常哭闹反应灵敏，嗜睡/烦躁需警惕）；避免剧烈摇晃患儿（换尿布时托住头颈部）。消化道出血监测：每8小时留取大便标本（使用专用便盆，避免污染），观察颜色（黑便提示上消化道出血）；鼻饲喂养时，回抽胃液观察颜色（咖啡样提示胃出血），每次喂养量≤30ml（少量多餐，减少胃黏膜刺激）。（四）焦虑（家长）：3天内家长SAS评分降至50分以下，能配合治疗心理支持：每日固定时间（如晨间护理后）与家长沟通，用“病情五要素”（当前情况、治疗进展、下一步计划、可能风险、需要配合）模式讲解；记得小宇妈妈第一次看到孩子输注血小板时哭着说“他那么小，要受多少罪”，我握着她的手说：“我们和您一样心疼，但现在每一步都是在救他的命。”潜在并发症：住院期间无颅内/消化道出血发生社会支持：联系医院社工部，协助申请“天使阳光基金”（针对儿童血液病的专项救助），3天内完成资料审核，预支5万元救命钱，家长握着社工的手说“终于能松口气了”。知识缺乏：出院前家长能复述3项核心护理要点分阶段教育：入院时用图片讲解“瘤体不能碰/压/挤”（展示之前患儿因摩擦导致破溃的案例）；治疗中示范“如何正确更换敷料”（用玩偶模拟操作）；出院前发放《血管瘤家庭护理手册》（含出血应急流程图、随访时间表）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理重症血管瘤的并发症像“隐藏的地雷”，需24小时警惕。结合小宇的治疗过程，我们总结了3类高风险并发症的观察要点及应对：出血（最常见，发生率＞80%）观察：除皮肤瘀斑外，重点看“五孔”（眼、鼻、口、肛门、尿道）——有无血性分泌物、呕血、黑便、血尿；小宇曾在入院第2天出现鼻腔渗血（出血量约0.5ml），及时用无菌棉球压迫（避免用力填塞）后停止。护理：出血时保持冷静，立即用无菌纱布按压（压力适中，避免加重组织损伤）；若5分钟未止血，立即通知医生，准备输注血小板或凝血因子；同时安慰家长：“我们已经处理过很多类似情况，现在需要您和我们一起保持患儿安静。”感染（因瘤体破溃、免疫力低下，发生率约40%）观察：体温＞38.5℃持续2小时（小宇入院第3天T38.9℃），瘤体周围红肿（正常皮肤与瘤体边界模糊），渗液增多且呈脓性；查C反应蛋白（CRP）＞10mg/L（小宇CRP从8mg/L升至22mg/L），提示感染。护理：立即取渗液做细菌培养（需避开敷料覆盖处，用无菌棉签深取），针对性使用抗生素（小宇培养出金黄色葡萄球菌，予万古霉素0.1gq12h）；加强手卫生（接触患儿前用快速手消液，每接触破溃部位后更换手套）。（三）心功能不全（因瘤体高流量血流导致心脏负荷增加，发生率约15%）观察：呼吸＞50次/分（小宇入院时40次/分，第4天升至55次/分），心率＞160次/分（基础心率152次/分），肝脏进行性增大（肝肋下从3cm增至4cm），尿量＜1ml/kgh（小宇尿量从2ml/kgh降至0.8ml/kgh）。感染（因瘤体破溃、免疫力低下，发生率约40%）护理：限制液体入量（按80ml/kgd计算），使用输液泵控制速度（＜5ml/h）；予呋塞米1mg/kg静脉推注（监测电解质，防止低钾）；抬高床头15（减轻心脏前负荷）。07健康教育健康教育健康教育不是“一次性讲座”，而是贯穿治疗全程的“生命课程”。针对小宇一家，我们分3阶段实施：入院24小时内：建立信任，明确“不能做什么”重点：“三禁”——禁止摩擦瘤体（不用毛巾搓洗，穿无领衣服）、禁止热敷（会加速血流，加重出血）、禁止自行用药（包括药膏、偏方）。方法：用手机播放“瘤体破溃导致大出血”的案例视频（经家属同意anonymized），小宇爸爸看完说：“以后我抱他时一定避开右边。”治疗中期（第3-7天）：教会“如何做”重点：“三观察”——观察瘀斑（每天同一时间用尺子测量，记录变化）、观察大便（颜色变黑立即就诊）、观察精神（嗜睡或烦躁可能是出血前兆）。方法：制作“家庭观察记录表”（含日期、瘀斑范围、大便颜色、精神状态），小宇妈妈每天拍照发给责任护士，我们在线指导。出院前1天：强调“必须做什么”重点：“三坚持”——坚持复查（出院后每周查血小板，每2周做瘤体超声）、坚持用药（激素需按医嘱逐渐减量，不能突然停药）、坚持随访（每1个月门诊复诊，直至瘤体稳定）。方法：发放“急救联系卡”（注明科室电话、值班医生电话），小宇妈妈说：“有了这张卡，我心里踏实多了。”08总结总结回顾小宇的42天住院历程——从入院时血小板18×10⁹/L、全身瘀斑，到出院时血小板120×10⁹/L、瘤体缩小至2cm×1cm，每一步都凝聚着医护、家长的共同努力。急危重症血管瘤的护理，不是简单的“执行医嘱”，而是“风险预判-动态评估-精准干预-人文支持”的闭环