孤立性肺结节的鉴别及处理

孤立性肺结节鉴别及处理刘庭2011.11.15定义：孤立性肺结节(solitarypulmonarynodule，SPN)单发圆形或类圆形直径<3cm由肺实质包裹不伴有淋巴结肿大，肺不张及肺炎Diameter8.4mmSPN的疾病分类肺良性肿瘤：畸胎瘤、错构瘤、脂肪瘤，平滑肌瘤等肺低度恶性肿瘤：支气管腺瘤，类癌原发性肺恶性肿瘤：肺癌，非上皮性恶性肿瘤（肺肉瘤等），肺混合性恶性肿瘤（肺母细胞瘤等）肺转移瘤：占SPN的2-5%肺血管性疾病：血管瘤，动静脉瘘，肺梗死，动脉瘤，肺静脉曲张，肺内血肿肺先天性疾病：肺子宫内膜异位症，肺含液囊肿肺感染性疾病：结核，球形肺炎，肺脓肿，炎性假瘤，真菌、包虫病，组织包浆菌肉芽肿其他：圆形肺不张，肺巨淋巴结增生症，白塞病良恶性SPN的比较1危险因素2大小3位置4倍增时间5内部特征一、SPN的危险因素年龄吸烟恶性肿瘤史肺纤维化免疫缺陷病<30岁（5%）>70岁（88%）预测恶性结节的独立因素预测恶性结节的独立因素成正比无：基本不考虑是转移的；有：1、黑色素瘤、肉瘤、睾丸瘤：转移/原发=2.5倍；2、头、颈部鳞癌：原发/转移=8倍特发性肺间质纤维化、石棉肺、胶原血管病、ARDS及放射治疗引起的肺纤维化等HIVSPN

二、SPN的大小（并不可靠）<5mm(微结节)5-10mm(小结节)>20mm>30mm(肿块)SPN恶性可能0-5%6-28%64-82%93-97%应被视为恶性病变，直至被排除结节越大,恶性的可能性就越大;但结节再小也有恶性的可能三、SPN的位置（不可靠）右肺发生恶性肿瘤的概率是左肺的1.5倍,约70%的肺癌发生于上叶,有特发性肺纤维化的患者,肺癌好发于下叶的外周后者也是纤维化的好发部位四、SPN的倍增时间倍增时间：直径为原来的1.25倍所需的时间恶性结节：多为20-450天<20天或>450天多考虑良性结节五、内部特征：钙化(最重要的影像学特征)脂肪空洞空泡征及支气管充气征边缘（不可靠）增强CT、PET-CT1、良性：中央型，薄层样、爆米花、弥散性的钙化；2、恶性：偏心性、无定型性点状钙化1、多提示良性病变；（除脂肪肉瘤、肾细胞癌）2、CT值：-120~-40左右1、多见于恶性病变，但良性结节亦可见；2、>16mm，偏心、壁较厚且厚薄不均等（84-95%）恶性3、<4mm，壁规则，光滑（95%)良性多见于恶性结节（腺癌），良性结节少见；1、恶性：多见毛刺征（转移瘤边缘光滑），分叶征，血管集束征，及磨玻璃影胸膜凹陷征2、良性：形状规整，边缘光滑，多见卫星灶（结核）1、<15HU，多提示良性（PPV≈99%）；2、>15HU，58%恶性3、PET-CT在检出恶性肿瘤中的总敏感度为96.8%，特异度为77．8%爆米花样钙化，常见与错构瘤癌性空洞：偏心、壁较厚且厚薄不均ABCA:边缘光滑、规则；B:分叶征；C:毛刺征+胸膜凹陷征支气管充气征空泡征容积重建(VR)显示表面形态、胸膜凹陷、血管等结核钙化伴卫星灶病灶无强化PET-CTIndeterminateNodule<5mm12monthCTNogrowthgrowthstopNogrowth24monthCTFNAnotfeasibleSurgery5-10mm3,6,12,24monthserialCTscansNogrowthGrowthonanyscansurgerystopFNA-FNA(s)orFNAnotfeasible+FNAsurgery>=10mmPETCTcontraststudy<=15Hu>15Husurgery恶性概率＝ex/

(1＋ex)X＝－6.8272＋(0.0391×年龄)＋(0.7917×吸烟)＋(1.3388×癌病史)＋(0.1274×直径)＋(1.0407×毛刺＋(0.7838×上叶)注：e为自然对数;病人年龄以岁计;其余有则为1，无则为0。SPN恶性概率计算恶性概率<3%，可随访观察；恶性概率3-68%，应进一步检查；恶性概率>68%，应行外科切除+术中冰冻明确。参考文献：HelenT.TheSolitaryPulmonaryNodule[J].Radiology,2006,239(1):34-49;BethanyB.T&,KevinR.etal.TheSolitaryPulmonaryNodule[J].CHEST,2003,123:89-96;Jeremy.J.E&H.PMcadams,etal.SolitaryPulmonaryNodules:PartI.MorphologicEvaluationforDifferentiationofBenignandMalignantLesions[J].RadioGraphics,2000;20:43-58.Jeremy.J.E&H.PMcadams,etal.SolitaryPulmonaryNodules:PartII.EvaluationoftheIndeterminateNodule[J].RadioGraphics,2000;20:59–66.YeongJ.J&C.AYi,etal.SolitaryPulmonaryNodules:Detection,Characterization,andGuidanceforFurtherDiagnosticWorkupandTreatment[J].AJR,2007,188;57-68.吴一龙,蒋国樑等，孤立性结节的处理[J]，询证医学，2009,9（4）：243-246.高然.孤立性肺结节的影像学诊断及评价[J].职业与健康，2011，27（13）：1538-1540谢谢观赏！Thanks!后面内容直接删除就行