内镜下胆道支架闭塞的处理策略

内镜下胆道支架闭塞的处理策略演讲人01支架闭塞的病因与机制：从“堵在哪里”到“为什么堵”02内镜下处理策略：非手术干预的“精准打击”03内镜下处理策略：手术与其他辅助治疗的选择04不同病因支架闭塞的处理差异：“个体化”是核心原则05预后管理与随访：从“治疗”到“全程管理”的转变目录内镜下胆道支架闭塞的处理策略1.引言：内镜下胆道支架的临床价值与闭塞的挑战作为一名专注于胆胰疾病内镜治疗的临床医生，我深刻记得一位胰头癌晚期患者的经历：因恶性胆道梗阻导致重度黄疸，皮肤瘙痒到无法入睡，连最基本的进食都成了奢望。放置金属支架后，黄疸迅速消退，生活质量显著改善——这是我们内镜治疗的“高光时刻”。然而，6个月后，患者再次出现黄疸加重，影像学显示支架已被肿瘤组织完全堵塞——这是我们必须直面的“难题”。内镜下胆道支架置入术是目前治疗恶性胆道梗阻（如胰头癌、胆管癌）和部分良性胆道狭窄（如术后吻合口狭窄）的核心手段，能有效解除胆道梗阻、缓解黄疸、改善肝功能，为患者争取手术机会或延长生存期。但支架“通畅”并非一劳永逸，临床数据显示，塑料支架术后3-6个月闭塞率可达30%-50%，金属支架（裸支架）6-12个月闭塞率约20%-40%。闭塞一旦发生，胆汁淤积会迅速导致黄疸复发、胆管炎，甚至肝衰竭，严重影响患者预后。因此，如何早期识别闭塞原因、精准制定处理策略，是每一位胆胰内镜医生必须掌握的核心能力。本文将从支架闭塞的病因机制、临床诊断、处理策略（非手术与手术）、不同病因的个体化差异，到预后管理与预防，系统阐述内镜下胆道支架闭塞的全程管理思路，结合临床实践经验，为同行提供可借鉴的参考。01支架闭塞的病因与机制：从“堵在哪里”到“为什么堵”支架闭塞的病因与机制：从“堵在哪里”到“为什么堵”支架闭塞的本质是“胆道再通”的失败，其病因复杂，涉及患者自身疾病、支架特性和操作技术等多重因素。明确病因，是制定合理处理策略的前提。1内源性因素：疾病本身的“攻击性”1.1肿瘤性因素：恶性梗阻的“固有特性”恶性胆道梗阻（如胆管癌、胰头癌、壶腹周围癌）是支架闭塞的首要原因，具体表现为两种形式：-肿瘤内生性生长：肿瘤组织通过支架网眼（尤其是裸金属支架）向腔内浸润，形成“栅栏样”或“结节状”阻塞。我曾接诊一位肝门部胆管癌患者，裸金属支架置入9个月后，ERCP下发现支架内已被灰白色肿瘤组织填满，取活检证实为肿瘤复发。这种生长方式在恶性梗阻中占比约60%，且与肿瘤的生物学行为（如分化程度、侵袭性）密切相关。-肿瘤过度生长：肿瘤在支架两端（近端或远端）过度增殖，形成“袖套状”狭窄，导致支架“口”被堵死。常见于支架长度不足未完全覆盖狭窄段，或肿瘤沿胆管壁纵向浸润。1内源性因素：疾病本身的“攻击性”1.2非肿瘤性因素：良性病变的“隐匿性堵塞”-胆泥沉积：这是良性梗阻和恶性梗阻长期带瘤生存患者的“常见杀手”。胆泥由胆固醇结晶、胆红素钙沉淀、细菌菌落和黏蛋白混合组成，在胆汁淤积环境下易沉积于支架内壁，逐渐形成“铸型”样堵塞。临床观察发现，胆泥沉积在塑料支架中更常见（发生率约40%），因其内径小（通常7-10F），胆汁流速减慢，易形成“漩涡效应”，促进胆泥聚集。-胆管炎与生物膜形成：支架作为异物，表面易被细菌（如大肠杆菌、肠球菌）定植，形成“生物膜”。生物膜不仅分泌胞外基质促进胆泥沉积，还会释放内毒素，引发反复胆管炎，炎性渗出物进一步加剧管腔狭窄。一位胆总管结石患者，塑料支架置入4个月后因发热、腹痛就诊，ERCP下见支架内充满脓性胆汁，细菌培养提示铜绿假单胞菌，正是生物膜感染导致的“继发性堵塞”。1内源性因素：疾病本身的“攻击性”1.2非肿瘤性因素：良性病变的“隐匿性堵塞”-胆色素结石形成：长期胆道梗阻导致胆汁中结合胆红素分解为游离胆红素，与钙结合形成胆色素结石，可附着于支架内壁或完全填充支架。多见于胆道感染未控制或肝功能严重受损的患者。-乳头功能障碍：Oddi括约肌功能障碍（如糖尿病神经病变、胆囊切除术后）会导致胆汁排出不畅，即使支架通畅，胆汁仍易“反流”或淤积于支架上方，增加堵塞风险。2外源性因素：支架与环境的“相互作用”2.1支架移位与变形支架移位是“技术性堵塞”的典型表现，多与支架选择不当（如长度不足，未跨越狭窄段两端各1-2cm）、术后剧烈呕吐、十二指肠蠕动异常有关。我曾遇到一例患者，因支架远端未完全进入十二指肠，被肠蠕动推回胆管，导致支架“折叠”闭塞。金属支架过度膨胀也可能压迫周围十二指肠壁，导致局部缺血、水肿，进而压迫支架远端。2外源性因素：支架与环境的“相互作用”2.2周围组织压迫肝门部肿大淋巴结（如胰头癌转移）、巨大肝囊肿或脓肿，可能从外部压迫支架，导致管腔狭窄。这种“外源性堵塞”在影像学上易与肿瘤内生性生长混淆，需结合增强CT或MRI鉴别。3支架相关因素：“工具”本身的局限性3.1支架类型与设计-塑料支架：材质为聚乙烯或聚四氟乙烯，内径小（7-10F），无抗肿瘤活性，易被胆泥、肿瘤组织堵塞，通畅时间短（平均3-6个月），但价格低廉、易更换，适用于良性狭窄或预期生存期<3个月的恶性患者。01-金属支架：多为自膨式镍钛合金支架，内径大（8-10mm），支撑力强，通畅时间长（平均6-12个月）。但裸支架网眼允许肿瘤内生，覆膜支架虽能减少肿瘤生长（覆膜阻隔肿瘤组织向腔内浸润），但存在移位风险（移位率约5%-10%），且可能覆盖胰管开口导致胰腺炎。02-放射性支架/药物涂层支架：通过在支架表面装载放射性核素（如碘-125）或化疗药物（如吉西他滨），抑制肿瘤生长，延长通畅时间。但价格昂贵，且放射性支架存在“支架内再狭窄”的延迟效应，需定期随访。033支架相关因素：“工具”本身的局限性3.2支架规格与放置技术支架内径过小（如<7F塑料支架）、长度不足（未完全覆盖狭窄段）是导致早期闭塞的常见原因。放置技术方面，若支架展开不充分（如金属支架“蜷缩”于胆管内）、跨壶腹放置时未充分打开远端，易导致胆汁引流不畅，增加堵塞风险。3.支架闭塞的临床表现与诊断：从“症状”到“证据”的精准识别支架闭塞的诊断是“临床+影像+内镜”的综合判断，早期识别、精准定位闭塞部位和原因，直接影响治疗决策和患者预后。1临床表现：黄疸与“警报信号”1.1典型症状：黄疸的“复发”-皮肤巩膜黄染加深：这是最核心的症状。梗阻发生后，胆红素逆流入血，总胆红素（TBil）通常升高至2-5倍基线水平，直接胆红素（DBil）占比>60%。我曾接诊一例患者，支架置入后黄疸消退（TBil25μmol/L），4个月后因皮肤再次变黄就诊，TBil升至180μmol/L。-尿色加深如浓茶：DBil经肾脏排泄增多，导致尿胆原阴性、尿胆红素阳性。-大便颜色变浅：胆红素肠肝循环减少，粪便中尿胆原减少，呈“陶土样便”。-皮肤瘙痒：胆汁酸盐沉积于皮肤，导致顽固性瘙痒，夜间加重，严重影响睡眠。1临床表现：黄疸与“警报信号”1.2全身症状与并发症030201-发热与寒战：提示合并胆管炎，细菌入血可能导致感染性休克，需紧急处理。-腹痛：右上腹胀痛或绞痛，多为胆管内压增高或胆管炎所致。-肝功能恶化：长期胆汁淤积导致肝细胞坏死，白蛋白（ALB）降低、凝血酶原时间（PT）延长，甚至进展为肝功能衰竭。1临床表现：黄疸与“警报信号”1.3非典型症状：警惕“沉默性闭塞”部分患者（如老年、合并糖尿病）可能无典型黄疸，仅表现为乏力、食欲不振、体重下降，需结合肝功能筛查。此外，恶性患者若出现肿瘤进展相关症状（如腰背部疼痛、腹水），需同时评估支架通畅性。2诊断方法：从“无创”到“有创”的阶梯式评估2.1实验室检查：肝功能的“晴雨表”-胆红素代谢指标：TBil、DBil、碱性磷酸酶（ALP）、γ-谷氨酰转移酶（GGT）显著升高，其中ALP、GGT对胆道梗阻的敏感性>90%。1-炎症指标：白细胞计数（WBC）、C反应蛋白（CRP）升高提示合并胆管炎。2-肝功能储备：ALB、PT、胆碱酯酶（CHE）评估肝脏合成功能，对决定是否手术或介入治疗至关重要。32诊断方法：从“无创”到“有创”的阶梯式评估2.2影像学检查：定位与定性的“利器”-腹部超声：首选无创检查，可显示胆管扩张程度（肝内胆管直径>7mm提示梗阻）、支架位置及内部回声（强回声提示胆泥或结石）。但超声对支架内细微结构（如肿瘤内生）显示不佳。-CT/MRI：清晰显示胆管扩张范围、肿瘤进展情况（如肝门部淋巴结肿大、肝转移）、支架位置及形态（如移位、折叠）。MRI+MRCP（磁共振胰胆管成像）无需造影剂，能多角度显示胆管树结构，对判断支架是否通畅准确率>85%。-PTC（经皮肝穿胆道造影）：当ERCP失败时，PTC可直观显示胆管形态和支架闭塞部位，同时可植入引流管作为临时减压，但有出血、胆漏风险。2诊断方法：从“无创”到“有创”的阶梯式评估2.3内镜检查：诊断与治疗的“金标准”-ERCP（逆行胰胆管造影）：是诊断支架闭塞的“金标准”。操作中，可先行造影明确闭塞部位（支架内、支架两端）、长度及原因（充盈缺损提示结石/胆泥，不规则狭窄提示肿瘤内生），同时可通过导丝通过闭塞段，直接进行治疗（如更换支架、球囊扩张）。-胆道镜检查：经皮经肝胆道镜（PTCS）或经ERCP胆道镜，可直视下观察支架腔内情况，如肿瘤组织颜色、胆泥厚度、结石大小，并可取活检明确病理，指导后续治疗。2诊断方法：从“无创”到“有创”的阶梯式评估2.4临床评分系统：量化评估与风险分层目前尚有广泛认可的评分系统，但临床可结合以下指标快速评估闭塞严重程度：-黄疸程度：TBil>171μmol/L为重度梗阻；-并发症：合并胆管炎或胰腺炎为高风险；-支架类型与时间：塑料支架置入>3个月、金属支架>6个月，闭塞概率显著增加。02内镜下处理策略：非手术干预的“精准打击”内镜下处理策略：非手术干预的“精准打击”对于支架闭塞患者，ERCP是首选处理方式（成功率>90%），其核心目标是“恢复胆道通畅”，具体策略包括支架更换、球囊扩张、机械取石/取胆泥等，需根据闭塞原因、支架类型和患者状况个体化选择。1ERCP下支架更换术：最直接有效的“解堵”方法1.1适应证：何时“换”比“修”更合适？213-支架完全闭塞，患者症状明显（黄疸、胆管炎）；-支架移位、变形或断裂；-支架已达预计寿命（塑料支架3-6个月，金属支架6-12个月）；4-肿瘤内生性生长导致支架内狭窄，球囊扩张效果不佳。1ERCP下支架更换术：最直接有效的“解堵”方法1.2操作步骤：从“进入”到“置入”的技术细节1.术前准备：评估凝血功能（INR<1.5）、心肺功能，建立静脉通路，必要时心电监护。对怀疑胆管炎患者，术前30分钟静脉抗生素（如头孢曲松）。2.进镜与插管：常规进镜至十二指肠降部，找到乳头，用切开刀或造影导管插管，注入造影剂明确胆管显影情况。若插管困难，可用针状刀预切开乳头（11-1点方向）。3.导丝通过闭塞段：这是关键步骤。选择0.035英寸亲水导丝（如Jagwire），在X线下缓慢推送，通过闭塞段（感觉“突破感”后，注入造影剂确认位置）。若导丝通过困难，可用针状刀沿原支架边缘“开窗”，或用Spyglass胆道镜直视下引导。1ERCP下支架更换术：最直接有效的“解堵”方法1.2操作步骤：从“进入”到“置入”的技术细节4.取出原支架：-塑料支架：用取石网篮（如Basket）或异物钳抓住支架近端，随内镜一同取出；-裸金属支架：用专用回收器（如snare）套住支架近端，轻轻牵拉使其回收；-覆膜金属支架：若移位或覆膜破损，可用网篮取出；若肿瘤过度生长导致支架嵌顿，需用激光或机械碎石将其击碎后取出。5.置入新支架：根据闭塞原因和患者预期生存时间选择支架：-恶性肿瘤：首选覆膜金属支架（减少肿瘤内生），若预计生存期>12个月，可考虑放射性支架；-良性狭窄：首选塑料支架（定期更换，每3-6个月），若反复狭窄，可放置多枚塑料支架“阶梯式”扩张；1ERCP下支架更换术：最直接有效的“解堵”方法1.2操作步骤：从“进入”到“置入”的技术细节-胆泥沉积：可选用更大内径塑料支架（10F）或防胆泥涂层支架。放置时需确保支架两端超过狭窄段各1-2cm，远端尽量跨越壶腹进入十二指肠（避免胰管开口堵塞）。1ERCP下支架更换术：最直接有效的“解堵”方法1.3注意事项：避免“二次损伤”-导丝通过时避免暴力操作，防止胆管穿孔；01-取出金属支架时若遇阻力，不可强行拉拽，可尝试更换更粗的导丝或用球囊固定支架后再取出；02-恶性患者更换支架后，建议联合放化疗或靶向治疗（如吉西他滨+白蛋白紫杉醇），延缓肿瘤进展。032ERCP下球囊扩张术：对“部分堵塞”的“微创修复”2.1适应证：何时“扩”比“换”更优选？-患者一般状况差，无法耐受支架更换（如高龄、心肺功能不全）。-支架两端非肿瘤性狭窄（如胆泥附着、瘢痕增生）；-塑料支架内胆泥沉积导致管腔狭窄但未完全闭塞；-支架内肿瘤内生性狭窄（金属支架网眼部分堵塞）；2ERCP下球囊扩张术：对“部分堵塞”的“微创修复”2.2操作步骤：精准扩张“卡点”1.导丝通过：同支架更换术，将导丝通过狭窄段。2.球囊选择与置入：选择直径较支架原内径大1-2mm的球囊（如金属支架用8-10mm球囊，塑料支架用6-8mm球囊），沿导丝将球囊置于狭窄段中央。3.扩张：压力泵注水/气，缓慢加压至额定压力（通常6-10atm），维持1-2分钟，重复2-3次，直至球囊腰部“切迹”消失（提示扩张充分）。4.造影确认：扩张后注入造影剂，观察胆流是否通畅，有无对比剂外渗（提示穿孔）。2ERCP下球囊扩张术：对“部分堵塞”的“微创修复”2.3联合治疗：提高通畅率的“组合拳”-球囊扩张+药物冲洗：对胆泥沉积患者，扩张后经导管注入溶栓药物（尿激酶10万U+生理盐水20ml）或黏液溶解剂（N-乙酰半胱氨酸10%溶液20ml），溶解残留胆泥。-球囊扩张+支架置入：对肿瘤内生性狭窄患者，扩张后可植入“支架内支架”（如8mm金属支架内再放10mm覆膜支架），增强支撑力。4.3ERCP下机械取石/取胆泥术：针对“异物堵塞”的“直接清除”2ERCP下球囊扩张术：对“部分堵塞”的“微创修复”3.1适应证：明确“胆泥/结石”是元凶-支架内胆泥沉积导致的闭塞；-胆色素结石附着于支架内壁。2ERCP下球囊扩张术：对“部分堵塞”的“微创修复”3.2操作技巧：从“抓取”到“冲洗”-取石网篮：用直径较大的网篮（如Fogarty网篮），通过支架后张开，套取胆泥或结石。若胆泥粘稠，可边旋转网篮边取出，避免“拖拽”导致支架移位。-取石钳：对较大结石或胆泥“铸型”，用活检钳（如鳄鱼钳）分块夹取，注意避免损伤胆管黏膜。-胆道冲洗：取石后，用生理盐水或抗生素溶液（头孢他啶2g+生理盐水100ml）经导管加压冲洗胆管，清除细小胆泥和碎石。3212ERCP下球囊扩张术：对“部分堵塞”的“微创修复”3.3特殊情况处理：难取性胆泥/结石1-液电碎石（EHL）：对坚硬的胆色素结石，可通过胆道镜置入电极，放电击碎结石后再取出；2-激光碎石（LL）：钬激光能高效粉碎各种成分结石，且对胆管损伤小，适用于EHL失败者。34.4ERCP下药物冲洗术：对“生物膜/胆泥”的“化学溶解”2ERCP下球囊扩张术：对“部分堵塞”的“微创修复”4.1适应证：轻度堵塞或“预防性干预”-支架内胆泥沉积导致管腔部分狭窄；-细菌生物膜形成（造影示支架内“毛糙”充盈缺损）。2ERCP下球囊扩张术：对“部分堵塞”的“微创修复”4.2常用药物与冲洗方法0504020301-溶栓药物：尿激酶（10万U/20ml生理盐水），溶解胆泥中的纤维蛋白；-抗生素溶液：头孢他啶（2g/20ml生理盐水）或左氧氟沙星（0.5g/20ml生理盐水），抑制生物膜细菌；-黏液溶解剂：N-乙酰半胱氨酸（10%溶液20ml），破坏黏液栓的二硫键，降低黏稠度。冲洗时需用专用冲洗导管（如5FERCP导管），通过支架后缓慢推注，压力不宜过大（避免胆管穿孔），术后患者取左侧卧位，促进药物与胆泥充分接触。4.5光动力治疗（PDT）联合支架置入：对“肿瘤内生”的“靶向打击”2ERCP下球囊扩张术：对“部分堵塞”的“微创修复”5.1适应证：恶性梗阻的“辅助治疗”-肿瘤内生性生长导致金属支架闭塞，预期生存期>3个月；-拒绝或无法接受手术切除的胆管癌患者。2ERCP下球囊扩张术：对“部分堵塞”的“微创修复”5.2操作流程：“光敏+激光”的双杀机制1.光敏剂注射：术前48小时静脉注射光敏剂（如血卟啉衍生物，2mg/kg），光敏剂会选择性聚集在肿瘤组织中。2.ERCP下光纤置入：通过导丝将光纤送至肿瘤部位，光纤尖端距肿瘤表面1-2cm。3.激光照射：以波长630nm激光照射，能量密度100-200J/cm²，激活光敏剂产生单线态氧，破坏肿瘤细胞血管和线粒体，诱导肿瘤坏死。4.支架置入：PDT后1周，待肿瘤组织坏死脱落，再置入覆膜金属支架，恢复胆道通畅。4.5.3不良反应管理：-皮肤光敏反应：治疗后1-4周避光，戴墨镜、长袖衣物，避免强光直射；-胆管穿孔：激光能量过大导致，需术中密切监测患者腹痛情况，术后禁食、抗感染。03内镜下处理策略：手术与其他辅助治疗的选择内镜下处理策略：手术与其他辅助治疗的选择当ERCP失败（如乳头已切除、胃肠改道、解剖结构异常）或反复闭塞时，需考虑手术或其他辅助治疗，多学科协作（MDT）是关键。5.1经皮经肝胆道镜（PTCS）：ERCP失败后的“补救措施”5.1.1适应证：-ERCP插管失败（如BillrothⅡ式胃切除术、乳头肿瘤浸润）；-肝门部多分支梗阻需同时处理多个支架；-需多次介入治疗（如良性狭窄反复更换支架）。5.1.2操作步骤：1.窦道建立：超声引导下经皮肝穿刺胆管，置入引流管，每周递增扩张窦道（从6F至16F），4-6周后窦道成熟，可置入胆道镜；内镜下处理策略：手术与其他辅助治疗的选择2.腔内处理：胆道镜直视下观察支架情况，用活检钳、激光或EHL处理闭塞（如取出胆泥、粉碎结石、切割肿瘤组织）；3.支架更换：通过窦道置入新支架，或留置外引流管作为临时减压。5.1.3优势与局限：-优势：不受十二指肠解剖限制，可处理肝门部复杂病变；-局限：需多次扩张窦道，创伤较大，存在胆漏、出血风险。2胆肠吻合术：良性狭窄的“终极解决方案”5.2.1适应证：-良性胆道狭窄（如术后吻合口狭窄、PSC）反复支架置入仍闭塞；-ERCP/PTCS反复失败，预期生存期>1年。5.2.2术式选择：-胆管-空肠Roux-en-Y吻合术：最常用，将胆管与空肠端侧吻合，空肠襻长度40-50cm，有效防止胆汁反流，术后再狭窄率<10%；-胆管-十二指肠吻合术：操作简单，但易发生反流性胆管炎，仅适用于低位胆管狭窄。5.2.3围手术期管理：-术前需评估肝功能（Child-Pugh分级≤B级），纠正低蛋白血症和凝血功能障碍；-术后预防性使用抗生素（3-5天），定期复查肝功能，避免胆管炎。3放疗与支架联合治疗：恶性梗阻的“局部控制”5.3.1适应证：-恶性胆道梗阻，支架置入后肿瘤内生性生长风险高（如胰腺癌、胆管癌）；-肿瘤无法切除，但预期生存期>6个月。5.3.2治疗模式：-外照射放疗（IMRT）+支架：术前或术后行调强放疗（总剂量50-60Gy/25-30次），精确照射肿瘤区域，减少对周围组织损伤，延长支架通畅时间；-近距离放疗（Ir-192粒子）+支架：通过ERCP将放射性粒子（碘-192）植入肿瘤部位，剂量20-30Gy，持续释放射线杀伤肿瘤细胞，局部控制率高。3放疗与支架联合治疗：恶性梗阻的“局部控制”-放疗前需评估患者骨髓功能（白细胞≥4.0×10⁹/L、血小板≥100×10⁹/L）；1-避免放疗导致支架移位或腐蚀，定期随访支架位置。25.3.3注意事项：4支架相关并发症的处理：防患于未然5.4.1胆管炎：-原因：支架堵塞导致胆汁淤积、细菌感染；-处理：ERCP下取出支架或冲洗胆管，静脉抗生素（三代头孢+甲硝唑），必要时PTCD引流。5.4.2胆漏：-原因：支架移位、球囊扩张过度、PTCS穿刺损伤；-处理：禁食、胃肠减压、抗生素，严重时手术修补或腹腔引流。5.4.3支架移位：-原因：支架选择不当、术后剧烈呕吐；-处理：内镜下取出（网篮或异物钳），若移位至肠道且无症状可观察，肠梗阻时需手术取出。04不同病因支架闭塞的处理差异：“个体化”是核心原则不同病因支架闭塞的处理差异：“个体化”是核心原则支架闭塞的处理绝非“一刀切”，需根据病因（恶性/良性）、患者预期生存期、支架类型制定个体化方案。1恶性胆道梗阻：延长生存期的“多模式综合”-预期生存期<3个月：选择塑料支架（经济、易更换）；-预期生存期>6个月：选择放射性支架或药物涂层支架，延长通畅时间。-肿瘤向支架外生长：球囊扩张后放置“支架内支架”，或联合外照射放疗；-肿瘤过度生长：首选覆膜金属支架，联合PDT、近距离放疗或全身治疗（化疗/靶向治疗）；2良性胆道狭窄：避免过度干预的“阶梯式治疗”03-慢性胰腺炎相关狭窄：塑料支架置入（6-12个月），联合胰管括约肌切开术。02-原发性硬化性胆管炎（PSC）：ERCP下取胆泥+球囊扩张，联合熊去氧胆酸（13-15mg/kg/d），多支架置入（“支架阶梯”扩张）；01-术后吻合口狭窄：首选塑料支架（定期更换，每3-6个月），反复更换无效可考虑胆肠吻合术；3移植后胆道并发症：精准鉴别“排斥与感染”-胆管吻合口狭窄：ERCP下球囊扩张+塑料支架置入，支架留置6-12个月；-缺血性胆管病变：多为不可逆，支架效果差，需排除排斥反应（活检）或感染，必要时肝移植。05预后管理与随访：从“治疗”到“全程管理”的转变预后管理与随访：从“治疗”到“全程管理”的转变支架闭塞的处理并非终点，规范的随访和预防措施是延长支架通畅时间、改善患者预后的关键。1随访计划：动态监测“通畅性”-恶性患者：支架置入后1个月、3个月、6个月复查肝功能（TBil、ALP、GGT）和影像学（超声/CT），之后每3个