发绀个案护理

发绀个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，男性，65岁，已婚，退休工人，于2025年7月10日因“口唇及四肢末端发绀3天，加重伴呼吸困难1天”入院。患者及家属对病情较为担忧，积极配合治疗与护理。（二）发病情况患者3天前无明显诱因出现口唇及四肢末端发绀，伴有咳嗽、咳痰，痰液为白色黏痰，量中等，约50ml/日，未予重视。1天前上述症状加重，发绀范围扩大至颜面及躯干，同时出现呼吸困难，活动后明显加剧，休息后稍有缓解，无胸痛、咯血等症状。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“发绀原因待查”收入院。（三）既往史既往有慢性阻塞性肺疾病病史5年，长期规律使用布地奈德福莫特罗粉吸入剂（1吸/次，2次/日）治疗。有高血压病史8年，最高血压160/100mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mg/次，2次/日），血压控制尚可。有长期吸烟史30年，每日20支，已戒烟2年。否认糖尿病、冠心病等其他慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。（四）入院查体T36.8℃，P102次/分，R26次/分，BP130/80mmHg，SpO₂82%（未吸氧状态）。发育正常，营养中等，神志清楚，精神萎靡，自主体位，查体合作。口唇、颜面、四肢末端及躯干皮肤明显发绀。桶状胸，双肺叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗，可闻及散在哮鸣音及湿啰音。心率102次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音正常，4次/分。双下肢无水肿。（五）辅助检查实验室检查血常规：白细胞12.5×10⁹/L，中性粒细胞85%，淋巴细胞12%，血红蛋白150g/L，血小板230×10⁹/L。血气分析（未吸氧）：pH7.32，PaCO₂58mmHg，PaO₂52mmHg，HCO₃⁻28mmol/L，BE-2mmol/L。生化检查：肝功能、肾功能、电解质均在正常范围内。影像学检查胸部CT：双肺纹理增多、紊乱，双肺透亮度增加，可见散在斑片状模糊影，考虑慢性阻塞性肺疾病急性加重伴肺部感染。其他检查心电图：窦性心动过速，大致正常心电图。肺功能检查：FEV₁/FVC=52%，FEV₁占预计值60%，提示中度阻塞性通气功能障碍。二、护理问题与诊断（一）气体交换受损与气道炎症、痉挛及肺通气/换气功能障碍有关。依据：患者口唇、颜面、四肢末端及躯干皮肤明显发绀，SpO₂82%（未吸氧状态），血气分析示PaO₂52mmHg，PaCO₂58mmHg，存在低氧血症和高碳酸血症。（二）清理呼吸道无效与呼吸道分泌物增多、黏稠，咳嗽无力有关。依据：患者有咳嗽、咳痰症状，痰液为白色黏痰，量中等，双肺可闻及湿啰音。（三）活动无耐力与呼吸困难、缺氧有关。依据：患者稍活动即出现呼吸困难加重，精神萎靡，日常生活活动能力下降。（四）焦虑与病情加重、担心预后有关。依据：患者及家属对病情较为担忧，情绪紧张。（五）知识缺乏与对疾病的急性加重诱因、治疗及护理知识了解不足有关。依据：患者既往虽有慢性阻塞性肺疾病病史，但对此次急性加重的相关知识掌握不够。三、护理计划与目标（一）气体交换受损短期目标：患者入院48小时内SpO₂维持在90%~92%（吸氧状态下），发绀症状有所减轻，呼吸困难症状缓解。长期目标：患者住院期间PaO₂维持在60mmHg以上，PaCO₂逐渐降至正常范围，发绀症状基本消失。（二）清理呼吸道无效短期目标：患者入院24小时内痰液排出顺畅，咳嗽次数减少，双肺湿啰音减少。长期目标：患者住院期间呼吸道保持通畅，无痰液积聚，肺部感染得到控制。（三）活动无耐力短期目标：患者入院3天内能够耐受床边轻微活动，如缓慢行走10米，无明显呼吸困难加重。长期目标：患者住院期间活动耐力逐渐提高，能够独立完成日常生活活动，如洗漱、进食等。（四）焦虑短期目标：患者入院1天内能够表达自己的焦虑情绪，情绪有所缓解。长期目标：患者住院期间焦虑情绪明显减轻，能够积极配合治疗与护理。（五）知识缺乏短期目标：患者入院2天内能够说出疾病急性加重的常见诱因。长期目标：患者住院期间能够掌握疾病治疗及护理的相关知识，出院前能复述自我护理要点。四、护理过程与干预措施（一）气体交换受损的护理氧疗护理：给予患者鼻导管吸氧，氧流量为2L/min，密切监测SpO₂变化，每小时记录1次。根据SpO₂调整氧流量，维持SpO₂在90%~92%。每日更换鼻导管，保持鼻腔通畅，观察鼻腔黏膜有无损伤。向患者及家属解释氧疗的重要性，告知不可自行调节氧流量或停止吸氧。呼吸功能锻炼：指导患者进行腹式呼吸和缩唇呼吸训练。腹式呼吸：患者取舒适体位，一手放于腹部，一手放于胸部，吸气时腹部隆起，呼气时腹部凹陷，每次训练10~15分钟，每日3次。缩唇呼吸：患者用鼻子吸气，然后用嘴唇缩成口哨状缓慢呼气，吸气与呼气时间比为1:2~3，每次训练5~10分钟，每日3次。病情监测：密切观察患者的生命体征、发绀程度、呼吸困难情况，每4小时测量1次体温、脉搏、呼吸、血压。监测血气分析，根据结果调整治疗方案。观察患者有无烦躁、意识障碍等肺性脑病的早期表现，发现异常及时报告医生。（二）清理呼吸道无效的护理促进排痰：协助患者取舒适体位，如坐位或半坐位，指导患者有效咳嗽，即深吸气后用力咳嗽，将痰液排出。对于咳嗽无力的患者，给予拍背，拍背时由下向上、由外向内轻轻拍打，每次拍背10~15分钟，每日3~4次。必要时给予吸痰，严格执行无菌操作，吸痰时间不超过15秒，避免损伤呼吸道黏膜。雾化吸入：遵医嘱给予雾化吸入治疗，使用沙丁胺醇联合布地奈德混悬液，每次15~20分钟，每日2~3次。雾化吸入后协助患者漱口，以减少口腔真菌感染的风险。观察雾化吸入过程中患者的反应，如有无胸闷、气促等不适，发现异常及时停止治疗。补液护理：鼓励患者多饮水，每日饮水量1500~2000ml，以稀释痰液，便于排出。对于不能经口进食的患者，遵医嘱给予静脉补液。（三）活动无耐力的护理活动指导：根据患者的病情和活动耐力，制定个性化的活动计划。入院初期，指导患者卧床休息，减少活动量。随着病情好转，逐渐增加活动量，如床边坐起、站立、缓慢行走等。活动过程中密切观察患者的反应，如出现呼吸困难、心悸、发绀加重等情况，立即停止活动，协助患者休息。生活护理：协助患者完成日常生活活动，如洗漱、进食、穿衣等，减少患者的体力消耗。将常用物品放在患者易于取放的位置，方便患者自行取用。营养支持：给予患者高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜和水果等。少量多餐，避免暴饮暴食。对于进食困难的患者，遵医嘱给予鼻饲或静脉营养支持。（四）焦虑的护理心理疏导：主动与患者及家属沟通，耐心倾听他们的诉说，了解患者的焦虑原因。向患者及家属介绍疾病的相关知识、治疗方案和预后情况，减轻他们的担忧。鼓励患者家属多陪伴患者，给予患者情感支持。环境营造：为患者创造安静、舒适、整洁的住院环境，保持病房空气流通，温湿度适宜。减少不必要的探视，保证患者有充足的休息时间。放松训练：指导患者进行放松训练，如深呼吸、听轻音乐、冥想等，缓解焦虑情绪。每次训练10~15分钟，每日2~3次。（五）知识缺乏的护理健康教育：采用口头讲解、发放宣传资料、示范操作等方式，向患者及家属进行健康教育。内容包括疾病的病因、诱因、临床表现、治疗方法、护理要点、预防措施等。讲解时语言通俗易懂，避免使用专业术语过多。用药指导：向患者及家属介绍所用药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应，指导患者正确用药。告知患者不可自行增减药物剂量或停药，如有不适及时告知医护人员。出院指导：出院前向患者及家属进行出院指导，包括饮食、活动、用药、复查等方面的注意事项。指导患者识别疾病急性加重的早期信号，如咳嗽、咳痰加重、呼吸困难加剧、发绀明显等，一旦出现及时就医。五、效果评价与数据分析（一）气体交换受损短期评价（入院48小时）：患者吸氧状态下SpO₂维持在90%~92%，口唇、颜面发绀较入院时减轻，呼吸困难症状有所缓解。血气分析示：pH7.35，PaCO₂52mmHg，PaO₂58mmHg，较入院时有所改善。长期评价（出院时）：患者PaO₂升至65mmHg，PaCO₂降至45mmHg，SpO₂在不吸氧状态下维持在90%左右，发绀症状基本消失。（二）清理呼吸道无效短期评价（入院24小时）：患者痰液排出顺畅，咳嗽次数减少，双肺湿啰音较入院时减少。长期评价（出院时）：患者呼吸道保持通畅，无痰液积聚，肺部听诊未闻及湿啰音，胸部CT示肺部感染较入院时明显吸收。（三）活动无耐力短期评价（入院3天）：患者能够耐受床边缓慢行走10米，无明显呼吸困难加重。长期评价（出院时）：患者能够独立完成日常生活活动，如洗漱、进食等，活动耐力明显提高。（四）焦虑短期评价（入院1天）：患者能够向医护人员表达自己的焦虑情绪，情绪较入院时有所缓解。长期评价（出院时）：患者焦虑情绪明显减轻，能够积极配合治疗与护理，对疾病预后有信心。（五）知识缺乏短期评价（入院2天）：患者能够说出疾病急性加重的常见诱因，如感染、劳累、受凉等。长期评价（出院时）：患者能够掌握疾病治疗及护理的相关知识，能够复述自我护理要点，如坚持用药、呼吸功能锻炼、定期复查等。六、护理反思与改进（一）护理反思在氧疗护理过程中，虽然能够按照医嘱给予患者吸氧并监测SpO₂，但对于患者氧疗依从性的关注不够。部分患者在夜间会自行取下鼻导管，影响氧疗效果。在呼吸功能锻炼指导方面，虽然向患者讲解了腹式呼吸和缩唇呼吸的方法，但缺乏对患者练习情况的及时反馈和纠正，导致部分患者呼吸功能锻炼的效果不佳。在健康教育过程中，使用的宣传资料内容较为枯燥，患者接受度不高。同时，健康教育的时间安排不够合理，有时在患者病情较重或休息时进行，影响了健康教育的效果。（二）改进措施加强对患者氧疗依从性的管理，向患者及家属强调氧疗的重要性，告知自行停止吸氧的危害。夜间加强巡视，及时发现并纠正患者自行取下鼻导管的行为。对于氧疗依从性差的患者，进行个性化的心理疏导，提高其依从性。改进呼吸功能锻炼指导方