放疗相关性膀胱炎个案护理

放疗相关性膀胱炎个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，女性，48岁，身高158cm，体重56kg，职业为教师，已婚，育有1子，家庭支持系统良好。患者于2024年3月10日因“宫颈癌术后放疗后尿频、尿急、尿痛18天，加重3天”入院。入院时生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，神志清楚，精神状态尚可，营养风险评估为低风险（NRS2002评分1分）。（二）病史评估既往病史：患者2023年12月因“宫颈鳞癌（IB1期）”于我院行“腹腔镜下广泛子宫切除术+双侧输卵管切除术+盆腔淋巴结清扫术”，术后病理提示：宫颈中分化鳞癌，侵犯宫颈间质深层，未见淋巴结转移（0/18），切缘阴性。术后恢复良好，于2024年1月5日开始行盆腔调强放疗，计划剂量DT50Gy/25f，每周5次。现病史：患者放疗至第18次（2024年2月20日）时出现尿频症状，每日排尿10-12次，夜间3-4次，伴尿急，无尿痛，未予特殊处理；放疗至第22次（2024年2月28日）时尿频加重，每日排尿14-16次，夜间4-5次，出现下腹部胀痛及尿痛，尿痛视觉模拟评分（VAS）4分，尿液颜色呈淡粉红色，无发热、腰痛。于当地医院查尿常规：白细胞（++），红细胞（++），尿蛋白（+），亚硝酸盐（-）；尿培养：无致病菌生长。给予“左氧氟沙星片0.5g口服每日1次”抗感染治疗3天，症状无明显改善，为进一步诊治来我院，门诊以“放疗相关性膀胱炎”收入院。（三）身体评估腹部评估：腹平软，下腹部轻度压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。泌尿系统评估：尿道口无红肿、分泌物，外阴黏膜无充血、糜烂；膀胱区叩诊呈浊音，按压时患者诉胀痛明显；排尿时呈间断性尿流，尿线偏细，尿液呈淡粉红色，无异味。其他评估：全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大；心肺听诊未见异常，双下肢无水肿。（四）辅助检查实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62.3%，血红蛋白128g/L，血小板235×10⁹/L；尿常规（入院当日）：白细胞（+++），红细胞（++），尿蛋白（+），尿糖（-），酮体（-），尿比重1.015，pH值6.0；血生化：肌酐68μmol/L，尿素氮4.2mmol/L，尿酸320μmol/L，电解质（钾、钠、氯、钙）均在正常范围。影像学检查：盆腔超声（2024年3月10日）：膀胱壁增厚（最厚处约5mm），毛糙，膀胱内可见少量点状回声，考虑炎性渗出；子宫缺如（术后改变），双侧附件区未见明显异常，盆腔未见积液。膀胱镜检查（2024年3月12日）：膀胱容量约200ml（正常成人约300-500ml），膀胱三角区黏膜弥漫性充血、水肿，可见散在点状糜烂，未见溃疡及活动性出血点，双侧输尿管开口清晰，喷尿正常，未见新生物。二、护理问题与诊断依据患者病史、身体评估及辅助检查结果，结合NANDA-I护理诊断标准，确立以下护理问题与诊断：（一）排尿异常（尿频、尿急、尿痛）与放疗导致膀胱黏膜充血、水肿及炎性刺激有关。证据支持：患者每日排尿14-16次，夜间4-5次，伴尿急、尿痛（VAS4分），膀胱镜提示膀胱黏膜充血水肿、点状糜烂，尿常规示白细胞及红细胞升高。（二）有感染的风险与膀胱黏膜损伤导致屏障功能下降、尿液潴留（膀胱容量减少）有关。证据支持：患者尿常规白细胞（+++），膀胱壁增厚毛糙，既往有放疗后黏膜损伤史，存在尿液在膀胱内停留时间相对延长的情况（虽尿频但单次尿量少，总尿量未明显增加）。（三）急性疼痛（下腹部胀痛、尿痛）与膀胱黏膜糜烂刺激、膀胱痉挛有关。证据支持：患者诉下腹部胀痛，尿痛VAS评分4分，按压膀胱区疼痛加重，排尿时疼痛明显。（四）焦虑与病情反复（症状持续18天且加重）、担心影响放疗进程及预后有关。证据支持：患者入院时频繁询问“我的病能不能治好”“会不会影响后续治疗”，夜间入睡困难（需家属陪伴才能入睡），焦虑自评量表（SAS）评分58分（轻度焦虑）。（五）知识缺乏与对放疗相关性膀胱炎的病因、自我护理方法及预防措施不了解有关。证据支持：患者表示放疗前未听说过“放疗会引起膀胱炎”，出现症状初期未及时就医，自行服用“消炎药”无效后才就诊，对饮水、饮食禁忌等护理措施无认知。三、护理计划与目标（一）短期护理目标（入院1周内）患者排尿异常症状改善：每日排尿次数减少至8-10次，夜间2-3次，尿急症状缓解，尿痛VAS评分降至2分以下，尿液颜色恢复淡黄色。无感染发生：尿常规白细胞、红细胞恢复正常范围，体温维持在36.0-37.2℃，无腰痛、寒战等感染症状。疼痛缓解：下腹部胀痛消失，患者无明显疼痛主诉，不影响休息及日常活动。焦虑情绪减轻：SAS评分降至50分以下，患者能主动与医护人员沟通病情，夜间入睡时间缩短至30分钟内，无需家属陪伴。掌握基础护理知识：患者能准确说出放疗相关性膀胱炎的诱因，掌握正确的饮水方法及饮食禁忌。（二）长期护理目标（出院时及出院后1个月）排尿功能恢复：出院时每日排尿次数6-8次，夜间1-2次，无尿急、尿痛，膀胱容量恢复至250ml以上。无并发症：出院后1个月内无膀胱炎复发，无泌尿系统感染、膀胱挛缩等并发症。自我护理能力提升：患者能独立完成膀胱功能训练，熟练掌握病情观察方法（如观察尿液颜色、记录排尿次数），知晓复查时间及异常症状处理措施。心理状态稳定：SAS评分维持在正常范围（＜50分），对疾病预后有信心，能按时完成剩余放疗疗程（3次）。（三）护理计划制定原则个体化原则：结合患者年龄、职业、病情严重程度及心理状态，制定针对性护理措施，如患者为教师，需保证其出院后能正常工作，故护理计划中重点关注膀胱功能恢复及复发预防。协同性原则：联合医生、药师、营养师共同制定计划，如医生制定药物治疗方案（膀胱灌注、口服药），药师指导用药注意事项，营养师制定饮食计划，护士负责落实及监督。预见性原则：提前评估可能出现的风险（如膀胱灌注后不适、药物不良反应），制定预防及应对措施，如灌注前告知患者可能出现的腹胀、尿急感，备好热敷用品。四、护理过程与干预措施（一）排尿异常护理干预饮水指导：根据患者体重及尿量制定个性化饮水计划，每日饮水量控制在2000-2500ml，分6-8次饮用，每次300-400ml，避免一次性大量饮水导致膀胱过度充盈。告知患者晨起空腹饮300ml温水，放疗前1小时饮200ml（增加膀胱容量，减少放疗对膀胱黏膜的损伤），放疗后2小时内减少饮水（避免放疗后短时间内膀胱充盈加重不适），睡前2小时饮100ml即可（减少夜间排尿次数，保证睡眠）。同时指导患者避免饮用咖啡、浓茶、酒精、碳酸饮料等刺激性饮品，因这些饮品可刺激膀胱黏膜，加重尿频、尿急。患者入院第3天反馈“按方法饮水后，夜间排尿次数减少到3次”，入院第5天夜间排尿次数降至2次。膀胱功能训练：采用“定时排尿法”，指导患者每2-3小时排尿1次，无论有无尿意，避免憋尿（憋尿可导致膀胱过度扩张，加重黏膜损伤）及频繁排尿（频繁排尿会使膀胱肌肉功能紊乱，加重尿频）。训练初期患者依从性较差，诉“不到2小时就想上厕所，忍不住”，护士通过与患者沟通，解释训练原理（规律排尿可帮助膀胱肌肉恢复收缩功能，增加膀胱容量），并为患者制定“排尿记录卡”，让患者每次排尿后记录时间、尿量及排尿感受，护士每日查看记录卡，根据患者实际情况调整排尿间隔（如初期从1.5小时开始，逐渐延长至2小时）。入院第7天，患者可坚持每2.5小时排尿1次，单次尿量从入院时的100-150ml增加至180-220ml。药物护理：遵医嘱给予药物治疗，密切观察药物疗效及不良反应：口服药物：碳酸氢钠片1.0g口服每日3次（碱化尿液，减轻尿液对膀胱黏膜的刺激），告知患者饭后服用，避免空腹服用引起胃部不适；颠茄片10mg口服必要时（缓解膀胱痉挛，减轻尿急、尿痛），告知患者服药后可能出现口干、面红，可通过少量多次饮水缓解，避免在夜间服用（防止影响睡眠）。患者入院第2天因尿痛VAS评分3分服用颠茄片1次，30分钟后疼痛缓解，未出现明显口干。膀胱灌注：透明质酸钠注射液40mg+生理盐水20ml膀胱灌注，每周2次（修复膀胱黏膜屏障）。灌注前向患者解释操作流程及注意事项，协助患者取截石位，严格无菌操作，用12号导尿管缓慢插入膀胱，排空尿液后缓慢注入药物（注入时间＞5分钟，避免速度过快引起膀胱痉挛），注入完毕后拔出导尿管，指导患者保留药物30分钟（分别采取仰卧位、左侧卧位、右侧卧位、俯卧位各7-8分钟，使药物均匀接触膀胱黏膜），再自行排尿。灌注后密切观察患者有无尿频、尿急、尿痛加重或血尿，患者第1次灌注后出现轻微下腹胀痛，给予下腹部热敷（温度40-45℃，时间15分钟）后缓解，无血尿发生。（二）感染预防护理干预病情监测：每日监测患者体温4次（8:00、12:00、16:00、20:00），观察尿液颜色、性状、量及排尿时有无腰痛、寒战，每周复查尿常规2次，必要时复查尿培养。患者入院期间体温始终维持在36.2-37.0℃，入院第5天复查尿常规：白细胞（+），红细胞（+），较入院时明显改善；入院第7天复查尿常规：白细胞（-），红细胞（±），无感染症状。会阴部护理：指导患者每日用温水清洗会阴部2次（早晚各1次），清洗时从尿道向肛门方向擦拭（避免肛门周围细菌污染尿道口），避免使用肥皂、沐浴露等刺激性清洁用品；选择棉质、宽松的内裤，每日更换，内裤用开水烫洗后阳光下暴晒；排尿后用柔软的纸巾轻轻擦拭尿道口，保持会阴部干燥。护士每日晨间护理时检查患者会阴部皮肤情况，未出现皮肤红肿、破损。避免诱发因素：告知患者避免憋尿、久坐（久坐可导致盆腔充血，加重膀胱黏膜炎症），指导患者每坐1小时起身活动5分钟；放疗期间及放疗后1个月内避免性生活（防止性生活刺激膀胱黏膜，增加感染风险），待症状完全缓解后再逐渐恢复，恢复初期需注意卫生，避免过度频繁。（三）疼痛护理干预疼痛评估：采用VAS评分法，每日评估患者疼痛程度2次（早晚各1次），若患者出现疼痛加重及时评估，记录疼痛部位、性质、持续时间及缓解情况，根据评分调整护理措施（VAS评分＜3分采用非药物干预，3-5分联合药物干预）。非药物干预：热敷：下腹部热敷，温度40-45℃，每次15-20分钟，每日2-3次，促进局部血液循环，缓解膀胱痉挛引起的疼痛。患者入院第3天诉下腹部胀痛，给予热敷后20分钟疼痛缓解，VAS评分从3分降至1分。放松训练：指导患者采用“深呼吸放松法”，取舒适卧位，闭上眼睛，缓慢吸气4秒，屏气2秒，缓慢呼气6秒，重复10-15次，每日2次（早晚各1次），通过放松身心减轻疼痛感受。患者反馈“做深呼吸后，感觉下腹部不那么胀了”。药物干预：遵医嘱使用镇痛药物，严格掌握用药剂量、时间及不良反应，避免药物依赖。患者仅在入院第2天使用1次颠茄片，后续疼痛通过非药物干预即可缓解，无需再使用镇痛药物。（四）心理护理干预情绪评估与沟通：每日与患者沟通30分钟，了解其心理状态，用倾听、共情的方式回应患者的担忧，如患者说“担心膀胱炎治不好，影响后续放疗”，护士回应“我理解你的担心，放疗相关性膀胱炎是放疗常见的副作用，只要积极治疗和护理，大部分患者都能缓解，不会影响放疗，我们会和医生一起帮你尽快康复”。同时鼓励患者表达内心感受，避免压抑情绪。疾病知识宣教：采用“一对一讲解+图文手册”的方式，向患者介绍放疗相关性膀胱炎的病因（放疗射线损伤膀胱黏膜）、病程（通常在放疗开始后2-4周出现，多数患者放疗结束后1-3个月缓解）、治疗方法及预后，让患者了解疾病的可控性，减轻焦虑。患者表示“知道这个病能治好，心里踏实多了”。家庭支持指导：与患者家属沟通，告知家属多给予患者关心和鼓励，陪伴患者进行膀胱功能训练、放松训练，帮助患者记录排尿情况，共同参与护理过程。家属表示会积极配合，每日陪伴患者散步、聊天，患者夜间入睡时间从入院时的1小时缩短至20分钟内，SAS评分从58分降至45分（入院第7天）。（五）健康指导干预饮食指导：为患者制定饮食计划，指导患者进食清淡、易消化、富含维生素的食物，如新鲜蔬菜（菠菜、芹菜、西兰花）、水果（苹果、橙子、猕猴桃）、优质蛋白质（鸡蛋、牛奶、瘦肉），避免辛辣、刺激性食物（辣椒、生姜、大蒜、油炸食品）及高盐食物（咸菜、腌制品），因辛辣食物可刺激膀胱黏膜，高盐食物可加重水肿。护士每日查看患者饮食情况，患者能遵医嘱调整饮食，未食用禁忌食物。放疗期间护理指导：告知患者放疗时尽量排空膀胱（若放疗前饮水，需在放疗前30分钟排尿），避免膀胱充盈状态下接受放疗（减少膀胱受照剂量）；放疗后注意休息，避免剧烈运动（如跑步、跳跃），可进行轻度活动（如散步、太极拳），每次30分钟，每日2次，促进血液循环，增强抵抗力。出院指导：复查指导：告知患者出院后1周、2周、1个月返院复查尿常规及盆腔超声，若出现尿频、尿急、尿痛加重、血尿、发热等症状，及时就诊。自我护理指导：出院后继续坚持饮水计划（每日2000ml左右）、膀胱功能训练（每2.5-3小时排尿1次），避免刺激性饮品及食物；继续进行放松训练，保持良好心态，保证充足睡眠（每日7-8小时）。放疗完成指导：剩余3次放疗（第23-25次）需按时完成，放疗结束后1个月内仍需注意膀胱保护，避免憋尿、久坐，定期复查（放疗结束后1个月、3个月、6个月）。五、护理反思与改进（一）护理效果总结患者入院治疗及护理7天后，各项指标及症状均明显改善：排尿次数从每日14-16次减少至7-8次，夜间从4-5次减少至1-2次，无尿急、尿痛（VAS评分0分），尿液颜色恢复淡黄色；尿常规白细胞、红细胞均恢复正常；膀胱容量从200ml增加至260ml；SAS评分从58分降至45分，无焦虑主诉；患者能准确说出放疗相关性膀胱炎的病因、饮水方法及饮食禁忌，掌握膀胱功能训练流程。患者于2024年3月17日好转出院，出院后按时完成剩余3次放疗，出院后1个月复查时无膀胱炎复发，膀胱容量恢复至320ml，各项指标正常。（二）护理过程中的优点个体化护理落实到位：针对患者职业（教师）、病情严重程度制定了详细的饮水计划、膀胱功能训练方案，如考虑患者出院后需正常工作，重点训练其膀胱容量及规律排尿，确保不影响工作效率。多维度干预协同有效：联合排尿护理、疼痛护理、感染预防、心理护理及健康指导，形成全方位护理体系，如通过膀胱灌注修复黏膜、药物缓解痉挛、热敷减轻疼痛，同时配合心理干预减轻焦虑，促进患者整体康复。病情监测及时精准：每日监测体温、尿液情况，定期复查尿常规，及时发现病情变化并调整护理措施，如患者第1次膀胱灌注后出现腹胀，立即给予热敷缓解，避免症状加重。（三）护理过程中的不足与改进措施膀胱功能训练依从性管理不足：入院初期患者因“尿急难忍”未能严格按计划执行定时排尿，导致训练效果延迟1天。改进措施：①在训练前