DRGs的发展和病例组合中的问题

DRGs的发展和病例组合中的问题

目录 引言1研究背景2研究目的和意义2DRGs的概念及其研究进展3DRGs的概念5DRGs的研究进展6摘要为了提高我国医疗资源的利用率，降低经济压力，我国引进了DRGs系统，引进后的第一步就是本土化、地方化，目前本土化的病例分组研究中主要采用决策树模型.。目的:对以决策树为分类模型的病例组合研究中出现的问题进行探讨，以期为DRGs后续的研究提供参考。关键字：疾病诊断相关分组；现状；病例组合AbstractInordertoimprovetheutilizationrateofmedicalresourcesinourcountryandreduceeconomicpressure,ChinahasintroducedtheDRGssystem.Thefirststepaftertheintroductionislocalization.Atpresent,thelocalizedcasegroupingresearchmainlyadoptsthedecisiontreemodel.Objective:Thispaperdiscussestheproblemsinthecasecombinationstudyusingdecisiontreeasaclassificationmodel,inordertoprovideareferenceforthesubsequentresearchofDRGs.Keywords：DiagnosisRelatedGroups;Status;Casemix引言研究背景随着全球经济、社会、文化等各方面的快速发展，人们的消费行为和消费理念与过去相比发生了巨大的变化，公众对自身健康的关注度渐渐提高，在医疗健康方面的要求也越来越高，医疗费用不断提高占国民生产总值（GrossNationalProducts,GNP）的比重节节攀升，其增长速度超过了国内生产总值和物价指数的增速，以美国为首为寻求解决办法，引进了DRGs预付费模式[1]。经过证实，DRGs预付费模式能够协调政府，患者等多方利益相关者的利益，降低各方的压力。同时，我国医院一直采用按项目付费的模式，在治疗途中，由于医患双方信息的不对称，常发生诱导消费的行为，导致人们需要承受愈来愈重的经济负担，并由此产生了许多问题。面对这种情况，我国的学者根据国外的成功经验引进DRGs，为节约国家医疗资源，降低经济压力献言献策[2]。经文献研究证实我国DRGs的研究可以大致分为三个阶段，第一阶段为2000—2004年，此时DRGs的相关研究较为零星分散，不存在系统的研究；第2阶段在2005—2013年，该时期DRGs的相关研究出现波动，整体呈缓慢增长的趋势；2014—2018年为第3阶段，DRGs的相关研究相较前一阶段明显增加，但仍不稳定。这三个阶段的划分与2004年出台BJ-DRGs系统与2014年建立CN-DRGs系统的实际情况相一致，表明DRGs的相关研究与实际应用需要关系紧密[3]。目前，国家颁布CHS-DRG分组方案，并要求各试点城市根据本地实际数据，在确保国家版ADRG统一的基础上，形成本地的DRG分组，所以未来会出现很多关于DRG分组的研究。研究目的和意义国内对DRGs的研究仍处于探索和试行阶段，因我国还是发展中国家与美国等发达国家相比在人口分布，发展水平，卫生资源等方面都存在差异，并且我国不同地区间的医疗条件和医疗资源差距极大，直接照搬他国DRGs会产生很多问题，所以本土化显得尤为重要。目前本土化的病例分组研究中主要采用决策树模型，其他模型的使用相对较少。本文对采用决策树为分类模型的病例组合研究中出现的问题进行探讨，以期为DRGs后续的研究提供参考。DRGs的概念及其研究进展DRGs的概念DRGs即DiagnosisRelatedGroups，即疾病诊断相关分组。目前国外或国内对病例组合都没有一个统一的概念。美国官方认可的病例组合方案DRGs手册中对病例组合模型的定义如下[4]:病例组合是指一些相互有区别但又有联系的病人各方面特征的归类分组；这些特征主要包括病人病情、疾病预后、治疗难度、治疗必要性及医疗资源消耗强度等5个方面。而且这五方面特征的含义也有很严格的定义:一、病人病情是指特定病种病人其身体功能丧失和死亡的相对风险；二、疾病预后是指疾病可能导致的结果，包括有病情的恶化、好转与复发及病人的病后寿命；三、治疗难度是指医疗服务机构治疗处理特定病种病人的难易度，若病人患病症状不典型以及需要进行复杂、高难度手术或严密监护，治疗难度就随之增大；四、治疗必要性是指在不给予即时、连续的治理措施时，病情产生恶化的可能性；五、医疗资源消耗强度是指病人在诊断、治疗及住院过程中所使用的医疗服务的种类与相对数量。对这5个方面的侧重不同，即选择的分组轴心不同，分组变量的种类和数量不同，就是各种病例组合之间的区别之处。DRGs的研究进展国外研究进展美国从二十世纪七十年代末开始研究DRGs系统至今一共发展了六代DRGs系统，分别是医疗保险DRGs（MedicareDRGs）、改良DRGs（RefinedDRGs）、全患者DRGs（AllPatientDRGs）、严重程度DRGs（SeverityDRGs）、改良的全患者DRGs（AllPatientRefinedDRGs）、改良的国际化DRGs（InternationalRefinedDRGs）。到第六代改良的国际化DRGs（InternationalRefinedDRGs），美国为了克服DRGs在不同国家因为采用了不同疾病分类编码导致结果无法比较的问题，又基于第三代和第五代DRGs系统进行改造升级，让各个国家在使用自己国家疾病诊断编码的同时，也可以比较各国间的DRGs结果，升级后形成了992个DRGs组[5-7]。鉴于DRGs系统在实际运用中产生了良好的效果，全球各地区，国家都陆续引入了DRGs系统。在2003年，全球有超过25个发达国家应用DRGs[8]；2013年，WHO报道有12个中低收入国家拥有基于DRGs的支付系统，还有其他的17个国家处于探索阶段，据此估计目前超过40个国家在不同的领域应用了DRGs系统[9]。在各个国家应用该套系统时，各国家间的医疗服务能力各不相同，由此产生的医疗数据也各有差异，很难直接套用该套系统，需要根据本国的具体实际情况进行本土化，因此产生了很多不同版本的DRG分组器，例如澳大利亚的AR-DRGs，澳大利亚从1988年开始引入美国的DRGs，到1991年成立委员会专门负责研究病例组合，推出了符合本国国情的DRGs版本--AN-DRGs，一共分为527个分组，之后又相继推出了新的版本，到2015年德国根据ICD-10改进的AR-DRGs发展到第八版[10-11]；德国的G-DRGs起步较晚，通过研究美国和澳大利亚版本的DRGs系统，2000年研发出第一版符合德国特色的DRGs系统，到2007年德国全面实施DRG付费制度，发展至2015年版本的G-DRG共包含了1152个DRG组[12-13]；还有加拿大，葡萄牙、瑞典、挪威等欧洲国家，也都纷纷引进美国的DRGs系统。国内研究进展二十世纪八十年代末期，我国在北京地区最先开始了对DRGs的研究，由黄慧等人收集了北京地区10家三级综合性医院共10万份病例进行研究，并且研究证实对北京地区三级医院病例的DRG分组是有效的，对医院得评估也是合理的[14]。到了本世纪初，随着我国覆盖全民的社会医疗保障制度的建立，对于科学付费方法提出了更高的要求，2004年北京再次组织团队进行研究，在2008年的时候研究出适合北京市特点的DRG版本，称为BJ-DRGs，并在医院的实际应用中得到了良好的效果，到了2013年，北京市组织多学科专家在2008版BJ-DRG的基础上进行了新的修订和论证，开发出了2014版BJ-DRG。2015年再次以2014版BJ-DRG为基础，与全国十五个省市合作，第一次开发出了符合我国国情DRGs方案，称为CN-DRG2014版，到2016版增至787个分组。另外还有云南、天津等不用的地区通过对自己地区不同的疾病的研究，为我国DRGs后续的研究和发展积累宝贵的经验和有价值的参考[15,16]。随着近年医保改革，医疗费用的压力越来越重，对于DRGs的推广和应用的需求也越来越急迫，2019年有国内应用范围最广、权威性最高的BJ-DRG、CN-DRG、CR-DRG、C-DRG等4个DRG版本的核心专家亲自操刀，实现了对各大版本的融合，推出了第一部国家级的以实现医保DRG付费为目标编制的DRG--CHS-DRG，共包括了376组。病例组合中的问题病例组合的一般技术路径图SEQ图表\*ARABIC1病例组合的一般技术路径分析数据查阅文献从系统收集数据筛选整理数据病例组合模型建立影响因素分析描述性分析制定费用标准收集研究病种的相关文献资料以及数据，对数据进行清洗，筛掉异常值以及不符合条件的值，剔除掉居民消费价格指数（ConsumerPriceIndex，CPI）对当年居民消费的影响；将影响住院费用的因素分为内部和外部两种，对于该疾病患者住院费用以及内部构成情况，相关文献一般采用描述性统计，t检验，结构变动度法，单因素方差分析,灰色关联度等分析方法进行分析，对于该疾病患者住院费用的外部因素则通过图SEQ图表\*ARABIC1病例组合的一般技术路径分析数据查阅文献从系统收集数据筛选整理数据病例组合模型建立影响因素分析描述性分析制定费用标准病例组合研究中需要注意的问题我国有关病例组合研究的技术路径大致相同，虽然在分组时确定影响因素的统计学算法有所不同，但是对整个分组的影响还是较小的，需要注意的关键问题还在于以下几点：病案首页的填写质量问题根据DRG分组的原理，病案首页数据对DRG分组的研究是极其重要的，病案首页填写的好坏往往决定了DRG的分组是不是合理。目前我国的病案首页还存在一些问题，一个是病案首页项目的设置要满足DRGs的要求还需要完善的空间，另一个是不同地区医院间病案首页质量参差不齐，错填、漏填现象比较多，还有一个是各地医院编码人员的水平参差不齐，通过ICD的编码规则对疾病诊断和手术编码，由DRG分组原理了解疾病诊断和手术编码对DRG的分组其关键作用，编码的正确与否直接关系到诊断分类是否准确。虽然目前公立医院病案编码行业正在建设，并逐步规范化培训，但我国病案编码人员仍属于边缘性人才，被关注度也不如临床医师、护理人员、医技药检人员，同时，疾病编码员成长基本上是依靠日积月累，师傅带徒弟的个人经验带教模式[25]。行业内普遍存在的现状是：许多公立医院疾病编码人员多是由不愿意或因疾病、资质等受限制无法承担临床一线工作的临床医护人员或医技人员转岗而来，年龄普遍偏大，中级以上职称只占极少数，大专以上学历更是微乎其微，这些人员普遍缺少继续学习和专研的精神和热情，缺乏工作的积极性和主动性。住院费用的成本核算问题国外有着先进和比较完善的信息系统，对DGRs预付费模式中的医疗成本有着严格科学的核算方法，所以能够制定合理的付费标准。其中以美国和德国最具代表性，美国从1979年开始进行测算，最终在2001年美国医疗保险与救助服务中心（ＣＭＳ）公布成本核算模型，德国对DRGs付费模式的探索比美国晚，但其在2000年至2007年八年的时间就根据相关数据公布了可以在全国统一实施的成本核算标准。而我国也有学者分析了国外的成功经验，根据我国的实际情况进行了探讨，但是到目前对DRGs成本核算方面的定量研究还较少，各医院还没有真正建立一个完善健全的成本核算体系和成本核算方法，所以各医院还无法以实际消耗的成本计算每个疾病分组的实际费用，从而建立每个疾病的费用标准，然而DRG作为一种付费方法，需要把每个疾病分组的费用能够精准计算出来，但由于我国目前仍未建立一个完善的成本核算体系和标准的成本核算方法，所以我国的相关研究多是用医疗费用去代替医疗消耗成本，虽然这样计算出的DRG付费标准比较接近实际成本，但却不能完全反映出真实成本，与真实成本之间还存在误差，还需要调整，所以应逐步建立适用于DRG的成本核算体系，这样既能有效的控制医疗费用上涨，又能使医疗消耗得到合理补偿[17]。DRGs分组模型的选择问题数据挖掘（datamining）的概念一般常见为从数据库的大量数据中揭示隐含的、先进而未知的，潜在有用信息的频繁过程。就是从大量的、不完全的、有噪声的、模糊的、随机的实际应用数据中，提取隐含在其中的人们事先不知道但又是潜在有用的信息和知识的过程[26]。目前，数据挖掘已经在社会的许多领域有了很好的应用，并产生了一定的效益。决策树属于数据挖掘中的一种分类算法，决策树模型包括ID3、C4.5、C5.0、AID、CART、CHAID、E-CHAID、SLIQ等不同的算法，目前在病例组合的研究中最常见的DRGs分组器就是决策树模型，其中最常见的决策树算法有四种，分别为自动交互检测法（AID），卡方自动交互检测法（CHAID）、穷尽卡方自动交互检测法（E-CHAID）和分类与回归树算法（CART）[17-24]，这四种算法在实际使用中各有所长。在使用决策树模型的过程中有最重要的两个问题，一个是如何找出最关键、最有效的的影响因素进行分支，二是决策树生长条件的设置，在什么条件下结束树的增长，什么时候进行树剪枝。决策树模型的拟合能力是有极限的，往往新组成的DRGs分组，对其分组数据的效果较好，但在新数据的拟合效果上，推广泛化上还存在优化的空间。随着机器学习算法模型的发展，出现了如随机森林等新的集成算法，随机森林是根据多棵树模型的评估后组合建成，研究证实随机森林在泛化误差上优于决策树，有着更好的泛化能力，有助于对没有能力做DRGs地方化的医院更好的使用DRG分组，提高医院的竞争力。小结综上所述，目前我国的DRGs系统还处在一个探索的阶段，在病例组合方面还存在许多的问题，想要病例组合得出的分组有更好的效果，能在更多的医院得到应用，应该做好从下面几点入手：提高医院的信息化建设病例组合研究的结果是由它研究数据决定的，在大数据的背景下，建好一个医院的信息系统，提高一个医院的信息化水平，是研究者可以得到更标准、更全面的数据，对于病例组合的研究帮助是极大的，数据越全面，得到的DRG分组所覆盖的面越广。针对医疗数据开发新的算法医疗领域的数据跟其他领域的数据相比更加复杂，虽然数据挖掘的算法在其他领域得到一些成效，但要在医疗领域获得成效还需要一段路要走。医院与生命相关的特点，注定要求算法的表现得极好，否则会给患者带来极大的伤害，而目前的算法离这个还一定的距离，需要不断的研究。不同算法模型对比采用决策树进行DRG分组是简化后的分组方法，对于不用病种的分类不同的模型会有不同的表现，不存在哪一个模型分出的组是绝对最好的，而有些医院是没有能力进行分组，如果贸然采用一般的DRGs，可能不仅没有作用，反而会破坏医院和患者的利益，所以对于有能力并正在研究DRG分组的医院，应该重点关注分组的泛化能力，充分发挥DRG分组的作用，提高医疗资源的利用能力，得到一个“医-保-患”三方共赢的局面。

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