成人2型糖尿病和慢性肾脏病患者高血糖药物治疗指南2026

成人2型糖尿病和慢性肾脏病患者高血糖药物治疗指南20262型糖尿病（T2D）叠加慢性肾病（CKD）的人，心血管事件和肾衰风险都显著偏高。过去我们常把重心放在把HbA1c压到目标线，但新证据显示：有些药“护心护肾”的能力，并不依赖把血糖降多低。因此，指南把“优先选择具有心-肾保护证据的药物”写成核心原则：SGLT2抑制剂、GLP-1受体激动剂（GLP-1RA）、非甾体盐皮质激素受体拮抗剂（nsMRA）应优先考虑，哪怕HbA1c降幅不是最大。这与近年国际共识一致（强调“多通路、分层管理”），并由英国产—二—三级多学科团队联合发布，强调能在社区落地。图1.2型糖尿病合并慢性肾脏病(CKD)患者的分级管理⽅法一、控糖目标：别一刀切，先分层再定数多数CKD患者（用胰岛素者居多）：HbA1c目标约7.5%（58mmol/mol）；虚弱或CKD4–5期：可放宽到8.5%（68mmol/mol）；eGFR<30

时，HbA1c受限增大，建议结合指尖血糖或CGM共同决策。指南也提醒：目前缺乏证据支持把HbA1c

压到<7%

对CKD进展更安全、更有效（尤其老年/多病共存人群）。实操要点：目标个体化，看肾功能、低血糖风险、用药组合与预期寿命，不追求“一刀切的完美数字”。二、四大“地基”药物：谁先上？怎么配？1）RAS抑制（ACEi/ARB）所有能耐受的患者都应打地基，这是减少蛋白尿、延缓进展的“第一根柱子”。2）SGLT2抑制剂eGFR≥20

就能为肾保护而启动；dapagliflozin/empagliflozin

可持续到透析或移植前；合并心衰者同样可开启/维持。病日规则（Sick-dayrules）：脱水、严重感染、大手术前后或AKI风险时暂时停用，病情稳定后要尽快重启，避免“停着停着就丢了长期获益”。证据“落到数”：DAPA-CKD

的主要复合终点

HR0.61，肾专属复合

HR0.56；“心血管死亡或心衰住院”

HR0.71，且对非糖尿病CKD同样有效。3）GLP-1RA（以司美格鲁肽为例）在白蛋白尿的CKD

人群中，FLOW

试验证实：肾大事件↓24%（HR0.76）、MACE↓18%、全因死亡↓20%；可与SGLT2i并用，方向一致。4）nsMRA：非奈利酮（finerenone）适用于eGFR≥25、血钾可控且在ACEi/ARB+SGLT2i

后仍蛋白尿未达标（ACR>30mg/mmol）的人群，用来进一步“抹平残余风险”；监测血钾是关键。指南与合并分析一致：心衰住院/心血管死亡HR0.83，MACE

HR0.90，绝大多数高钾严重事件发生率低（K>6.0mEq/L约4%；与高钾相关停药2%；相关住院1%）。启用后1个月、此后每4个月监测血钾，收益—风险平衡总体良好。

图2.2型糖尿病合并CKD患者的建议⾎糖⽬标三、常见药物“怎么用更稳当”？二甲双胍：eGFR<45通常下调剂量（如500mgbid），<30多不建议用；造影/重症/AKI风险期暂时停用。DPP-4抑制剂：多分期可用，注意随eGFR调整剂量；少数分子（如沙格列汀）在心衰风险上需谨慎。胰岛素与磺脲：肾功能下降后胰岛素清除减少，要下调剂量并严密监测；磺脲在CKD3b–5期尽量避免或小剂量慎用，防低血糖。GLP-1RA/双重激动剂：多数无需按肾功能调剂；与胰岛素/磺脲合用时加强自我血糖监测以防低血糖。图3.降糖疗法基于eGFR和心肾保护的当前许可适应症四、把“能用”变“用好”：基层三步法第一步｜分层设目标：按eGFR、UACR、低血糖风险、脆弱度定HbA1c区间（上文建议）；eGFR<30

时加入

CGM/指尖血糖共同决策。第二步｜四柱并进：ACEi/ARB+SGLT2i

为底座；需要减重/降CV风险且蛋白尿者早期叠加GLP-1RA；残余蛋白尿（ACR仍>30mg/mmol）或高危者加nsMRA（非奈利酮），监测血钾。第三步｜安全闭环：建立“病日停药卡”（Metformin/SGLT2i/GLP-1RA的何时暂停、何时复启），把血钾、肌酐、体液状态纳入表格化随访；SGLT2i

在脱水/感染/大手术期暂时停，病情稳定后尽快重启；非奈利酮

按“启用后1个月、其后每4个月”复查血钾，必要时处理高钾并尽量保持用药连续性。图4.2型糖尿病合并CKD患者选择降⾎糖疗法的相对和绝对禁忌症五、把账算清：患者究竟能得到什么“硬收益”？SGLT2抑制剂：显著降低肾衰进展/透析风险与心衰住院（DAPA-CKD主要复合

HR0.61；肾专属复合

HR0.56；“CVD死亡或心衰住院”

HR0.71），对无糖尿病CKD也有效。GLP-1RA（FLOW）：在白蛋白尿CKD人群，肾大事件↓24%、MACE↓18%、全因死亡↓20%，与SGLT2i并用方向一致。非奈利酮：在“底座”上进一步压低残余心肾风险；合并分析显示心衰住院/心血管死亡HR0.83、MACE

HR0.90，严重高钾相关事件整体少见，有规范监测路径可控。流行病学“提醒”：糖尿病相关CKD是ESKD的首要病因之一，合并症以心血管疾病为主；因此，“护肾=也在护心”，是这份指南最想传达的本质。六、门诊口袋卡（医生&患者各3句话）医生先分层，后设标：别盯一个HbA1c数字，看eGFR、UACR、低糖风险和脆弱度。四柱并进：ACEi/ARB打底；eGFR≥20就上SGLT2i；蛋白尿/需减重时叠加GLP-1RA；残余蛋白尿再加非奈利酮。闭环随访：病日停药卡+血钾/肾功节律监测，避免“怕副作用就不用”的次优状态。患者控糖≠只看血糖：医生给你的“组合拳”，是在同时降低“住院/透析”的概率。别自行停药：生病、发烧、手术前后如何“暂时停—何时复启”，问清楚。三指标盯住：血压、eGFR、UACR

每3–6个月复盘一次曲线，长期获益来自“坚持”。

ABCD–UKKA2025指南指出：T2D合并CKD管理重在降低“心肾事件”。先定个体化HbA1c（多为7.0%–7.5%，虚弱/晚期可放宽），再建“四柱”：ACEi/ARB打底；eGFR≥20即启SGLT2i并尽量持续；有蛋白尿或需减重时加GLP-1RA；ACEi/ARB+SGLT2i后仍蛋白尿（ACR>30mg/mmol）再加非奈利酮，按“启用后4周、其后每4个月”监测血钾。二甲双胍随eGFR降量，病日规则短暂停用后尽快重启。循证表明，上述组合显著降低肾衰进展、心衰住院与死亡，适合基层落地。

参考文献1.PerkovicV,etal.CREDENCE:CanagliflozinandrenaloutcomesinT2DwithCKD.NEnglJMed.2019;380:2295–2306.2.HeerspinkHJL,etal.DAPA-CKD:DapagliflozininCKDwith/withoutdiabetes.NEnglJMed.2020;383:1436–1446.3.EMPA-KIDNEYCollaborativeGroup.EMPA-KIDNEY:EmpagliflozininCKD.NEnglJMed.2023;388:117–127.4.MannJFE,etal.FLOW:SemaglutideandrenaloutcomesinT2DwithCKD.NEnglJMed.2024;3915.NeuenBL,etal.Combinationtherapy(SGLT2i+GLP-1RA+nsMRA)lifetimebenefits.Circulation.2024;149:450–462.6.KarallieddeJ,McCaffertyK,WinocourP,etal.AssociationofBritishClinicalDiabetolog