肝肾综合征扩容治疗的护理个案

肝肾综合征扩容治疗的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，52岁，因“间断腹胀、双下肢水肿3年，加重伴尿量减少5天”于2025年6月15日入院。患者既往有“乙肝后肝硬化失代偿期”病史3年，长期口服恩替ka韦抗病毒治疗，未规律复查肝功能及腹部超声。此次入院前5天无明显诱因出现腹胀加重，腹围较前增加约8-，双下肢水肿蔓延至大腿根部，同时尿量明显减少，24小时尿量约300ml，伴乏力、食欲减退，无恶心呕吐、呕血黑便及意识障碍，为求进一步诊治收入我科。（二）入院评估1.一般情况评估体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压105/65mmHg，身高172-，体重68kg，腹围98-。患者神志清楚，精神萎靡，慢性病容，皮肤巩膜轻度黄染，未见肝掌及蜘蛛痣。全身皮肤黏膜无瘀点瘀斑，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波，腹壁静脉轻度曲张，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阳性，肠鸣音3次/分。双下肢重度凹陷性水肿，对称分布，达大腿中段。2.辅助检查评估（1）血常规：白细胞计数3.2×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，血红蛋白92g/L，血小板计数55×10⁹/L。（2）生化检查：肝功能：总胆红素45.6μmol/L，直接胆红素22.3μmol/L，谷丙转氨酶58U/L，谷草转氨酶65U/L，白蛋白26g/L，球蛋白35g/L，白球比0.74。肾功能：血肌酐285μmol/L，尿素氮15.2mmol/L，尿酸580μmol/L，估算肾小球滤过率18ml/min·1.73m²。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠128mmol/L，血氯95mmol/L，血钙2.0mmol/L。（3）凝血功能：凝血酶原时间16.5秒，国际标准化比值（INR）1.4，活化部分凝血活酶时间42秒，纤维蛋白原1.8g/L。（4）腹水检查：外观淡黄色透明，比重1.012，蛋白定量15g/L，白细胞计数80×10⁶/L，分类以淋巴细胞为主，未找到癌细胞及结核杆菌。（5）腹部超声：肝硬化声像图改变，肝右叶最大斜径10.2-，表面不光滑，实质回声增粗不均匀；脾大，肋间厚4.8-，长径15.2-；腹腔内可见大量液性暗区，最大深度8.5-；双肾大小正常，形态规则，皮质回声均匀，集合系统无分离，肾血流灌注减少。（6）心脏超声：心功能未见明显异常，射血分数62%。3.病情诊断与分期结合患者病史、症状体征及辅助检查，入院诊断为：1.乙肝后肝硬化失代偿期（Child-PughB级）；2.肝肾综合征（Ⅰ型）；3.腹腔积液；4.低蛋白血症；5.电解质紊乱（低钠血症）。依据国际腹水俱乐部（ICA）诊断标准，患者符合肝肾综合征诊断：肝硬化合并腹水，血肌酐＞133μmol/L，无休克、无肾毒性药物使用史、无器质性肾病证据，停用利尿剂并扩容治疗后肾功能无明显改善，故确诊为Ⅰ型肝肾综合征（急进性），病情危急，需立即行扩容治疗改善肾灌注。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.体液过多与肝硬化门静脉高压致腹腔积液、双下肢水肿，及肝肾综合征肾灌注不足致水钠潴留有关。2.营养失调：低于机体需要量与肝硬化肝功能减退致白蛋白合成减少、食欲减退摄入不足有关。3.有感染的危险与机体抵抗力下降、腹腔穿刺放液操作、留置导管等有关。4.焦虑与病情危急、对治疗预后不确定有关。5.潜在并发症：电解质紊乱（高钾血症、低钠血症加重）、出血倾向（与凝血功能障碍有关）、肺水肿（与扩容治疗不当致血容量过多有关）、肝性脑病。（二）护理目标1.短期目标（入院1周内）：（1）患者24小时尿量逐渐增加至500ml以上，腹围较入院时减少3-5-，双下肢水肿减轻至膝关节以下。（2）血肌酐、尿素氮水平较入院时下降20%以上，电解质维持在正常范围。（3）未发生感染、出血、肺水肿等并发症。（4）患者焦虑情绪缓解，能配合治疗护理。2.长期目标（住院期间）：（1）肾功能稳定，血肌酐维持在150μmol/L以下，24小时尿量维持在1000ml左右。（2）腹腔积液得到有效控制，白蛋白水平提升至30g/L以上。（3）患者及家属掌握疾病相关知识及自我护理要点，出院后能规律服药、定期复查。（三）护理措施框架1.扩容治疗专项护理：精准控制液体输注种类、速度及总量，动态监测血流动力学指标。2.病情观察护理：密切监测生命体征、尿量、肾功能、电解质、凝血功能等变化。3.营养支持护理：根据肝功能情况制定个性化饮食方案，必要时给予肠内或肠外营养支持。4.并发症预防护理：做好感染预防、出血预防、肺水肿预防及肝性脑病预防措施。5.心理护理与健康指导：加强与患者沟通，缓解焦虑情绪，开展疾病知识及自我护理指导。三、护理过程与干预措施（一）扩容治疗的精准护理1.扩容液体选择与输注管理入院后遵医嘱立即行扩容治疗，首选人工胶体液（羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液）联合白蛋白输注。首日给予20%白蛋白50ml静脉滴注，每12小时1次；羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液500ml静脉滴注，每日1次。护理过程中严格控制输注速度：白蛋白以2ml/min（约40滴/分）速度输注，避免短时间内血容量急剧增加诱发肺水肿；羟乙基淀粉以3ml/min（约60滴/分）速度输注，确保液体缓慢均匀进入体内。建立专用输液通路，使用输液泵精确控制输注量，每小时记录输液量及剩余液体量，确保当日扩容液体总量控制在1000ml以内（不含其他治疗用药液体）。2.血流动力学监测与容量评估为精准评估扩容效果及避免容量过载，入院后第2天在超声引导下行右侧颈内静脉穿刺置管，监测中心静脉压（CVP）。护理人员严格执行中心静脉压监测操作规程：每日测量CVP3次（8:00、14:00、20:00），测量前确保患者平卧位，零点与右心房平齐，记录数值并绘制趋势图。扩容初期CVP为4-H₂O，提示血容量不足，遵医嘱维持原扩容方案；入院第3天CVP升至8-H₂O，患者24小时尿量增至600ml，血肌酐降至220μmol/L，提示扩容有效，调整白蛋白剂量为20%白蛋白50ml每日1次，羟乙基淀粉维持原剂量；入院第5天CVP稳定在10-H₂O，尿量增至900ml，血肌酐降至165μmol/L，停用羟乙基淀粉，继续给予白蛋白维持治疗。同时，每日监测体重、腹围变化，入院时体重68kg，腹围98-，入院第7天体重65kg，腹围93-，提示体液负荷减轻。3.尿量及肾功能动态监测留置导尿管精确记录每小时尿量及24小时尿量，若每小时尿量＜30ml，及时报告医生调整扩容方案。每日晨采集静脉血复查肾功能（血肌酐、尿素氮）、电解质（血钾、血钠、血氯），动态观察指标变化。入院第1天24小时尿量300ml，血肌酐285μmol/L；第3天24小时尿量600ml，血肌酐220μmol/L；第5天24小时尿量900ml，血肌酐165μmol/L；第7天24小时尿量1050ml，血肌酐145μmol/L，肾功能逐渐改善。期间密切监测血钾变化，因患者尿量增多可能出现低钾血症，入院第4天血钾降至3.3mmol/L，遵医嘱给予10%氯化钾15ml加入5%葡萄糖注射液500ml静脉滴注，滴注速度控制在20-40滴/分，避免过快引起心律失常，用药后复查血钾升至3.6mmol/L。（二）病情观察与基础护理1.生命体征及意识状态监测每4小时测量体温、脉搏、呼吸、血压1次，若体温＞37.5℃，警惕感染发生；若血压较基础值下降＞20mmHg或收缩压＜90mmHg，提示血容量不足或休克风险，及时报告医生。每日评估患者意识状态，采用Glasgow昏迷评分x评分，患者入院时评分15分，神志清楚，期间持续维持15分，未出现意识障碍。记录24小时出入量，严格控制入量，除扩容液体外，其他液体量控制在500ml以内，确保出入量平衡（入量略多于出量500ml左右）。2.腹腔积液护理患者腹腔积液量大，腹胀明显，入院第3天遵医嘱行腹腔穿刺放液治疗，放液量1500ml。护理人员术前向患者及家属解释操作目的及注意事项，签署知情同意书；准备好穿刺用物，协助患者取半卧位，定位穿刺点（脐与左髂前上棘连线中外1/3处）；术中密切观察患者面色、生命体征变化，若出现头晕、恶心、心慌等不适，立即停止操作并对症处理；术后按压穿刺点5-10分钟，覆盖无菌敷料，观察穿刺点有无渗液渗血，记录放液量、颜色、性质。放液后患者腹胀明显缓解，主诉舒适度提高。术后每日观察穿刺点情况，保持敷料清洁干燥，未发生穿刺点感染。3.皮肤黏膜护理患者双下肢重度水肿，皮肤弹性差，易发生压疮及皮肤破损。护理人员每日用温水擦拭皮肤，保持皮肤清洁干燥；指导患者穿宽松柔软的棉质衣物，避免摩擦皮肤；定时翻身，每2小时1次，翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等动作；在踝部、膝部等骨隆突处垫软枕，减轻*局部压力；每日评估双下肢水肿情况，测量腿围（膝上10-、膝下10-）并记录，入院时膝上腿围45-，膝下38-，入院第7天膝上42-，膝下35-，水肿明显减轻。同时，观察口腔黏膜情况，每日口腔护理2次，使用生理盐水漱口，预防口腔感染，患者口腔黏膜完整，无溃疡及感染发生。（三）营养支持与饮食护理1.营养评估与方案制定入院后采用主观全面评定法（SGA）对患者进行营养评估，结果为中度营养不良。结合肝功能情况（白蛋白26g/L，胆红素轻度升高），制定高蛋白、高热量、低盐、易消化的饮食方案。每日热量供给25-30kcal/kg，蛋白质1.0-1.2g/kg，盐摄入量＜2g/d，液体摄入量根据尿量及腹水量调整（一般为前1天尿量+500ml）。2.饮食指导与落实向患者及家属详细讲解饮食方案的重要性及具体要求，指导患者进食瘦肉、鱼类、鸡蛋、牛奶等优质蛋白食物，避免食用粗糙、坚硬、辛辣刺激性食物，防止食管胃底静脉曲张破裂出血。每日三餐定时定量，少食多餐，避免过饱。早餐给予小米粥、煮鸡蛋、蒸南瓜；午餐给予软米饭、清蒸鱼、炒青菜（少油）；晚餐给予面条、瘦肉末、冬瓜汤。同时，鼓励患者多进食新鲜水果（如苹果、香蕉，但需避免过酸水果），补充维生素。患者初期食欲减退，进食量少，护理人员耐心鼓励，与家属共同制定患者喜爱的食谱，逐渐增加进食量。入院第7天患者每日进食量达到目标量的80%，白蛋白水平升至28g/L。3.营养支持治疗护理因患者白蛋白水平较低，除静脉输注白蛋白外，遵医嘱给予复方氨基酸注射液（18AA）250ml静脉滴注，每日1次，补充必需氨基酸，促进蛋白质合成。输液过程中观察患者有无恶心、呕吐、发热等不良反应，患者无明显不适。同时，给予维生素B族、维生素C等药物，改善肝功能，促进营养物质代谢。（四）并发症预防与护理1.感染预防患者白细胞计数及血小板计数偏低，机体抵抗力下降，易发生感染。护理人员严格执行无菌操作技术，尤其是中心静脉置管、导尿管、腹腔穿刺等操作时；每日更换中心静脉置管敷料，观察穿刺点有无红肿、渗液；每周更换导尿管及尿袋，保持尿管通畅，多饮水（每日1000ml以上，根据尿量调整），预防尿路感染；保持病室环境清洁，每日开窗通风2次，每次30分钟，定期进行空气消毒；限制探视人员，避免交叉感染。住院期间患者体温持续正常，血常规白细胞计数升至4.0×10⁹/L，未发生感染。2.出血预防患者凝血功能异常（PT16.5秒，INR1.4），有出血风险。护理人员密切观察患者皮肤黏膜有无瘀点瘀斑、牙龈出血、鼻出血等情况；观察呕吐物、大便颜色性状，判断有无消化道出血；避免患者剧烈活动，防止碰撞受伤；操作时动作轻柔，避免用力按压；遵医嘱给予维生素K₁注射液10mg静脉滴注，每日1次，改善凝血功能。入院第5天复查凝血功能：PT15.2秒，INR1.3，凝血功能有所改善。住院期间患者未发生出血事件。3.肺水肿预防扩容治疗过程中易发生容量过载导致肺水肿。护理人员密切观察患者呼吸频率、节律及有无胸闷、气促、咳粉红色泡沫痰等症状；听诊双肺呼吸音，若闻及湿啰音，提示肺水肿可能；严格控制输液速度及总量，根据CVP调整扩容方案。入院第4天患者出现轻微胸闷，呼吸22次/分，双肺呼吸音清，无湿啰音，立即测量CVP为11-H₂O，报告医生后暂停羟乙基淀粉输注，减慢白蛋白输注速度，30分钟后患者胸闷症状缓解，CVP降至9-H₂O。此后继续密切监测，未再出现肺水肿迹象。4.肝性脑病预防患者肝硬化失代偿期，有肝性脑病发生风险。护理人员密切观察患者意识状态、行为举止及睡眠情况，有无烦躁、嗜睡、扑翼样震颤等；指导患者保持大便通畅，每日排便1-2次，必要时给予乳果糖口服液15ml口服，每日3次，降低肠道内氨的吸收；避免使用镇静催眠药物，防止诱发肝性脑病；监测血氨水平，入院第3天血氨45μmol/L（正常范围18-72μmol/L），在正常范围内。住院期间患者意识清楚，无肝性脑病表现。（五）心理护理与健康指导1.心理护理患者病情危急，对肝肾综合征疾病知识缺乏，担心治疗效果及预后，出现明显焦虑情绪，表现为失眠、情绪低落、不愿与人沟通。护理人员主动与患者沟通交流，耐心倾听其主诉，给予情感支持；向患者详细讲解疾病的病因、治疗方案及成功案例，增强其治疗信心；鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予精神慰藉；指导患者通过听轻音乐、深呼吸等方式放松心情，缓解焦虑。经过护理干预，入院第5天患者焦虑情绪明显缓解，能主动与医护人员沟通，积极配合治疗护理。2.健康指导（1）疾病知识指导：向患者及家属讲解肝硬化、肝肾综合征的相关知识，告知其避免肝肾综合征诱发因素（如感染、大量放腹水、使用肾毒性药物等）的重要性。（2）用药指导：指导患者出院后继续口服恩替ka韦抗病毒治疗，不可自行停药或调整剂量；告知药物的用法、剂量及不良反应，定期复查肝功能、乙肝病毒载量。（3）饮食指导：强调低盐、高蛋白、高热量饮食的重要性，避免食用粗糙、坚硬、辛辣刺激性食物；指导患者根据尿量及腹水量调整饮水量，定期监测体重、腹围变化。（4）复查指导：告知患者出院后每周复查血常规、肾功能、电解质，每月复查肝功能、腹部超声，若出现尿量减少、腹胀加重、意识异常等情况，立即就医。（5）生活指导：指导患者注意休息，避免劳累；保持心情舒畅，避免情绪波动；注意个人卫生，预防感染。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.精准扩容护理：通过中心静脉压监测、尿量监测、体重腹围监测相结合的方式，实现了扩容治疗的精准化管理，既保证了扩容效果，又避免了容量过载并发症的发生。患者在扩容治疗过程中肾功能逐渐改善，未发生严重并发症。2.多学科协作护理：与医生、营养师、药师等多学科团队密切协作，共同制定患者的治疗护理方案，尤其是营养支持方案的制定，结合患者肝功能情况给予个性化营养支持，促进了患者营养状况的改善。3.细节化并发症预防：针对肝肾综合征患者可能出现的感染、出血、肺水肿、肝性脑病等并发症，制定了详细的预防护理措施，并严格落实，住院期间患者未发生并发症，确保了治疗安全。（二）护理不足1.早期营养评估不够全面：入院时仅采用SGA进行营养评估，未结合客观指标（如前白蛋白、转铁蛋白）进行综合评估，导致初期营养支持方案的针对性有待进一步提高。2.患者及家属