股骨颈骨折基底型护理个案

gu骨颈骨折基底型护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某某，女性，78岁，农民，因“不慎摔倒致左髋部疼痛、活动受限3小时”于2025年10月15日10:00急诊入院。患者无吸烟、饮酒史，否认药物过敏史，近期无手术及输血史。（二）主诉与现病史患者3小时前在家中行走时不慎滑倒，左侧臀部着地，当即出现左髋部剧烈疼痛，呈持续性胀痛，无法站立及行走，被动活动左下肢时疼痛加剧。家属发现后急呼120送入我院急诊，急诊行左髋关节X线片检查示：左gu骨颈骨折（基底型），断端轻度移位。为求进一步治疗，以“左gu骨颈骨折（基底型）”收入我科。患者自受伤以来，精神状态欠佳，未进食水，无恶心呕吐，无头痛头晕，无胸闷气促，二便未解。（三）既往史既往有“高血压病”病史10年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgpobid”，血压控制在130-140/80-85mmHg。有“2型糖尿病”病史8年，长期口服“二甲双胍肠溶片0.5gpotid”，空腹血糖控制在6.0-7.5mmol/L。否认冠心病、脑血管疾病等其他慢性病史。（四）体格检查全身检查：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP135/82mmHg，SpO98%（自然状态下）。神志清楚，精神萎靡，发育正常，营养中等，被动体位。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理弯曲存在，无畸形及压痛。专科检查：左髋部轻度肿胀，左侧腹gu沟中点下方压痛（+），大转子叩痛（+），左下肢呈轻度外旋畸形（约30°），短缩约2-。左髋关节主动及被动活动均明显受限，屈髋、伸髋、内收、外展及旋转活动时疼痛剧烈。左膝关节、踝关节活动正常，左足背动脉搏动良好，皮肤感觉正常，末梢血运可。右下肢无异常。（五）辅助检查影像学检查：2025年10月15日急诊左髋关节X线片（片号：XR25X5089）示：左gu骨颈基底部骨皮质连续性中断，断端轻度移位，gu骨颈变短，Shenton线不连续，髋关节间隙正常。骨盆未见明显骨折征象。实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10/L，中性粒细胞比例65.2%，红细胞计数3.8×10/L，血红蛋白115g/L，血小板计数220×10/L。尿常规：尿蛋白（-），尿糖（±），尿酮体（-），白细胞（-）。空腹血糖：7.2mmol/L。糖化血红蛋白：6.8%。血生化：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素15.6μmol/L，直接胆红素5.2μmol/L，尿素氮5.8mmol/L，肌酐78μmol/L，尿酸320μmol/L，钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L，钙2.2mmol/L，磷1.1mmol/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原3.2g/L，凝血酶时间16秒。血脂：总胆固醇5.2mmol/L，甘油三酯1.6mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.2mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.5mmol/L。（六）护理评估生理功能评估：疼痛评估采用数字评分法（NRS），患者左髋部疼痛评分为7分，属于中度疼痛。患者因疼痛及肢体活动受限，日常生活活动能力（ADL）评分30分，属于重度依赖。营养评估：体重55kg，身高155-，体重x（BMI）22.9kg/m，营养状况中等。睡眠评估：因疼痛影响睡眠，睡眠质量评分4分（满分10分），睡眠时长约4小时/晚。心理状态评估：患者为老年女性，受伤后担心预后及治疗效果，出现焦虑情绪，焦虑自评x（SAS）评分58分，属于轻度焦虑。患者性格较为内向，面对陌生环境及疾病带来的痛苦，情绪低落，沟通时言语较少。社会支持评估：患者育有1子2女，子女均在本地工作，能够轮流前来陪护，家庭经济条件一般，但能承担治疗费用。患者平时与邻居交流较少，社会支持系统主要依赖家庭。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性疼痛与gu骨颈骨折致*局部组织损伤、断端移位刺激神经有关。2.躯体活动障碍与骨折后肢体疼痛、活动受限及医嘱卧床有关。3.有皮肤完整性受损的风险与长期卧床、*局部皮肤受压、活动能力下降有关。4.有深静脉血栓形成的风险与骨折后肢体制动、血流缓慢、血液高凝状态有关。5.焦虑与担心疾病预后、治疗效果及陌生环境有关。6.知识缺乏与对gu骨颈骨折的治疗、康复锻炼及并发症预防知识不了解有关。7.有感染的风险与手术创伤、留置导尿管（必要时）有关。8.血糖、血压异常与患者既往高血压、糖尿病病史有关。（二）护理目标短期目标（住院期间1-7天）：1.患者左髋部疼痛得到缓解，NRS评分降至3分以下。2.患者卧床期间舒适，无压疮发生，皮肤完整。3.患者及家属掌握预防深静脉血栓的方法，无深静脉血栓形成的迹象。4.患者焦虑情绪得到缓解，SAS评分降至50分以下。5.患者及家属了解gu骨颈骨折的相关知识，能够配合治疗及护理。6.患者血压控制在140/90mmHg以下，空腹血糖控制在7.0mmol/L以下。长期目标（出院后1-3个月）：1.患者骨折愈合良好，能够借助助行器或拐杖进行行走。2.患者左髋关节功能得到恢复，活动度逐渐改善。3.患者无长期卧床相关并发症发生，如深静脉血栓、肺部感染、泌尿系统感染等。4.患者能够独立完成部分日常生活活动，ADL评分提高至60分以上。5.患者血压、血糖控制稳定，无相关并发症发生。三、护理过程与干预措施（一）术前护理干预1.病情观察与生命体征监测：密切监测患者体温、脉搏、呼吸、血压及SpO变化，每4小时测量1次并记录。观察患者左髋部肿胀、疼痛情况，注意肢体末梢血运、感觉及活动情况，发现异常及时报告医生。监测患者血糖变化，每日空腹及三餐后2小时测量血糖，根据血糖结果遵医嘱调整降糖药物剂量。监测血压，每日早晚各测量1次，严格遵医嘱给予降压药物，确保血压控制在目标范围内。2.疼痛护理：协助患者采取舒适体位，如仰卧位，在左下肢下方垫软枕，使髋关节轻度屈曲（约15-30°），减少断端刺激，缓解疼痛。避免患者左下肢外旋、内收，防止断端移位加重疼痛。遵医嘱给予非甾体类抗炎镇痛药，如塞来昔布胶囊200mgpobid，用药后观察患者疼痛缓解情况及有无胃肠道不适等不良反应。采用分散注意力的方法，如与患者聊天、播放舒缓音乐等，减轻患者对疼痛的感知。定期评估患者疼痛程度，记录NRS评分变化。3.体位与活动护理：告知患者绝对卧床休息，避免坐起、站立及翻身时压迫左髋部。翻身时采用轴线翻身法，由两名护士协助，保持患者躯干与肢体呈一条直线，避免扭曲，防止骨折断端移位。在患者腰部及左下肢两侧放置软枕，固定体位，增加患者舒适度。指导患者进行双上肢及右下肢的主动活动，如握拳、屈伸肘关节、膝关节等，每日3-4次，每次15-20分钟，促进血液循环，预防肌肉萎缩。4.并发症预防护理：（1）压疮预防：保持床单位清洁、干燥、平整，无碎屑。每2小时协助患者轴线翻身1次，翻身时避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。对骨隆突部位，如骶尾部、肩胛部、足跟部等，给予垫气圈或减压垫，促进*局部血液循环。每日温水擦浴2次，保持皮肤清洁，涂抹润肤露，防止皮肤干燥。（2）深静脉血栓预防：遵医嘱给予低分子肝素钙注射液4000IU皮下注射qd，注射部位选择腹部脐周，交替更换注射点，观察有无出血倾向。指导患者进行左下肢踝关节的主动背伸、跖屈运动，每小时10-15次，促进下肢静脉回流。每日测量双下肢腿围（髌骨上缘15-及髌骨下缘10-处），观察有无下肢肿胀情况，如发现双下肢腿围差超过2-，及时报告医生。（3）感染预防：保持患者会阴部清洁，每日用温水清洗2次，如需留置导尿管，严格执行无菌操作，定期更换导尿管及尿袋，观察尿液颜色、性状及量，预防泌尿系统感染。指导患者深呼吸、有效咳嗽，每2小时协助患者翻身拍背1次，促进痰液排出，预防肺部感染。5.心理护理：主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的诉求，给予心理支持和安慰。向患者介绍gu骨颈骨折基底型的治疗方法、手术效果及成功案例，减轻患者对疾病的恐惧和担心。向患者介绍病房环境、医护人员及同病房患者，帮助患者尽快适应陌生环境。鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持，增强患者战胜疾病的信心。6.术前准备：协助患者完成各项术前检查，如心电图、胸片、凝血功能、肝肾功能等，确保手术安全。指导患者术前禁食12小时、禁水6小时，做好胃肠道准备。术前一日给予患者备皮（范围：上至脐平，下至膝关节，前至对侧髂前上棘，后至骶尾部），清洁皮肤，预防手术切口感染。术前晚遵医嘱给予镇静药物，如地西泮片5mgpo，保证患者充足睡眠。术前取下患者的首饰、义齿等物品，更换手术衣，准备好病历、影像学资料等带入手术室。（二）术后护理干预1.术后病情观察：患者术后返回病房，给予去枕平卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅。连接心电监护仪，监测体温、脉搏、呼吸、血压及SpO变化，每30分钟测量1次，平稳后改为每1-2小时测量1次。观察手术切口敷料有无渗血、渗液，若渗血、渗液较多，及时报告医生更换敷料。观察引流管（若有）的引流情况，记录引流液的颜色、性状及量，保持引流管通畅，避免扭曲、受压、脱落。观察患者左下肢末梢血运、感觉及活动情况，如皮肤温度、颜色、足背动脉搏动等，发现异常及时处理。2.疼痛护理：术后患者疼痛仍较明显，遵医嘱给予静脉镇痛泵持续镇痛，观察镇痛效果及有无恶心、呕吐、头晕等不良反应。定期评估患者疼痛程度，NRS评分高于3分时，及时报告医生调整镇痛方案。协助患者采取舒适体位，如仰卧位，在左下肢下方垫软枕，使髋关节处于中立位，避免过度屈曲、内收、外旋。指导患者深呼吸、放松训练，减轻疼痛感受。3.体位与活动护理：术后6小时内保持去枕平卧位，6小时后可协助患者轴线翻身，每2小时1次。术后第1天，指导患者在床上进行双上肢主动活动、右下肢屈伸活动及左下肢踝关节的背伸、跖屈运动，每次10-15分钟，每日3-4次。术后第2天，协助患者坐起，在床边进行左下肢的被动屈伸活动，由护士协助缓慢屈髋、伸髋，活动范围由小到大，避免过度活动。术后第3-5天，指导患者在助行器辅助下下床站立，逐渐开始行走，行走时保持身体平衡，避免左下肢负重过度。根据患者恢复情况，逐渐增加活动量和活动时间，避免剧烈运动。4.并发症预防护理：（1）深静脉血栓预防：继续遵医嘱给予低分子肝素钙注射液4000IU皮下注射qd，持续至术后7-10天。指导患者进行左下肢gu四头肌等长收缩训练，即用力收缩大腿肌肉，保持5-10秒后放松，每次10-15分钟，每日3-4次。使用间歇充气加压装置，对双下肢进行加压治疗，每次30分钟，每日2次，促进下肢静脉回流。观察患者有无下肢肿胀、疼痛、皮肤温度升高及Homans征阳性等情况，定期复查下肢血管超声，及时发现深静脉血栓。（2）感染预防：保持手术切口清洁干燥，遵医嘱给予抗生素静脉滴注预防感染，观察切口有无红肿、热痛等感染迹象。鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于1500ml，保持尿液通畅，预防泌尿系统感染。指导患者进行有效咳嗽、咳痰，定时翻身拍背，必要时给予雾化吸入，预防肺部感染。（3）压疮预防：继续保持床单位清洁平整，每2小时轴线翻身1次，加强皮肤护理，尤其是骨隆突部位的护理，防止压疮发生。5.饮食护理：术后6小时可给予患者少量温开水，若无恶心呕吐，可逐渐过渡到流质饮食、半流质饮食，最后至普通饮食。饮食宜清淡、易消化，富含蛋白质、维生素及钙等营养物质，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、新鲜蔬菜和水果等，促进骨折愈合。避免食用辛辣、油腻、刺激性食物，防止便秘。指导患者多饮水，保持大便通畅，必要时遵医嘱给予缓泻剂，如乳果糖口服液10mlpoqd。6.血糖、血压监测与护理：术后继续监测患者血糖、血压变化，每日空腹及三餐后2小时测量血糖，每日早晚测量血压。根据血糖、血压结果，遵医嘱调整降糖、降压药物剂量，确保血糖、血压控制在目标范围内。指导患者按时服药，不可自行增减药物剂量。7.康复锻炼指导：制定个性化的康复锻炼计划，根据患者的恢复情况逐渐增加锻炼强度和难度。（1）术后1-2周：主要进行床上功能锻炼，如踝关节背伸跖屈、gu四头肌等长收缩、直腿抬高训练（抬高高度不超过30°）等，每次10-15分钟，每日3-4次。（2）术后2-4周：逐渐增加髋关节活动范围，进行髋关节的屈伸、内收、外展训练，可在护士协助下进行，每次15-20分钟，每日2-3次。同时，在助行器辅助下逐渐增加行走距离和时间。（3）术后4-8周：进一步加强髋关节功能锻炼，可进行单腿站立、上下楼梯等训练，逐渐过渡到使用拐杖行走，最后脱离拐杖独立行走。康复锻炼过程中，注意观察患者有无不适反应，如疼痛加剧、头晕等，及时调整锻炼方案。8.心理护理：术后患者可能因疼痛、活动受限及担心康复效果而出现焦虑、抑郁情绪，护士应加强与患者的沟通交流，及时了解患者的心理状态。向患者介绍术后恢复情况，鼓励患者积极配合康复锻炼，告知患者通过科学的康复训练可以尽快恢复肢体功能。给予患者表扬和鼓励，增强患者的自信心，缓解不良情绪。（三）出院护理干预1.出院指导：（1）休息与活动：告知患者出院后继续保持规律的作息，避免过度劳累。术后3个月内避免左下肢负重过度，避免剧烈运动、长时间站立及行走，可借助助行器或拐杖行走。术后6个月内避免盘腿坐、深蹲、侧卧时两腿交叉等动作，防止髋关节脱位。（2）饮食指导：继续保持清淡、易消化、富含营养的饮食，多食用富含蛋白质、钙及维生素的食物，如牛奶、豆制品、鱼虾、新鲜蔬菜和水果等，促进骨折愈合。避免吸烟、饮酒，减少辛辣刺激性食物的摄入。（3）用药指导：指导患者按时服用降压、降糖药物，不可自行停药或增减剂量。告知患者药物的用法、用量及注意事项，观察药物不良反应。（4）伤口护理：保持手术切口清洁干燥，若切口出现红肿、渗液、疼痛加剧等情况，及时就医。术后14天左右到医院拆线。（5）康复锻炼：指导患者出院后继续坚持康复锻炼，按照制定的康复计划进行训练，逐渐增加锻炼强度和时间。定期复查，根据复查结果调整康复计划。（6）定期复查：告知患者出院后1个月、3个月、6个月到医院复查，复查项目包括左髋关节X线片、血常规、血糖、血压等，了解骨折愈合情况及身体恢复情况。2.家庭支持与随访：与患者家属沟通，强调家庭支持的重要性，鼓励家属多关心、照顾患者，协助患者进行康复锻炼。留下患者及家属的联系x，建立随访当案，出院后每周电hua随访1次，了解患者的恢复情况、有无并发症发生及康复锻炼x，及时给予指导和帮助。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化护理计划：针对患者的年龄、病情、既往病史及心理状态，制定了个性化的护理计划，护理措施具体、可行，确保了护理工作的针对性和有效性。例如，根据患者高血压、糖尿病病史，加强了血糖、血压的监测与护理，及时调整药物剂量，使患者血糖、血压控制稳定。2.多学科协作：在患者治疗过程中，积极与医生、营养师、康复师等多学科人员沟通协作，共同为患者制定治疗、营养及康复方案。例如，与康复师共同制定了个性化的康复锻炼计划，根据患者的恢复情况逐渐调整，促进了患者肢体功能的恢复。3.并发症预防到位：严格落实各项并发症预防措施，如压疮预防、深静脉血栓预防、感染预防等，通过加强病情观察、体位护理、康复锻炼及药物干预等，患者在住院期间未发生压疮、深静脉血栓、感染等并发症。4.心理护理贯穿始终：从患者入院到出院，始终重视心理护理，通过与患者及家属的沟通交流，了解患者的心理状态，给予心理支持和安慰，缓解了患者的焦虑情绪，增强了患者战胜疾病的信心。（二）护理不足1.康复锻炼指导的细致度有待提高：在康复锻炼过程中，虽然制定了康复计划，但在指导患者具体动作的规范性和准确性方面还存在不足。例如，在指导患者直腿抬高训