股骨颈骨折经颈型护理个案

gu骨颈骨折经颈型护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某某，女，78岁，因“不慎摔倒致左髋部疼痛、活动受限2小时”于2025年3月10日14:00急诊入院。患者系在家中行走时不慎滑倒，左侧臀部着地，当即感左髋部剧烈疼痛，无法站立及行走，家属拨打120送入我院。患者既往有高血压病史15年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制尚可；2型糖尿病史10年，长期口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”，空腹血糖波动在6.5-7.8mmol/L。否认冠心病、脑血管疾病史，否认手术、输血史，否认药物过敏史。患者独居，子女每周探望1-2次，日常生活能基本自理，喜散步。（二）主诉与现病史主诉：左髋部疼痛、活动受限2小时。现病史：患者2小时前在家中客厅行走时，因地面潮湿不慎滑倒，左侧臀部先着地，随即出现左髋部持续性剧烈疼痛，呈刺痛样，活动时疼痛加剧，休息后无明显缓解。无法站立、坐起及行走，左下肢不敢活动，家属发现后急呼120，急诊行左髋关节X线片检查示：左gu骨颈骨折（经颈型），断端轻度移位，gu骨头未见明显塌陷。为求进一步治疗收入我科。入院时患者神志清楚，精神萎靡，痛苦面容，无头痛、头晕，无胸闷、气促，无恶心、呕吐，无腹胀、腹痛，二便未解。（三）体格检查T：36.8℃，P：88次/分，R：20次/分，BP：145/85mmHg，SpO₂：98%（自然状态下）。身高155-，体重52kg，BMI21.6kg/m²。神志清楚，发育正常，营养中等，急性病容，被迫卧位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，结膜无充血，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理曲度存在，无畸形，活动度正常。左髋部肿胀明显，未见皮下淤血斑，左腹gu沟中点下方压痛（+），大转子叩痛（+），左髋关节活动受限，屈髋、伸髋、内收、外展及旋转均无法完成。左下肢呈短缩、外旋畸形，短缩约2-，足背动脉搏动良好，皮温正常，感觉正常，末梢循环可。右下肢及双上肢无畸形，活动自如，感觉、运动正常。生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.影像学检查：2025年3月10日急诊左髋关节X线片（片号：XR20250310058）示：左gu骨颈经颈型骨折，断端轻度移位，骨折线清晰，gu骨头形态尚可，未见明显塌陷，髋臼无明显骨质增生及破坏。胸部X线片示：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。2.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比65.2%，淋巴细胞百分比28.5%，红细胞计数3.8×10¹²/L，血红蛋白115g/L，血小板计数210×10⁹/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5s，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35.2s，纤维蛋白原3.2g/L，D-二聚体0.3mg/L。生化检查：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素12.5μmol/L，直接胆红素3.8μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，尿酸320μmol/L，葡萄糖7.2mmol/L（空腹），糖化血红蛋白6.8%，总胆固醇5.1mmol/L，甘油三酯1.6mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.2mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.3mmol/L，钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L，钙2.3mmol/L。尿常规：尿糖（±），尿蛋白（-），尿白细胞（-），尿红细胞（-），酮体（-）。（五）护理评估1.疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS）评估患者疼痛程度，入院时评分为7分，疼痛主要集中在左髋部，活动时疼痛加剧，影响睡眠。2.营养评估：采用微型营养评定法（MNA）评估，得分24分，属于营养正常范围，但患者年龄较大，消化吸收功能稍弱，需注意营养支持。3.跌倒风险评估：采用Morse跌倒风险评估x评估，得分45分，属于高跌倒风险，因患者有跌倒史，年龄＞65岁，存在肢体活动受限。4.压疮风险评估：采用Braden压疮风险评估x评估，得分18分，属于中度风险，因患者被迫卧位，活动受限，皮肤完整性目前良好，但需预防压疮发生。5.心理状态评估：患者因突发骨折导致活动受限，担心预后及治疗效果，出现焦虑情绪，情绪评分（SAS）为55分，属于轻度焦虑。6.功能状态评估：采用Barthelx评估日常生活活动能力，得分30分，属于重度依赖，需完全依赖他人协助完成日常生活活动。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性疼痛：与gu骨颈骨折断端移位、软组织损伤有关。2.躯体活动障碍：与骨折后肢体疼痛、活动受限有关。3.有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、被迫卧位、活动受限有关。4.有深静脉血栓形成的风险：与骨折后肢体活动减少、血液回流缓慢有关。5.焦虑：与担心骨折预后、治疗效果及生活自理能力下降有关。6.知识缺乏：与对gu骨颈骨折的治疗、护理及康复知识不了解有关。7.有感染的风险：与手术创伤、留置导尿管有关。8.血糖异常：与患者既往2型糖尿病病史有关。（二）护理目标1.术前：患者疼痛评分降至4分以下；肢体活动受限得到妥善护理，未发生压疮、深静脉血栓等并发症；焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下；患者及家属掌握骨折术前基本护理知识。2.术后：患者伤口疼痛得到有效控制，NRS评分维持在3分以下；伤口愈合良好，无红肿、渗液等感染迹象；术后24小时内拔除导尿管，排尿功能正常；术后3天内开始在床上进行功能锻炼，逐步增加活动量；未发生深静脉血栓、肺部感染等并发症；血糖控制在目标范围（空腹血糖4.4-7.0mmol/L，餐后2小时血糖＜10.0mmol/L）；患者及家属掌握术后护理及康复锻炼方法。3.出院：患者能在助行器辅助下行走；日常生活活动能力改善，Barthelx评分提高至60分以上；无护理相关并发症发生；患者及家属掌握出院后康复锻炼计划及注意事项，能自行进行家庭护理。（三）护理计划1.术前护理计划：①疼痛管理：遵医嘱给予镇痛药物，观察药物疗效及不良反应；采取舒适卧位，避免患肢受压。②体位护理：保持患肢外展中立位，穿防旋鞋，防止骨折断端移位。③并发症预防：定时翻身，保持皮肤清洁干燥；指导患者进行踝泵运动、gu四头肌等长收缩训练；遵医嘱使用抗凝药物预防深静脉血栓。④心理护理：与患者及家属沟通交流，讲解疾病相关知识及治疗方案，缓解焦虑情绪。⑤血糖管理：监测空腹及三餐后血糖，遵医嘱调整降糖药物剂量，指导患者合理饮食。⑥术前准备：完成各项术前检查，做好皮肤准备、肠道准备、导尿等术前准备工作，指导患者术前禁食禁水。2.术后护理计划：①病情观察：密切监测生命体征、意识状态、伤口情况及患肢末梢循环、感觉、运动情况。②疼痛管理：根据疼痛评分给予镇痛药物，采用非药物镇痛方法辅助缓解疼痛。③伤口护理：保持伤口敷料清洁干燥，观察伤口有无红肿、渗液，定期换药。④并发症预防：鼓励患者深呼吸、有效咳嗽，预防肺部感染；定时翻身，预防压疮；指导患者进行功能锻炼，遵医嘱使用抗凝药物，预防深静脉血栓；保持尿管通畅，做好尿道口护理，定时夹闭尿管训练膀胱功能，尽早拔除尿管。⑤血糖管理：监测血糖变化，根据血糖结果调整降糖方案，合理安排饮食。⑥康复锻炼：制定个性化康复锻炼计划，指导患者循序渐进进行功能锻炼。⑦饮食护理：给予高蛋白、高维生素、易消化饮食，控制总热量摄入，合理搭配碳水化合物、蛋白质和脂肪。3.出院护理计划：①康复指导：向患者及家属详细讲解出院后康复锻炼的方法、频率及注意事项，制定康复锻炼计划表。②家庭护理指导：指导患者及家属正确进行伤口护理、体位护理、血糖监测等家庭护理措施。③复查指导：告知患者复查时间、项目及异常情况就医指征。④心理支持：鼓励患者坚持康复锻炼，增强康复信心。三、护理过程与干预措施（一）术前护理（2025年3月10日-3月12日）1.疼痛管理：患者入院时NRS评分为7分，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，30分钟后复查疼痛评分降至5分。指导患者取仰卧位，在患肢下方垫软枕，保持患肢外展中立位，避免患肢内收、外旋，防止骨折断端刺激周围组织加重疼痛。每4小时评估一次疼痛情况，必要时遵医嘱追加镇痛药物。3月11日患者疼痛评分稳定在3-4分，睡眠质量有所改善。2.体位护理：为患者穿上防旋鞋，将患肢置于外展30°中立位，在两腿之间放置软枕，防止患肢内收、外旋。翻身时采用轴线翻身法，由两名护士协助，保持躯干与患肢同步转动，避免扭曲，翻身后在背部及臀部垫软枕支撑，每2小时翻身一次，记录翻身时间及皮肤情况。入院至术前，患者皮肤完整，无压红、破损。3.并发症预防：①深静脉血栓预防：指导患者进行踝泵运动，即踝关节背伸、跖屈，每个动作保持5-10秒，每次10-15分钟，每2小时一次；同时进行gu四头肌等长收缩训练，即膝关节伸直，收缩gu四头肌，保持5秒后放松，重复10-20次为一组，每天3-4组。遵医嘱给予低分子肝素钙注射液4000IU皮下注射，每日一次，注射部位选择腹部脐周，交替注射，观察有无出血倾向。②压疮预防：保持床单位清洁、干燥、平整，及时更换污染的床单被套。使用气垫床，减轻*局部皮肤压力。每次翻身时检查皮肤情况，特别是骶尾部、肩胛部、足跟等骨隆突处，用50%乙醇按摩*局部皮肤，促进血液循环。4.心理护理：患者入院后因担心手术效果及术后恢复情况，情绪焦虑，不愿与人交流。责任护士主动与患者及家属沟通，详细讲解gu骨颈骨折经颈型的治疗方法，告知人工全髋关节置换术的安全性及术后康复效果，介绍成功案例，增强患者信心。每天与患者交流至少30分钟，了解其心理需求，给予情感支持。3月11日再次评估SAS评分降至45分，患者焦虑情绪明显缓解，能主动询问术后康复相关知识。5.血糖管理：监测患者空腹及三餐后2小时血糖，3月10日空腹血糖7.2mmol/L，早餐后2小时血糖9.5mmol/L，午餐后2小时血糖10.2mmol/L，晚餐后2小时血糖9.8mmol/L。遵医嘱将二甲双胍缓释片剂量调整为0.75gbid口服，指导患者控制主食摄入量，避免高糖、高脂食物，多吃蔬菜。3月11日空腹血糖6.8mmol/L，三餐后2小时血糖分别为8.5mmol/L、9.0mmol/L、8.8mmol/L，血糖控制较前改善。6.术前准备：协助患者完成血常规、凝血功能、生化检查、心电图、胸部X线片等各项术前检查，结果均无明显手术禁忌证。3月12日术前一天进行皮肤准备，剃除左髋部及会阴部毛发，用温水清洁皮肤，更换清洁病号服。术前晚给予肥皂水灌肠，清洁肠道。术前12小时禁食，4小时禁水。术前30分钟遵医嘱给予头孢曲松钠2.0g静脉滴注预防感染，留置导尿管。（二）术后护理（2025年3月12日-3月20日）1.病情观察：患者于3月12日10:00-12:30在硬膜外麻醉下行左人工全髋关节置换术，术毕于13:00返回病房。回房后给予心电监护，监测T、P、R、BP、SpO₂，每30分钟一次，平稳后改为每2小时一次。术后体温波动在36.5-37.8℃，无高热；心率80-95次/分，呼吸18-22次/分，血压130-150/80-90mmHg，SpO₂97%-99%。观察患肢末梢循环，足背动脉搏动良好，皮温正常，感觉、运动正常，无肿胀。观察伤口敷料情况，术后伤口敷料干燥，无渗血、渗液，伤口引流管接负压引流袋，引流液颜色由鲜红逐渐转为淡红，量逐渐减少，术后24小时引流液约80ml，术后48小时引流液约20ml，遵医嘱拔除伤口引流管。2.疼痛管理：术后返回病房时患者NRS评分为6分，遵医嘱给予帕瑞昔布钠40mg静脉注射，30分钟后疼痛评分降至3分。之后采用PCIA镇痛泵持续镇痛，设置背景剂量2ml/h，单次追加剂量0.5ml，锁定时间15分钟。每2小时评估疼痛情况，患者疼痛评分维持在2-3分。术后第3天停用镇痛泵，改为口服塞来昔布胶囊200mgbid，疼痛控制良好。同时采用非药物镇痛方法，如听轻音乐、分散注意力等，辅助缓解疼痛。3.伤口护理：保持伤口敷料清洁干燥，每日更换伤口敷料一次，严格执行无菌操作。观察伤口有无红肿、渗液、发热等感染迹象，术后第3天伤口*局部轻度红肿，无渗液，体温37.5℃，遵医嘱加强抗生素静脉滴注，密切观察伤口情况，术后第5天红肿消退，体温恢复正常。4.并发症预防：①肺部感染预防：鼓励患者深呼吸、有效咳嗽，每2小时协助患者翻身、拍背一次，指导患者使用肺功能锻炼器，每次10-15分钟，每天3-4次。患者术后咳嗽有力，无咳痰，肺部听诊呼吸音清，未发生肺部感染。②压疮预防：继续使用气垫床，每2小时轴线翻身一次，翻身时避免拖、拉、推，防止皮肤损伤。保持皮肤清洁干燥，及时更换汗湿的衣物。术后至出院，患者皮肤完整，无压疮发生。③深静脉血栓预防：术后6小时遵医嘱给予低分子肝素钙注射液4000IU皮下注射，每日一次，持续使用7天。指导患者早期进行功能锻炼，术后6小时开始进行踝泵运动，术后第1天开始进行gu四头肌等长收缩训练、直腿抬高训练（抬高角度不超过30°），每次10-15分钟，每2小时一次。术后第3天协助患者坐起，在床边进行膝关节屈伸训练。术后一周复查下肢血管彩超，未见深静脉血栓形成。④泌尿系统感染预防：术后留置导尿管期间，每日用0.5%聚维酮碘溶液清洁尿道口两次，每周更换尿袋一次，保持尿管通畅，避免尿管扭曲、受压。术后24小时夹闭尿管，定时开放，训练膀胱功能，术后48小时拔除导尿管，患者自行排尿顺利，无尿频、尿急、尿痛等不适，尿常规检查正常。5.血糖管理：术后监测空腹及三餐后2小时血糖，术后第1天空腹血糖7.0mmol/L，早餐后2小时血糖10.5mmol/L，遵医嘱给予胰岛素注射液（短效）4U餐前皮下注射，午餐后2小时血糖8.8mmol/L，晚餐后2小时血糖9.2mmol/L。根据血糖结果调整胰岛素剂量，术后第3天空腹血糖6.5mmol/L，三餐后2小时血糖均控制在7.5-8.5mmol/L之间。指导患者术后早期进食流质、半流质饮食，逐渐过渡到普通饮食，控制主食摄入量，增加蛋白质和蔬菜的摄入，避免高糖食物。6.康复锻炼：制定个性化康复锻炼计划，循序渐进指导患者进行锻炼。①术后6小时：进行踝泵运动，踝关节背伸、跖屈，每个动作保持5-10秒，每次10分钟，每2小时一次。②术后第1天：增加gu四头肌等长收缩训练，膝关节伸直，收缩gu四头肌，保持5秒后放松，每组10次，每天3-4组；直腿抬高训练，患肢伸直，缓慢抬高至30°，保持3-5秒后缓慢放下，每组10次，每天3-4组。③术后第2天：协助患者坐起，在床边进行膝关节屈伸训练，屈伸角度逐渐增加，每次10-15分钟，每天2-3次。④术后第3天：协助患者在助行器辅助下下床站立，站立时间从5分钟开始，逐渐增加至15分钟，每天2-3次。⑤术后第4-7天：在助行器辅助下进行行走训练，行走距离逐渐增加，从室内10米开始，逐渐增加至30米，每天2-3次；同时进行髋关节外展、内收训练，外展角度不超过45°，避免内收、内旋动作。⑥术后第8-10天：继续加强行走训练，练习上下楼梯，指导患者上楼梯时先迈健肢，下楼梯时先迈患肢，每次5-10个台阶，每天2次。7.饮食护理：术后6小时给予少量温开水，无不适可进食流质饮食，如米汤、菜汤等；术后第1天给予半流质饮食，如粥、烂面条等；术后第2天过渡到普通饮食。饮食原则为高蛋白、高维生素、易消化、低糖、低脂，多吃鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼肉、新鲜蔬菜和水果等，避免辛辣、油腻、生冷食物。指导患者少量多餐，细嚼慢咽，保持大便通畅，必要时给予乳果糖口服液通便。（三）出院护理（2025年3月20日）1.康复指导：向患者及家属详细讲解出院后康复锻炼计划，制定康复锻炼时间表：①每日上午：踝泵运动10分钟，gu四头肌等长收缩训练15分钟，直腿抬高训练15分钟，助行器辅助行走30分钟。②每日下午：膝关节屈伸训练15分钟，髋关节外展训练15分钟，助行器辅助行走30分钟，练习上下楼梯（若家中有楼梯）10分钟。③每日晚上：踝泵运动10分钟，gu四头肌等长收缩训练10分钟。告知患者康复锻炼需循序渐进，避免过度劳累，避免剧烈运动及髋关节内收、内旋、过度屈曲动作（如坐矮凳、盘腿坐、弯腰拾物等），防止人工髋关节脱位。2.家庭护理指导：①伤口护理：出院时伤口已拆线，告知患者保持伤口*局部清洁干燥，避免抓挠，若出现伤口红肿、渗液、疼痛加剧等情况，及时就医。②体位护理：睡觉时仍需保持患肢外展中立位，可在两腿之间放置软枕，避免侧卧时压迫患肢。③血糖监测：指导患者及家属正确使用血糖仪监测空腹及三餐后2小时血糖，记录血糖变化，遵医嘱按时服用降糖药物，将血糖控制在目标范围。④饮食护理：继续保持高蛋白、高维生素、低糖、低脂饮食，合理搭配膳食，控制总热量摄入。⑤安全护理：家中保持地面干燥，清除障碍物，安装扶手（如卫生间、走廊），避免患者再次跌倒。患者行走时需使用助行器，避免单独外出，外出时需有人陪同。3.复查指导：告知患者出院后1个月、3个月、6个月、1年到医院复查，复查项目包括左髋关节X线片、血常规、生化检查等。若出现髋关节疼痛加剧、活动受限、肢体肿胀、发热等异常情况，应及时就医。4.心理支持：鼓励患者坚持康复锻炼，告知患者术后3-6个月可逐渐恢复正常生活，增强患者康复信心。嘱咐家属多关心、陪伴患者，给予情感支持，帮助患者顺利度过康复期。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理及时有效：采用药物镇痛与非药物镇痛相结合的方法，根据患者疼痛评分及时调整镇痛方案，从术前的布洛芬口服到术后的PCIA镇痛泵、口服塞来昔布，疼痛控制良好，患者舒适度提高，为早期康复锻炼奠定了基础。2.并发症预防措施到位：术前即开始进行深静脉血栓、压疮等并发症的预防，术后早期指导患者进行功能锻炼，遵医嘱使用抗凝药物，严格执行翻身、皮肤护理等措施，患者在住院期间未发生深静脉血栓、压疮、肺部感染等并发症，护理效果良好。3.血糖管理精细化：术后密切监测血糖变化，根据血糖结果及时调整降糖方案，从口服降糖药调整为胰岛素皮下注射，同时加强饮食指导，血糖控制在目标范围，为伤口愈合及术后恢复提供了保障。4.康复锻炼个性化：根据患者的病情恢复情况制定个性化的康复锻炼计划，循序渐进指导患者进行锻炼，从床上功能锻炼到下床行走、上下楼梯，患者康复x顺利，出院时已能在助行器辅助下行走，日常生活活动能力明显改善。5.心理护理贯穿全程：针对患者术前的焦虑情绪，及时进行沟通交流，讲解疾病知识及治疗方案，术后鼓励患者坚持康复锻炼，增强康复信心，患者心理状态良好，积极配合治疗护理。（二）护理不足1.术前健康宣教不够全面：在术前向患者及家属讲解康复锻炼知识时，过于侧重术后锻炼方法，对术前功能锻炼的重要性及具体方法讲解不够详细，导致患者术前踝泵运动、gu四头肌等长收缩训练的依从性不够高，训练次数及质量未达到理想效果。2.术后血糖监测频次有待调整：术后早期患者血糖波动较大，尤其是在进食种类和量发生变化时，血糖监测频次仍为每日4次（空腹+三餐后2小时），未能根据患者进食情况及时增加监测频次，如在加餐前后未进行血糖监测，可能影响血糖控制的及时性和准确性。3.出院随访计划不够完善：虽然告知了患者复查时间，但未制定详细的出院随访计划，如出院