跟腱断裂重建术后的护理个案

跟腱断裂重建术后的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者李某，男性，45岁，已婚，某公司职员，因“运动时突发右足跟部疼痛、活动受限2小时”于2025年3月10日急诊入院。患者平素身体健康，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无药物及食物过敏史。吸烟史20年，平均每日10支，饮酒史15年，平均每周饮酒2-3次，每次约500ml啤酒。患者长期坚持每周3-4次篮球运动，运动量中等。（二）主诉与现病史患者于2025年3月10日下午4时在篮球场上进行投篮跳跃时，突发右足跟部“啪”的响声，随即出现右足跟部剧烈疼痛，呈刺痛样，难以忍受，伴右踝关节活动受限，无法站立及行走。休息后疼痛无明显缓解，遂由同伴送至我院急诊。急诊行右足跟部超声检查示：右跟腱连续性中断，断端间距约1.5-，诊断为“右跟腱断裂”，为进一步治疗收入我科。患者自发病以来，精神状态差，食欲尚可，睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显变化。（三）既往史与个人史既往体健，否认重大疾病史。预防接种史随当地计划执行。个人史：生于原籍，无长期外地旅居史，无粉尘、毒物接触史。吸烟20年，每日10支，未戒烟；饮酒15年，每周2-3次，每次500ml啤酒，未戒酒。婚育史：已婚，配偶及子女均健康。家族史：父母健在，否认家族遗传性疾病史。（四）体格检查体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，身高175-，体重78kg，BMI25.4kg/m²。神志清楚，精神萎靡，急性病容，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如。专科检查：右足跟部轻度肿胀，皮肤完整，无淤血、青紫，跟腱走行区可触及明显凹陷感，压痛明显，未触及条索状跟腱组织。右踝关节主动跖屈、背伸活动受限，被动活动尚可。Thompson试验阳性（患者俯卧位，挤压小腿后侧肌肉，右足无跖屈动作），单足站立试验无法完成。右足背动脉搏动良好，皮肤感觉正常，末梢血运可。（五）辅助检查1.急诊右足跟部超声（2025年3月10日）：右跟腱于跟骨附着点上方约3-处连续性中断，断端回声紊乱，可见液性暗区，断端间距约1.5-，CDFI示断端血流信号不丰富。2.右踝关节X线片（2025年3月10日）：右跟骨形态正常，未见明显骨折征象，踝关节间隙正常，周围软组织轻度肿胀。3.血常规（2025年3月10日）：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白135g/L，血小板220×10⁹/L，各项指标均在正常范围。4.凝血功能（2025年3月10日）：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L，凝血酶时间16秒，均正常。5.肝肾功能、电解质、血糖（2025年3月10日）：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L，血糖5.2mmol/L，均在正常参考范围内。（六）心理社会评估患者因突发injury导致活动受限，担心手术效果及术后恢复情况，害怕影响今后工作和运动能力，出现焦虑、紧张情绪，SAS评分65分，属于中度焦虑。患者家庭支持系统良好，配偶及子女能给予充分的照顾和心理安慰，但患者对术后康复知识了解较少，存在担忧和困惑。（七）护理评估1.疼痛：患者右足跟部疼痛剧烈，VAS评分8分，主要与跟腱断裂及*局部炎症反应有关。2.肢体活动障碍：右踝关节主动活动受限，无法站立行走，与跟腱断裂导致踝关节功能丧失有关。3.焦虑：与担心手术效果、术后恢复及疾病对生活的影响有关。4.知识缺乏：缺乏跟腱断裂术后康复护理相关知识，如体位护理、功能锻炼方法等。5.有皮肤完整性受损的风险：与术后长期卧床、*局部压迫有关。6.有深静脉血栓形成的风险：与术后肢体活动减少、血流缓慢有关。二、护理计划与目标（一）术前护理计划与目标1.护理诊断（1）急性疼痛：与跟腱断裂有关。（2）肢体活动障碍：与跟腱断裂导致踝关节功能受限有关。（3）焦虑：与担心手术效果及术后恢复有关。（4）知识缺乏：缺乏术前准备及术后康复相关知识。2.护理目标（1）术前患者疼痛得到有效缓解，VAS评分降至4分以下。（2）患者肢体得到妥善固定，避免断端移位加重损伤。（3）患者焦虑情绪减轻，SAS评分降至50分以下。（4）患者及家属掌握术前准备内容及术后康复基础知识。3.护理措施（1）疼痛护理：抬高右下肢，高于心脏水平20-30-，促进静脉回流，减轻肿胀疼痛；遵医嘱给予塞来昔布胶囊200mg口服，每日2次，观察药物疗效及不良反应；采用分散注意力的方法，如听音乐、与家属聊天等，缓解疼痛感受。（2）肢体固定：协助患者佩戴右踝关节支具，保持踝关节中立位，避免踝关节跖屈或背伸动作，防止跟腱断端进一步移位。告知患者避免负重行走，必要时使用轮椅或助行器辅助活动。（3）心理护理：主动与患者沟通交流，耐心倾听其担忧和顾虑，向患者介绍跟腱断裂重建术的手术方法、成功率及术后康复过程，展示成功案例，增强患者治疗信心；鼓励家属给予情感支持，多陪伴患者，缓解其焦虑情绪。（4）健康教育：向患者及家属讲解术前准备内容，包括禁食禁水时间（术前8小时禁食，4小时禁水）、备皮范围（右下肢膝关节以下至足趾）、药物过敏试验等；发放术后康复手册，讲解术后体位护理、伤口护理、功能锻炼的重要性及初步方法，解答患者及家属的疑问。（二）术后护理计划与目标1.术后早期（术后1-7天）（1）护理诊断：①疼痛：与手术创伤有关；②有出血的风险：与手术切口及血管损伤有关；③有感染的风险：与手术切口有关；④肢体活动障碍：与术后制动有关；⑤知识缺乏：缺乏术后早期康复锻炼知识。（2）护理目标：①患者疼痛VAS评分降至3分以下；②手术切口无明显出血，敷料干燥清洁；③手术切口无红肿、渗液，体温正常；④患者掌握术后早期功能锻炼方法；⑤患者及家属了解术后体位及饮食注意事项。（3）护理措施：①病情观察：密切监测生命体征，每4小时测量体温、脉搏、呼吸、血压1次，术后24小时内重点观察；观察手术切口敷料有无渗血、渗液，渗血较多时及时报告医生更换敷料；观察右足末梢血运、皮肤温度、感觉及足背动脉搏动情况，若出现皮肤苍白、温度降低、感觉麻木、动脉搏动减弱或消失，及时报告医生处理。②疼痛护理：继续抬高右下肢，保持中立位制动；遵医嘱给予氨酚曲马多片1片口服，每8小时1次，必要时调整用药；指导患者深呼吸、放松训练，减轻疼痛。③切口护理：保持切口敷料清洁干燥，避免沾水；观察切口周围皮肤有无红肿、发热、压痛，每日更换切口敷料1次，严格执行无菌操作；遵医嘱给予头孢呋辛钠1.5g静脉滴注，每日2次，预防感染。④功能锻炼：术后第1天开始指导患者进行右足趾主动屈伸活动，每次10-15分钟，每日3-4次；术后第3天开始进行gu四头肌等长收缩训练，即大腿肌肉绷紧-放松动作，每次保持5-10秒，每组20次，每日3组。⑤体位与饮食护理：术后保持右下肢中立位，避免踝关节跖屈、背伸及旋转动作；给予高蛋白、高维生素、易消化饮食，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、新鲜蔬菜水果等，促进切口愈合，多饮水，保持大便通畅。2.术后中期（术后8-30天）（1）护理诊断：①肢体活动障碍：与术后制动及跟腱修复期有关；②有深静脉血栓形成的风险：与肢体活动减少有关；③焦虑：与担心康复进度有关；④知识缺乏：缺乏术后中期康复锻炼知识。（2）护理目标：①患者能完成踝关节小范围被动活动；②患者无深静脉血栓形成迹象；③患者焦虑情绪进一步减轻；④患者掌握术后中期功能锻炼方法。（3）护理措施：①功能锻炼：术后2周切口拆线后，指导患者在支具保护下进行踝关节被动跖屈、背伸训练，使用CPM机辅助锻炼，初始角度为背伸0°、跖屈10°，每次20分钟，每日2次，逐渐增加角度，每周增加5-10°；继续加强gu四头肌、腘绳肌等长收缩训练，每组增加至30次，每日3组；指导患者进行直腿抬高训练，仰卧位，膝关节伸直，缓慢抬高下肢至30°，保持5秒后缓慢放下，每组20次，每日3组。②深静脉血栓预防：鼓励患者在床上进行踝关节主动屈伸（在支具允许范围内）、足趾活动及下肢肌肉收缩训练；密切观察下肢有无肿胀、疼痛、皮肤温度升高，每日测量双下肢周径（膝上10-、膝下10-），若双侧周径差超过2-，及时报告医生；遵医嘱给予低分子肝素钙注射液4000IU皮下注射，每日1次，至术后2周。③心理护理：定期评估患者康复进度，及时给予肯定和鼓励；向患者讲解康复过程的阶段性，告知其按计划锻炼的重要性，避免急于求成；鼓励患者与其他术后患者交流经验，缓解焦虑情绪。④健康教育：告知患者支具佩戴时间及注意事项，避免自行取下支具；指导患者正确进行家庭康复锻炼，记录锻炼情况，定期复查。3.术后晚期（术后31天-3个月）（1）护理诊断：①肢体活动障碍：与跟腱修复后功能未完全恢复有关；②自我照顾能力缺陷：与肢体活动受限有关；③知识缺乏：缺乏术后晚期康复锻炼及回归社会的相关知识。（2）护理目标：①患者踝关节活动度逐渐恢复正常；②患者自我照顾能力逐渐提高；③患者掌握术后晚期康复锻炼方法及回归社会的注意事项。（3）护理措施：①功能锻炼：术后6周可取下支具，指导患者进行踝关节主动跖屈、背伸训练，逐渐增加活动范围，直至达到正常活动度；进行踝关节内外翻训练，每组20次，每日3组；指导患者进行平衡训练，先双足站立，逐渐过渡到单足站立，每次保持10-30秒，每组10次，每日3组；进行步态训练，从部分负重开始，逐渐过渡到完全负重行走，注意步态平稳，避免跛行。②自我照顾能力训练：指导患者进行穿衣、洗漱、进食等日常生活活动训练，鼓励患者逐渐独立完成各项自我照顾任务，提高生活自理能力。③健康教育：告知患者避免剧烈运动及重体力劳动，术后3个月内避免跑步、跳跃等动作；指导患者选择合适的鞋子，避免穿高跟鞋或过紧的鞋子；告知患者定期复查的时间及项目，术后1个月、2个月、3个月各复查一次，复查项目包括跟腱超声、踝关节活动度评估等。三、护理过程与干预措施（一）术前护理过程（2025年3月10日-3月11日）患者于2025年3月10日18:00入院，入院后责任护士立即为其进行护理评估，测量生命体征正常，右足跟部疼痛VAS评分8分，Thompson试验阳性。遵医嘱给予抬高右下肢，佩戴踝关节支具固定，给予塞来昔布胶囊200mg口服。向患者及家属介绍病房环境、主管医生、责任护士及住院须知，进行术前健康教育，讲解手术相关知识及术前准备内容。晚20:00再次评估疼痛，VAS评分降至5分。3月11日晨6:00开始禁食禁水，8:00完成备皮、药物过敏试验等术前准备，术前半小时遵医嘱给予苯巴比妥钠0.1g肌内注射。术前再次与患者沟通，缓解其紧张情绪，患者SAS评分降至45分，情绪较平稳。（二）术后护理过程（2025年3月11日-4月11日）1.术后早期（3月11日-3月17日）：患者于3月11日10:00-11:30在硬膜外麻醉下行“右跟腱断裂重建术”，术毕于12:00返回病房。返回病房后，立即测量生命体征：体温36.7℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/75mmHg。右下肢佩戴长腿石膏托固定于踝关节中立位，切口敷料干燥，无渗血。抬高右下肢至高于心脏水平20-30-，遵医嘱给予持续低流量吸氧（2L/min），心电监护6小时。术后2小时观察右足末梢血运良好，皮肤温度正常，感觉存在，足背动脉搏动可。术后4小时患者诉切口疼痛，VAS评分6分，遵医嘱给予氨酚曲马多片1片口服，30分钟后疼痛缓解，VAS评分降至3分。3月12日晨，患者体温37.2℃，切口敷料无渗血渗液，指导患者进行右足趾主动屈伸活动，每次10分钟，每日3次。3月13日开始进行gu四头肌等长收缩训练，患者能配合完成。3月15日切口换药，见切口愈合良好，无红肿渗液。3月17日复查血常规，白细胞计数5.9×10⁹/L，中性粒细胞比例58%，体温36.8℃，停用抗生素。2.术后中期（3月18日-4月10日）：3月18日，指导患者在石膏托保护下进行踝关节被动跖屈、背伸训练，使用CPM机辅助，初始角度背伸0°、跖屈10°，每次20分钟，每日2次。患者训练时诉轻微疼痛，VAS评分2分，告知其为正常现象，鼓励坚持锻炼。3月20日拆除长腿石膏托，更换为可调式踝关节支具，继续保持中立位。每日测量双下肢周径，双侧膝上10-周径差0.5-，膝下10-周径差0.3-，无深静脉血栓形成迹象。3月25日，CPM机锻炼角度调整为背伸5°、跖屈15°，患者能耐受。4月1日，指导患者进行直腿抬高训练，每组20次，每日3组，患者可独立完成。4月5日，开始进行踝关节内外翻被动训练，患者配合良好。4月10日，患者踝关节被动活动度达到背伸10°、跖屈20°，主动活动度逐渐改善。3.术后晚期（4月11日-6月11日）：4月11日，患者术后1个月，复查右跟腱超声示：右跟腱修复术后，断端愈合良好，连续性存在，未见明显异常回声。拆除踝关节支具，指导患者进行踝关节主动跖屈、背伸训练，初始活动范围较小，患者诉跟腱处有牵拉感，给予热敷后症状缓解。4月15日，踝关节主动活动度达到背伸15°、跖屈25°，指导患者进行平衡训练，先双足站立5秒，逐渐过渡到10秒。4月20日，开始进行步态训练，从部分负重（体重的1/3）开始，使用助行器辅助行走，患者步态略显跛行，给予纠正指导。5月1日，患者可完全负重行走，步态基本平稳。5月15日，踝关节活动度恢复至正常范围（背伸20°、跖屈40°），指导患者进行踮脚尖训练，每次10次，每日3组。6月1日，患者可进行慢跑、上下楼梯等日常活动，无明显不适。6月11日，患者术后3个月，复查跟腱超声示跟腱愈合良好，功能恢复正常，准予出院。（三）出院指导与随访出院时，责任护士向患者及家属进行详细出院指导：①继续坚持功能锻炼，逐渐增加运动量，避免剧烈运动及重体力劳动，术后6个月内避免篮球、足球等对抗性运动；②注意保护右跟腱，避免再次受伤；③保持良好的生活习惯，戒烟限酒，合理饮食，促进身体恢复；④定期复查，术后6个月、1年各复查一次，如有不适及时就诊。随访至2025年9月11日（术后6个月），患者恢复良好，可正常工作和生活，能进行中等强度运动，无疼痛及活动受限，对治疗及护理效果满意。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化疼痛管理：针对患者术前术后不同阶段的疼痛特点，采用药物治疗与非药物治疗相结合的方法，如抬高患肢、分散注意力、放松训练等，有效缓解了患者的疼痛，提高了患者的舒适度。术后疼痛VAS评分从6分降至3分以下，患者满意度较高。2.分阶段康复锻炼计划：根据跟腱断裂重建术后的恢复特点，制定了详细的分阶段康复锻炼计划，从术后早期的足趾活动、肌肉等长收缩，到中期的关节被动活动、平衡训练，再到晚期的主动活动、步态训练，循序渐进，符合临床康复原则，促进了患者踝关节功能的顺利恢复。3.多维度心理护理：在患者术前术后不同时期，及时评估其心理状态，针对焦虑情绪，通过沟通交流、案例分享、家属支持等多种方式进行心理干预，有效减轻了患者的焦虑程度，SAS评分从术前65分降至术后45分，增强了患者的治疗信心和康复积极性。（二）护理不足1.术后早期疼痛评估工具单一：主要采用VAS评分法评估患者疼痛程度，对于一些无法准确表达疼痛的患者（如本例患者