骨盆骨折B型护理个案

骨盆骨折B型护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者张某，女，48岁，因“车祸致下腹部疼痛、活动受限2小时”于2025年5月10日14:30急诊入院。患者既往有高血压病史5年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、输血史，否认药物过敏史。（二）主诉与现病史患者2小时前乘坐小型轿车时与前方货车追尾，当即感下腹部剧烈疼痛，呈持续性胀痛，无法站立及改变体位，伴轻度恶心，无呕吐、意识障碍，无大小便失禁。由急救中心救护车送入我院，急诊行骨盆X线检查提示“骨盆骨折（B型）”，为进一步治疗收入骨科病房。入院时患者神志清楚，精神紧张，痛苦面容，主诉疼痛VAS评分8分，食欲差，未进食水，未解大小便。（三）体格检查T36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP145/85mmHg，SpO₂98%（自然状态下）。身高158-，体重62kg。神志清楚，急性病容，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，下腹部压痛、反跳痛明显，无肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，约2次/分。骨盆分离挤压试验阳性，双侧髋关节活动受限，右侧大腿上段外侧可见约3-×4-皮肤擦伤，*局部轻度肿胀，无渗血。双下肢感觉、运动正常，足背动脉搏动良好，皮温正常，毛细血管充盈时间＜2秒。（四）辅助检查1.影像学检查：急诊骨盆正位X线片示：右侧骶髂关节间隙增宽，右侧髂骨翼骨折，耻骨联合分离约1.5-，符合骨盆骨折TileB型表现。腰椎CT平扫+三维重建示：右侧骶髂关节脱位（前脱位），右侧髂骨骨折线累及髋臼上缘，耻骨联合分离，未见明显神经受压征象。腹部B超示：肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常，腹腔内未见明显积液。2.实验室检查：血常规：白细胞计数11.2×10⁹/L，中性粒细胞比例78.5%，血红蛋白125g/L，红细胞压积37.2%，血小板计数230×10⁹/L。凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原3.2g/L，D-二聚体0.8mg/L。血生化：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶38U/L，血肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血钾3.5mmol/L，血钠1xmmol/L，血糖5.6mmol/L。心肌酶谱、肌钙蛋白均正常。（五）病情评估患者目前诊断为：1.骨盆骨折（TileB型：右侧骶髂关节脱位、右侧髂骨骨折、耻骨联合分离）；2.高血压2级（很高危组）；3.右侧大腿皮肤擦伤。患者存在的主要问题包括：①剧烈疼痛；②骨盆稳定性差，活动受限；③潜在大出血风险（骨盆骨折易损伤盆腔血管）；④潜在并发症：深静脉血栓形成、压疮、肺部感染、便秘等；⑤焦虑情绪（因意外受伤及担心预后）。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性疼痛与骨盆骨折及软组织损伤有关。2.躯体活动障碍与骨盆骨折导致肢体活动受限有关。3.有大出血的风险与骨盆骨折损伤盆腔血管有关。4.有深静脉血栓形成的风险与长期卧床、肢体活动减少、血液高凝状态有关。5.有压疮的风险与长期卧床、*局部皮肤受压、营养状况改变有关。6.焦虑与意外受伤、担心疾病预后及治疗效果有关。7.便秘与长期卧床、活动减少、胃肠蠕动减慢有关。8.知识缺乏与对骨盆骨折的治疗、护理及康复知识不了解有关。（二）护理目标1.患者疼痛得到有效控制，VAS评分≤3分。2.患者卧床期间舒适，未发生压疮、深静脉血栓、肺部感染等并发症。3.患者及家属掌握骨盆骨折的护理及康复知识，能配合治疗护理工作。4.患者焦虑情绪缓解，积极面对疾病。5.患者便秘得到预防或缓解，能规律排便。6.患者骨折愈合良好，逐步恢复肢体功能，顺利出院并过渡到家庭康复。（三）护理措施框架针对上述护理诊断及目标，制定涵盖病情观察、疼痛管理、体位护理、并发症预防、心理护理、营养支持、康复指导等方面的综合性护理措施，分术前、术后两个阶段实施，确保护理的连续性和针对性。三、护理过程与干预措施（一）术前护理1.病情观察与生命体征监测患者入院后立即安置于骨科抢救室，给予心电监护，密切监测T、P、R、BP、SpO₂变化，每30分钟记录1次，病情稳定后改为每1小时记录1次。重点观察患者意识状态、面色、皮肤温度及湿度，警惕休克早期表现。观察下腹部压痛、反跳痛情况，监测腹部体征变化，及时发现腹腔内出血征象。定期复查血常规、凝血功能，观察血红蛋白及红细胞压积变化，若出现血红蛋白进行性下降（如12小时内下降＞20g/L），提示可能存在隐匿性出血，立即报告医生处理。患者入院后2小时复查血常规示血红蛋白118g/L，红细胞压积35.5%，较入院时略有下降，遵医嘱给予补液（生理盐水500ml静滴），并加强观察。2.疼痛管理采用数字疼痛评分法（VAS）每2小时评估患者疼痛程度，建立疼痛护理单。遵医嘱给予镇痛药物：入院时因疼痛VAS评分8分，给予盐酸哌替啶50mg肌内注射，用药后30分钟评估VAS评分降至4分。之后改为口服氨酚羟考酮片5mgq6h，联合物理镇痛措施，如骨盆处冷敷（受伤72小时内），每次15-20分钟，间隔2-3小时1次，减轻*局部肿胀和疼痛。告知患者避免随意改变体位，减少骨折断端摩擦引起的疼痛。护理操作时动作轻柔，避免按压骨折部位，如需移动患者，需3人协调一致，采用轴线翻身法，防止骨折移位加重疼痛。经过护理，患者术前疼痛VAS评分维持在2-3分。3.体位护理与制动患者取平卧位，绝对卧床休息，避免坐起、站立及翻身时过度活动骨盆。在双侧膝关节下方垫软枕，使髋关节轻度屈曲，减轻骨盆张力，缓解疼痛。使用骨盆兜固定骨盆，兜带松紧度以能伸入1指为宜，避免过紧影响血液循环或过松达不到固定效果。告知患者及家属体位固定的重要性，严禁自行调整体位或拆除骨盆兜。护理人员协助患者进行床上大小便，使用便器时动作轻柔，避免抬臀过高导致骨折移位。4.预防大出血护理备好抢救物品及药品，如止血药（氨甲环酸）、输血器、血浆等。保持静脉通路通畅，遵医嘱建立两条静脉通路，一条用于补液、给药，另一条备用。避免在下肢进行静脉穿刺，以防影响下肢血液循环或加重*局部损伤。观察患者有无血尿、便血情况，警惕泌尿系统或肠道损伤。患者入院后未解小便，给予留置导尿，导出淡黄色尿液约300ml，尿液中无红细胞，排除泌尿系统损伤。5.心理护理患者因突发车祸受伤，担心骨折预后及手术效果，表现出明显焦虑情绪，夜间难以入睡。护理人员主动与患者沟通，用通俗易懂的语言解释病情及治疗方案，告知骨盆骨折B型经过积极治疗后预后较好，缓解其顾虑。向患者介绍成功案例，增强其治疗信心。鼓励患者表达内心感受，耐心倾听其诉求，给予情感支持。指导患者采用深呼吸、听轻音乐等放松技巧，缓解焦虑情绪。与家属沟通，嘱家属多陪伴患者，给予精神鼓励。经过心理干预，患者焦虑情绪明显缓解，能配合治疗护理工作，夜间睡眠质量改善。6.术前准备遵医嘱完善术前各项检查，如心电图、胸片、血型鉴定、交叉配血试验等。术前12小时禁食，4小时禁饮。给予备皮（下腹部、会阴部及双侧大腿上1/3皮肤），清洁皮肤，预防术后感染。遵医嘱术前30分钟给予头孢曲松钠2.0g静脉滴注预防感染。告知患者手术时间、手术方式及术中注意事项，指导患者进行术前床上排便、排尿训练，预防术后尿潴留。（二）术后护理患者于2025年5月12日在全麻下行“骨盆骨折切开复位内固定术（右侧骶髂关节螺钉固定+耻骨联合钢板内固定）”，手术历时2.5小时，术中出血约300ml，未输血，术后安返骨科病房，带回硬膜外镇痛泵1个，留置导尿管、腹腔引流管各1根。1.生命体征与意识监测术后给予心电监护，监测T、P、R、BP、SpO₂变化，每15-30分钟记录1次，平稳后改为每1小时记录1次。患者术后体温波动在36.5-37.8℃之间，考虑为术后吸收热，给予物理降温（温水擦浴），体温均能降至正常范围。术后6小时患者意识完全清醒，主诉切口疼痛VAS评分3分，镇痛泵工作正常。观察患者面色、皮肤温度，术后24小时复查血常规示血红蛋白110g/L，红细胞压积33.0%，较术前略有下降，遵医嘱继续补液治疗。2.引流管护理妥善固定腹腔引流管及导尿管，标明管道名称、留置时间，保持引流管通畅，避免扭曲、受压、脱落。观察引流液的颜色、性质及量，做好记录。腹腔引流液术后当天为暗红色血性液，量约150ml，术后第1天转为淡红色，量约80ml，术后第2天量约30ml，遵医嘱拔除腹腔引流管。导尿管留置期间，每日给予0.5%聚维酮碘溶液尿道口护理2次，每周更换尿袋1次，观察尿液颜色、性状及量。术后第3天夹闭导尿管，定时开放（每2-3小时1次），训练膀胱功能，术后第4天患者能自主排尿，拔除导尿管，拔除后患者排尿顺利，无尿潴留。3.切口护理观察手术切口敷料有无渗血、渗液，保持敷料清洁干燥。术后切口敷料干燥，无明显渗血渗液。术后第3天换药时见切口边缘红肿不明显，无脓性分泌物，愈合良好。遵医嘱继续给予抗生素治疗至术后48小时，预防切口感染。告知患者避免剧烈活动，防止切口裂开。4.疼痛管理术后使用硬膜外镇痛泵持续镇痛，设置背景剂量2ml/h，PCA剂量0.5ml/次，锁定时间15分钟。每4小时评估患者疼痛程度，患者术后VAS评分维持在1-2分。术后48小时拔除镇痛泵，改为口服氨酚羟考酮片5mgq8h，疼痛控制良好。指导患者深呼吸、有效咳嗽时用双手按压切口两侧，减轻切口震动引起的疼痛。5.体位与活动护理术后6小时协助患者轴线翻身，取平卧位与健侧卧位交替（健侧卧位时在双侧膝关节之间垫软枕，避免骨盆受压），每2小时翻身1次，预防压疮。术后第1天指导患者进行踝泵运动（踝关节跖屈、背伸），每个动作保持5秒，每组20次，每日3组。术后第2天开始进行gu四头肌等长收缩训练，每次收缩保持10秒，每组15次，每日3组。术后第3天协助患者在床上坐起（床头抬高30°-45°），逐渐增加坐起时间，避免突然坐起引起头晕。术后第5天在助行器辅助下下床站立，站立时间从5分钟逐渐增加至15分钟，每日2次。活动过程中密切观察患者面色、血压变化，如有不适立即停止活动。6.深静脉血栓（DVT）预防护理评估患者DVT风险因素：年龄＞40岁、骨盆骨折、手术时间＞2小时、长期卧床，属于DVT高危人群。术后遵医嘱给予低分子肝素钙4000IU皮下注射q12h，连续使用7天。每日观察双侧下肢肿胀情况、皮肤温度、颜色及足背动脉搏动，测量双下肢腿围（髌骨上缘15-及髌骨下缘10-处），做好记录，若出现下肢肿胀明显、腿围增加＞2-、皮肤温度升高，及时报告医生。指导患者正确进行踝泵运动、gu四头肌收缩训练，促进下肢血液循环。使用间歇充气加压装置（-C），每日2次，每次30分钟，辅助预防DVT。患者术后未出现下肢深静脉血栓征象。7.压疮预防护理采用Braden压疮风险评估x，患者术后评估得分为18分（中度风险）。保持床单位清洁、干燥、平整，无碎屑。每2小时轴线翻身1次，翻身时避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。在骨隆突处（如骶尾部、双侧肩胛部、足跟部）垫软枕或气垫床，减轻*局部压力。每日温水擦浴2次，保持皮肤清洁，涂抹润肤露，防止皮肤干燥。加强营养支持，增加蛋白质、维生素摄入，促进皮肤修复。患者住院期间未发生压疮。8.营养支持护理术后6小时给予流质饮食（米汤、菜汤），逐渐过渡到半流质饮食（粥、烂面条），术后第2天改为普通饮食。指导患者进食高蛋白、高维生素、高钙、易消化食物，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、新鲜蔬菜水果等，促进骨折愈合。每日饮水量保持在1500-2000ml，预防便秘。患者术后食欲逐渐恢复，能主动进食，营养状况良好。9.便秘预防与护理术后指导患者进行腹部环形按摩，每日2次，每次10-15分钟，促进胃肠蠕动。鼓励患者多食富含膳食纤维的食物，如芹菜、菠菜、香蕉等。养成定时排便习惯，每日早餐后协助患者在床上排便。术后第2天患者未解大便，给予乳果糖口服液15ml口服，每日1次，术后第3天患者顺利排便，之后排便规律。10.康复指导根据患者恢复情况制定个性化康复计划，分阶段进行康复训练。术后1-2周：以床上功能锻炼为主，包括踝泵运动、gu四头肌等长收缩训练、直腿抬高训练（抬高角度不超过30°）。术后2-4周：逐渐增加坐起时间，在助行器辅助下下床站立、行走，行走距离从10米逐渐增加至50米，每日2-3次。术后4-8周：逐渐弃拐行走，进行髋关节、膝关节屈伸训练，增加关节活动度。术后8-12周：逐渐恢复日常生活活动，避免剧烈运动及重体力劳动。指导患者定期复查X线片，了解骨折愈合情况，根据复查结果调整康复计划。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理个体化：采用药物镇痛与物理镇痛相结合的方式，根据患者疼痛评分及时调整镇痛方案，有效控制了患者术前及术后疼痛，提高了患者舒适度。2.并发症预防措施到位：针对骨盆骨折患者常见的深静脉血栓、压疮等并发症，制定了系统的预防措施，如使用低分子肝素、间歇充气加压装置、定时翻身、营养支持等，患者住院期间未发生并发症。3.心理护理及时有效：患者入院时焦虑情绪明显，护理人员通过沟通、解释、支持等方式，缓解了患者的焦虑情绪，使其能积极配合治疗护理工作。4.康复指导循序渐进：根据患者术后恢复情况，分阶段制定康复计划，指导患者进行功能锻炼，促进了患者肢体功能的恢复。（二）护理不足1.术前体位护理沟通不够充分：患者及家属对骨盆兜固定的重要性认识不足，曾出现家属自行调整骨盆兜松紧度的情况，虽及时发现并纠正，但反映出护理人员在术前体位护理的沟通和宣教上还需加强。2.术