喉癌合并声音嘶哑的护理个案

喉癌合并声音嘶哑的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，男，62岁，退休工人，因“持续性声音嘶哑3月余，加重伴吞咽异物感1周”于2025年6月15日入院。患者既往有吸烟史40年，平均每日20支，饮酒史35年，平均每日饮白酒约100ml；否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史，否认手术外伤史。入院时神志清楚，精神状态尚可，营养中等，自动体位，查体合作。（二）主诉与现病史患者3个月前无明显诱因出现声音嘶哑，呈持续性，起初程度较轻，未予重视，自行服用“咽炎片”“金嗓子喉片”等药物后症状无明显缓解。1个月前声音嘶哑逐渐加重，影响日常交流，遂至当地医院就诊，行喉镜检查提示“喉腔黏膜充血水肿，左侧声带前中1/3处可见菜花样新生物，表面不光滑，累及前联合”，取病理活检提示“鳞状细胞癌（中分化）”。为求进一步治疗来我院，门诊以“喉癌（T2N0M0）”收入院。近1周患者自觉声音嘶哑进一步加重，伴吞咽时异物感，无呼吸困难、咯血、发热等症状。发病以来，患者食欲尚可，睡眠欠佳，二便正常，体重较前无明显变化。（三）体格检查体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg，身高172-，体重65kg，BMI21.8kg/m²。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。外耳道清洁，乳突无压痛。鼻黏膜无充血，鼻中隔居中，各鼻窦区无压痛。口唇无发绀，口腔黏膜光滑，牙龈无红肿出血，伸舌居中，咽喉部黏膜充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（四）专科检查间接喉镜检查：喉体无膨大，双侧梨状窝对称，黏膜光滑，无积液。左侧声带前中1/3处可见一约0.8-×1.2-菜花样新生物，表面粗糙，质脆，触之易出血，左侧声带活动受限，右侧声带活动正常，声门裂闭合欠佳。纤维喉镜检查（2025年6月10日，外院）：喉腔黏膜弥漫性充血，左侧声带前中1/3处新生物累及前联合，右侧声带黏膜轻度充血，双侧室带、喉室黏膜光滑，声门下区未见异常。（五）辅助检查1.病理检查：2025年6月12日外院病理活检报告（编hao：病理2025-12345）：（左侧声带）鳞状细胞癌，中分化。免疫组化：CK5/6(+)，P63(+)，Ki-67(约40%+)，P53(+)。2.影像学检查：颈部增强CT（2025年6月14日，我院）：左侧声带区可见软组织密度肿块影，大小约0.9-×1.3-，边界欠清，增强扫描可见轻度强化，前联合受侵，双侧颈部未见明确肿大淋巴结，喉软骨未见明显破坏。胸部CT平扫：双肺纹理清晰，未见明显结节及肿块影，纵隔内未见肿大淋巴结，心影大小形态正常，双侧胸腔未见积液。腹部超声：肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常。3.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10⁹/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5s，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35s，纤维蛋白原2.5g/L。生化检查：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，白蛋白40g/L，球蛋白25g/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，血糖5.3mmol/L，电解质正常。肿瘤标志物：癌胚抗原1.2ng/ml，细胞角蛋白19片段2.5ng/ml，均在正常范围。（六）心理社会评估患者文化程度为初中，退休前从事工厂流水线工作，家庭经济状况一般，配偶健在，育有一子一女，均已成家，子女对其关心照顾。患者得知自己患癌后，出现明显焦虑情绪，担心手术效果及术后声音恢复情况，害怕影响日后生活质量，夜间睡眠欠佳，常独自唉声叹气。与医护人员沟通时表现出对疾病知识的渴望，但同时又存在恐惧心理。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.焦虑：与担心疾病预后、手术效果及术后生活质量有关。2.声音嘶哑：与喉癌病灶侵犯声带、声带活动受限有关。3.有营养失调的风险：低于机体需要量，与术后进食困难、机体消耗增加有关。4.有感染的风险：与手术创伤、机体抵抗力下降、呼吸道分泌物增多有关。5.知识缺乏：与对喉癌疾病知识、手术治疗过程及术后康复护理知识不了解有关。6.潜在并发症：出血、喉瘘、气道梗阻、吞咽困难等。（二）护理目标1.患者焦虑情绪得到缓解，能主动与医护人员沟通，睡眠质量改善。2.患者声音嘶哑症状在治疗后得到改善，掌握有效的沟通方式。3.患者术后营养状况维持良好，体重无明显下降，白蛋白水平在正常范围。4.患者术后未发生感染，体温正常，血常规指标正常，切口愈合良好。5.患者及家属掌握喉癌疾病相关知识、手术配合要点及术后康复护理方法。6.患者术后未发生严重并发症，或并发症得到及时发现与处理。（三）护理计划要点1.心理护理：加强与患者的沟通交流，评估焦虑程度，采取针对性的心理疏导措施，鼓励家属给予情感支持。2.声音嘶哑护理：指导患者减少发声，避免过度用嗓，提供替代沟通方式，术前做好发声训练指导，术后根据恢复情况逐步开展康复训练。3.营养支持护理：术前评估患者营养状况，指导合理饮食；术后根据医嘱给予肠内或肠外营养支持，逐步过渡到正常饮食，监测营养指标变化。4.感染预防护理：严格执行无菌操作，加强切口护理，保持呼吸道通畅，指导有效咳嗽咳痰，监测体温及血常规变化。5.健康宣教：采用多种形式向患者及家属讲解疾病知识、手术流程、术前准备要点、术后注意事项及康复训练方法。6.并发症观察与护理：密切观察患者生命体征、切口情况、呼吸道症状等，及时发现并发症先兆，采取相应的预防和处理措施。三、护理过程与干预措施（一）术前护理干预1.心理护理干预：患者入院后，责任护士第一时间与患者进行沟通，建立良好的护患关系。通过焦虑自评x（SAS）评估患者焦虑程度，得分为65分，属于中度焦虑。针对患者的焦虑情绪，护士每天安排30分钟与患者单独交流，耐心倾听其内心感受，向患者详细介绍喉癌的治疗x、手术方式（拟行“支撑喉镜下左侧声带癌切除术”）的优势、手术成功率及术后康复案例，帮助患者树立治疗信心。同时，鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持，让患者感受到家庭的温暖。通过与患者共同制定每日活动计划，如散步、听轻音乐等，转移其对疾病的注意力。经过5天的心理干预后，再次评估患者SAS评分为45分，焦虑情绪明显缓解，睡眠质量改善，能主动向护士询问手术相关知识。2.声音嘶哑护理干预：指导患者术前减少发声，避免大声说话、咳嗽及清嗓子，防止声带进一步损伤。为患者提供写字板、沟通ka片等替代沟通工具，方便其与医护人员及家属交流。向患者解释声音嘶哑的原因是由于肿瘤侵犯声带所致，手术切除肿瘤后声音会逐渐恢复，减轻其对声音问题的担忧。同时，指导患者进行简单的腹式呼吸训练，为术后呼吸道管理及发声康复奠定基础。3.术前准备与健康宣教：向患者及家属详细讲解手术前的准备事项，包括术前禁食禁水时间（术前8小时禁食，4小时禁水）、皮肤准备（颈部皮肤清洁，剃除颈部毛发）、胃肠道准备（术前晚肥皂水灌肠）、药物准备（术前30分钟肌肉注射阿托品0.5mg、苯巴比妥钠0.1g）等。指导患者进行术前呼吸功能训练，如深呼吸、有效咳嗽咳痰方法，具体为：患者取坐位或半卧位，双手放在腹部，用鼻深吸气，使腹部隆起，然后用嘴缓慢呼气，重复练习10-15次/组，每日3组。同时，告知患者手术的大致流程、手术时间、麻醉方式及术后可能出现的不适症状（如咽喉部疼痛、吞咽困难等）及应对方法。发放喉癌术后康复护理手册，图文并茂地向患者及家属讲解术后护理要点。4.营养与身体准备：评估患者营养状况，患者BMI21.8kg/m²，白蛋白40g/L，营养状况良好。指导患者术前进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、新鲜蔬菜水果等，以增强机体抵抗力。术前完善各项检查，确保手术禁忌证排除。监测患者生命体征，维持血压、血糖等指标稳定。（二）术后护理干预1.生命体征监测：患者于2025年6月20日在全麻下行“支撑喉镜下左侧声带癌切除术”，手术历时1.5小时，术中出血约50ml，术后安返耳鼻喉科病房。术后给予持续心电监护，监测体温、脉搏、呼吸、血压及血氧饱和度。术后6小时内每30分钟监测1次，平稳后改为每1小时监测1次，24小时后改为每4小时监测1次。患者术后体温波动在36.5-37.2℃，脉搏70-85次/分，呼吸16-20次/分，血压120-135/75-85mmHg，血氧饱和度维持在98%-100%，生命体征平稳。2.呼吸道护理：术后患者取半卧位，头偏向一侧，以利于呼吸道分泌物引流。鼓励患者进行有效咳嗽咳痰，指导其用双手按压颈部切口两侧，减轻咳嗽时的疼痛，同时深吸气后用力咳嗽，将痰液咳出。每日给予超声雾化吸入治疗3次，每次20分钟，雾化液为生理盐水20ml+庆大霉素8万U+地塞米松5mg，以稀释痰液，减轻咽喉部黏膜水肿。密切观察患者呼吸道分泌物的颜色、性质及量，患者术后痰液为少量白色黏痰，无血性分泌物。术后第1天，患者可自行咳出痰液，呼吸道通畅，未发生气道梗阻。3.切口护理：患者颈部切口长约3-，术后用无菌纱布覆盖，胶布固定。每日更换切口敷料1次，观察切口有无渗血、渗液、红肿等感染迹象。更换敷料时严格执行无菌操作，动作轻柔，避免牵拉切口。术后第2天，切口敷料干燥，无渗血渗液，切口周围皮肤无红肿。术后第5天，切口拆线，愈合良好，甲级愈合。4.疼痛护理：术后患者主诉咽喉部疼痛，疼痛评分（NRS）为4分。根据疼痛评估结果，遵医嘱给予口服布洛芬缓释胶囊0.3g，每12小时1次。同时，采用非药物镇痛方法，如分散注意力（听音乐、与家属聊天）、放松训练（深呼吸、渐进式肌肉放松）等。用药后30分钟评估疼痛评分降至2分，患者疼痛明显缓解。术后第3天，患者咽喉部疼痛基本消失，停用镇痛药物。5.饮食护理：术后6小时禁食禁水，6小时后可少量饮用温开水，观察有无呛咳、吞咽困难等症状。术后第1天，给予流质饮食，如米汤、藕粉、稀粥水等，每次50-100ml，每日6-8次。术后第2天，过渡到半流质饮食，如鸡蛋羹、烂面条、蔬菜泥等，指导患者细嚼慢咽，避免进食过快、过烫或过硬的食物。术后第3天，患者无呛咳、吞咽困难等不适，改为软食，逐步增加食物种类和量。术后第5天，恢复普通饮食。在饮食护理过程中，密切观察患者进食情况，监测体重变化，术后1周患者体重较术前无明显变化，白蛋白水平为39g/L，营养状况维持良好。6.声音嘶哑康复护理：术后当天，患者声音嘶哑较术前加重，告知患者这是由于手术创伤及声带水肿所致，属于正常现象，随着声带水肿的消退，声音会逐渐恢复。指导患者术后1周内严格禁声，避免声带振动，促进声带创面愈合。术后1周后，开始进行发声训练，训练方法如下：①基础发声训练：先进行腹式呼吸练习，然后结合呼吸进行简单的元音发声（如“a”“i”“u”），每个元音持续发声3-5秒，重复10-15次/组，每日2组。②音节发声训练：从简单的单音节词开始，逐渐过渡到双音节词、多音节词及短句，训练时注意控制发声强度和频率，避免过度用嗓。③对话训练：与患者进行简单的对话交流，鼓励患者用轻柔的声音说话，逐渐提高发声质量。术后2周，患者声音嘶哑明显改善，能进行正常的日常交流。7.并发症观察与护理：密切观察患者有无出血、喉瘘、吞咽困难等并发症。术后6小时内观察患者有无呕血、黑便等消化道出血症状，有无颈部切口渗血增多情况；术后24小时内观察患者有无发热、颈部肿胀、呼吸困难等喉瘘及感染迹象；术后每日观察患者吞咽功能恢复情况。患者术后未出现明显出血、喉瘘等并发症，吞咽功能逐渐恢复，术后第3天可正常吞咽。（三）出院前护理干预1.康复指导：向患者及家属详细讲解出院后的康复注意事项，包括：①发声护理：继续坚持发声训练，术后1个月内避免大声说话、长时间说话，避免吸烟、饮酒及接触刺激性气体，防止声带损伤。②饮食护理：保持饮食清淡、易消化，避免进食辛辣、刺激性食物，多吃新鲜蔬菜水果，保证营养均衡。③切口护理：出院后保持颈部切口清洁干燥，避免摩擦、抓挠切口部位，如有红肿、疼痛等不适及时就医。④活动与休息：保证充足的睡眠，避免过度劳累，适当进行户外活动，如散步、太极拳等，增强机体抵抗力。2.复查指导：告知患者出院后定期复查的重要性及时间安排，术后1个月、3个月、6个月、1年分别到医院复查喉镜、颈部CT等检查，以监测病情变化，及时发现复发或转移迹象。指导患者及家属掌握复查前的准备事项，如复查前禁食禁水时间等。3.心理支持：出院前再次评估患者心理状态，患者SAS评分为40分，焦虑情绪基本缓解。鼓励患者保持积极乐观的心态，正确面对疾病，告知患者术后规律生活、遵医嘱康复训练对疾病恢复的重要性。为患者提供科室联系电化，方便其出院后有疑问及时咨询。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化心理护理效果显著：针对患者的中度焦虑情绪，采取了倾听、沟通、案例分享、家属支持及转移注意力等多种心理干预措施，通过SASx动态评估患者焦虑程度，及时调整护理方案，使患者焦虑情绪得到明显缓解，为手术及术后康复奠定了良好的心理基础。2.声音嘶哑康复护理系统化：从术前的发声保护到术后的禁声指导、分阶段发声训练，制定了系统化的声音嘶哑康复护理方案，结合患者的恢复情况逐步调整训练内容和强度，促进了患者声音功能的恢复，提高了患者的生活质量。3.并发症预防措施到位：术后密切观察患者生命体征、切口情况、呼吸道症状及吞咽功能等，严格执行无菌操作，加强呼吸道管理和切口护理，及时发现并处理潜在的并发症风险，使患者术后未发生严重并发症，顺利康复出院。（二）护理不足1.健康宣教形式不够丰富：虽然采用了口头讲解、发放手册等方式进行健康宣教，但缺乏视频、动画等直观的宣教形式，部分老年患者对疾病知识及康复要点的理解和记忆不够深刻，可能影响出院后的康复效果。2.术后疼痛评估不够及时：术后虽然对患者进行了疼痛评估，但在患者睡眠期间及夜间未进行定时疼痛评估，可能存在疼痛症状被忽视的情况，影响患者的睡眠