PEEP应用的临床演变与实践2026

PEEP应用的临床演变与实践目录contents01历史起源与早期形态02ARDS与PEEP的发展03PEEP生理学机制探索04高PEEP与低PEEP策略争议历史起源与早期形态铁肺的发明与应用1929年，Drinker和Shaw发明了铁肺，用于治疗呼吸衰竭。铁肺通过产生负压来扩张胸廓，模仿生理性的呼吸肌运动。在20世纪中叶以前，铁肺是主要的呼吸支持设备，尤其在急性呼吸衰竭的治疗中起到了关键作用。铁肺的发明背景铁肺的主要功能铁肺在早期医学中的应用010203正压通气的引入与早期形态哥本哈根脊髓灰质炎大流行的影响PEEP技术的发现与应用在20世纪中叶以前，机械通气主要依赖于负压通气技术，如"铁肺"（IronLung），通过体外产生负压来扩张胸廓。1952年哥本哈根脊髓灰质炎大流行期间，引入了气管切开和正压通气技术，彻底改变了重症医学的轨迹，使正压通气成为治疗急性呼吸衰竭的重要手段。1967年Ashbaugh等人首次描述了使用呼气末正压（PEEP）对抗急性肺损伤，通过维持呼气末肺泡开放，改善功能残气量，从而纠正致命性的低氧血症。正压通气技术引入对呼气末肺容积维持的忽视临床医师面对低氧血症的束手无策PEEP治疗尝试及其影响早期正压通气主要关注于通气量的维持，缺乏对呼气末肺容积维持的认识。1967年之前，临床医师在不明原因的严重低氧血症面前往往无能为力。Ashbaugh团队通过将呼气管路没入水下产生阻力的方式引入PEEP治疗，结果显示PEEP能显著改善患者存活率。早期正压通气局限ARDS与PEEP的发展0102031967年Ashbaugh研究1967年，Ashbaugh等人在《柳叶刀》上首次描述了成人呼吸窘迫综合征（ARDS）的特征，包括急性呼吸窘迫、难治性紫绀、肺顺应性降低以及胸片弥漫性浸润。ARDS的首次描述在Ashbaugh团队的研究中，他们通过将呼气管路没入水下以产生阻力的方式引入了呼气末正压（PEEP），结果显示PEEP能够显著提高患者的生存率。PEEP治疗尝试随后在1971年，Petty和Ashbaugh正式将这一症候群命名为“成人呼吸窘迫综合征”（AdultRespiratoryDistressSyndrome），并确立了PEEP作为其治疗基石的地位。命名与地位确立1967年，Ashbaugh等人在《柳叶刀》杂志上发表了一篇具有划时代意义的报告，首次描述了急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的临床特征，并尝试引入呼气末正压（PEEP）。在未接受PEEP治疗的7名患者中，仅有2人存活；而在接受了PEEP治疗的5名患者中，有3人存活。这是医学史上首次明确记录了PEEP在对抗急性肺损伤中的核心作用。在1971年，Petty和Ashbaugh正式将这一症候群命名为“成人呼吸窘迫综合征”（AdultRespiratoryDistressSyndrome），确立了PEEP作为其治疗基石的地位。PEEP治疗首次记录PEEP对ARDS患者的影响PEEP作为ARDS治疗基石的地位确立呼气末正压首次记录1967年，Ashbaugh等人首次描述成人呼吸窘迫综合征，表现为急性呼吸衰竭、难治性紫绀、低氧血症等症状。1967年的研究中发现，通过呼气末正压（PEEP）可以维持肺泡开放，改善功能残气量，纠正低氧血症。Petty和Ashbaugh在1971年正式将这一症候群命名为“成人呼吸窘迫综合征”（AdultRespiratoryDistressSyndrome），确立了PEEP作为其治疗基石的地位。成人呼吸窘迫综合征的定义PEEP在ARDS治疗中的引入命名过程与历史背景成人呼吸窘迫综合征命名PEEP生理学机制探索复张效应是指通过施加PEEP，将塌陷的肺泡重新打开，增加肺泡参与气体交换的能力，从而改善氧合。稳定效应通过维持呼气末肺泡开放，防止其再次塌陷，减少因反复开闭造成的剪切力损伤，保护肺组织。虽然PEEP不能直接减少肺水总量，但可能通过增加胸腔内压，促使肺泡内的水肿液向间质转移，改善通气/血流比值。复张效应的定义与作用稳定效应的机制与重要性液体再分布的生理影响复张效应与稳定效应010203PEEP对肺水分布的影响液体再分布的生理机制液体再分布的临床意义PEEP通过增加胸腔内压，可能将肺泡内的水肿液挤压至间质，改善通气/血流比值。虽然PEEP不能减少肺水总量，但通过改变压力梯度促进液体从肺泡向间质转移。液体再分布有助于改善ARDS患者的氧合状态，但需注意避免过度PEEP导致的循环障碍。液体再分布影响Suter研究揭示了以呼吸力学（顺应性）作为PEEP滴定替代指标的科学依据，强调了在“肺复张”与“过度膨胀/循环抑制”之间寻找平衡的重要性。最佳PEEP的生理学基础20世纪80年代至90年代，压力-容积（P-V）曲线的兴起为理解肺力学提供了新的视角，尽管其应用存在争议，但极大地深化了人们对肺力学的理解。P-V曲线在PEEP设定中的应用Lachmann在1992年提出的肺开放策略主张通过极高的压力进行肺复张手法，随后递减PEEP滴定法找到临界压力，实现肺的“均一化”，直接推动了关于“高PEEP”策略的大规模临床试验。Lachmann的肺开放策略最佳PEEP概念提出高PEEP与低PEEP策略争议ALVEOLI试验结果该试验构建了两个PEEP-FiO2对应表格，高PEEP组在相同的氧合目标下使用显著更高的PEEP水平。ALVEOLI试验设计逻辑试验因期中分析显示无效而提前终止（n=549），两组在死亡率、无呼吸机天数上均无显著差异。ALVEOLI试验结果分析事后分析显示，高PEEP组虽然改善了氧合，但在部分患者中引起了更多的气压伤和血流动力学不稳定。ALVEOLI试验深层原因LOVS试验结果EXPRESS试验发现IPDMeta分析揭示LOVS试验显示，高PEEP组的顽固性低氧发生率降低，但住院死亡率与对照组无异。EXPRESS试验采用平台压导向的PEEP最大化策略，结果显示28天死亡率无差异，尽管无呼吸机天数有改善趋势。IPDMeta分析揭示高PEEP策略在中重度ARDS患者中显著降低住院死亡率，而在轻度ARDS患者中增加死亡风险。LOVS与EXPRESS试验分析010203个体化PEEP设定方法通过监测吸气末平台压和呼气末正压，调