糖尿病随访服务记录表(规范表)及填表说明

最新糖尿病随访服务记录表(最新规范表)及填表说明糖尿病随访服务记录表一、基本信息（一）患者姓名填写患者的全名，应与身份证等有效证件上的姓名一致，确保信息准确，便于识别和跟踪服务。（二）性别按照实际情况填写“男”或“女”。（三）出生日期填写患者出生的具体年月日，格式为“XXXX年XX月XX日”，精确的出生日期有助于评估患者的年龄相关健康风险。（四）身份证号填写患者的18位身份证号码，这是患者的唯一身份标识，方便在医疗系统中进行信息关联和查询。（五）联系方式填写患者常用的手机号码或固定电话号码，确保在随访过程中能够及时与患者取得联系。如有紧急情况或需要进一步沟通时，可通过此方式通知患者。（六）家庭住址详细填写患者的居住地址，包括省、市、区（县）、街道（乡镇）、社区（村）及具体门牌号。准确的家庭住址有助于医护人员了解患者的居住环境，必要时可进行上门随访或提供相关社区服务。（七）医保类型根据患者参加的医保种类进行填写，如“城镇职工基本医疗保险”“城镇居民基本医疗保险”“新型农村合作医疗”“商业医疗保险”等。了解医保类型有助于在诊疗过程中合理安排费用报销事宜。二、健康档案信息（一）建档日期记录患者建立健康档案的具体日期，格式为“XXXX年XX月XX日”。这有助于了解患者健康管理的起始时间和服务时长。（二）档案编号填写患者健康档案的唯一编号，方便在健康管理系统中快速查找和管理患者的相关信息。三、糖尿病诊断信息（一）首次诊断日期填写患者被首次诊断为糖尿病的具体日期，格式为“XXXX年XX月XX日”。明确首次诊断时间有助于了解糖尿病的病程，评估病情发展和治疗效果。（二）诊断机构填写做出糖尿病诊断的医疗机构名称，如“XX医院”“XX社区卫生服务中心”等。了解诊断机构有助于评估诊断的准确性和可靠性。（三）糖尿病类型根据患者的病情和诊断结果，填写糖尿病的具体类型，常见的有“1型糖尿病”“2型糖尿病”“妊娠期糖尿病”“其他特殊类型糖尿病”等。不同类型的糖尿病在治疗和管理上有所差异。（四）并发症情况询问并记录患者是否存在糖尿病相关的并发症，如“糖尿病肾病”“糖尿病视网膜病变”“糖尿病足”“糖尿病神经病变”等。如有并发症，应详细记录并发症的诊断时间和目前的病情状况。四、随访信息（一）随访日期每次随访时填写具体的随访日期，格式为“XXXX年XX月XX日”。按时间顺序记录随访情况，便于观察患者病情的动态变化。（二）随访方式记录本次随访所采用的方式，可选择“门诊随访”“家庭随访”“电话随访”“网络随访”等。不同的随访方式适用于不同的情况，应根据实际情况选择合适的方式。（三）症状询问患者在随访期间是否出现与糖尿病相关的症状，如“口渴”“多饮”“多食”“多尿”“乏力”“视力模糊”“肢体麻木”等。如有症状，应详细记录症状的发生频率、程度和持续时间。（四）体征1.体温（℃）：使用体温计测量患者的体温，记录具体数值，精确到小数点后一位。正常体温一般在36℃-37℃之间，体温异常可能提示存在感染等并发症。2.脉搏（次/分）：通过触诊或使用电子设备测量患者的脉搏，记录每分钟的搏动次数。正常成年人的脉搏在60-100次/分之间，脉搏异常可能与心脏功能或其他疾病有关。3.呼吸（次/分）：观察患者的呼吸频率，记录每分钟的呼吸次数。正常成年人的呼吸频率在12-20次/分之间，呼吸异常可能提示呼吸系统或其他系统的疾病。4.血压（mmHg）：使用血压计测量患者的血压，分别记录收缩压和舒张压的数值，格式为“收缩压/舒张压”。高血压是糖尿病常见的并发症之一，控制血压对于预防心血管疾病至关重要。5.身高（cm）：使用身高测量仪测量患者的身高，记录具体数值，精确到厘米。身高数据有助于计算患者的体重指数（BMI），评估患者的营养状况和肥胖程度。6.体重（kg）：使用体重秤测量患者的体重，记录具体数值，精确到小数点后一位。体重的变化可以反映患者的饮食控制和运动效果，也是评估糖尿病治疗效果的重要指标之一。7.体质指数（BMI）：根据患者的身高和体重计算BMI，公式为“BMI=体重（kg）÷身高（m）²”。记录计算结果，精确到小数点后一位。BMI是评估肥胖程度的常用指标，正常范围一般在18.5-23.9之间。8.足背动脉搏动：通过触诊检查患者双侧足背动脉的搏动情况，记录“正常”“减弱”或“消失”。足背动脉搏动异常可能提示糖尿病足的发生风险。（五）辅助检查1.空腹血糖值（mmol/L）：采集患者空腹（至少禁食8小时）状态下的静脉血或指尖血，使用血糖仪或实验室检测方法测量血糖值，记录具体数值，精确到小数点后一位。空腹血糖是诊断糖尿病和评估血糖控制情况的重要指标之一。2.糖化血红蛋白（%）：检测患者血液中糖化血红蛋白的含量，记录具体数值，精确到小数点后一位。糖化血红蛋白反映了患者近2-3个月的平均血糖水平，是评估长期血糖控制效果的重要指标。3.其他检查：根据患者的病情和需要，可进行其他相关检查，如血脂、肾功能、尿常规等。记录检查项目和检查结果，如有异常应详细标注。（六）生活方式指导1.饮食-控制总热量：根据患者的年龄、性别、身高、体重、活动量等因素，计算患者每天所需的总热量，并指导患者合理分配碳水化合物、蛋白质和脂肪的摄入量。一般来说，碳水化合物应占总热量的50%-60%，蛋白质占15%-20%，脂肪占20%-30%。-合理膳食结构：鼓励患者多吃蔬菜、水果、全谷物、低脂肪乳制品等富含膳食纤维和营养的食物，减少高糖、高脂肪、高盐食物的摄入。-定时定量进餐：指导患者养成定时定量进餐的习惯，避免暴饮暴食和过度饥饿。可根据患者的生活规律，将每天的食物分成3-5餐。2.运动-运动频率：建议患者每周至少进行150分钟的中等强度有氧运动，如快走、慢跑、游泳等，也可结合适量的力量训练，如举重、俯卧撑等。运动频率可根据患者的身体状况和运动能力进行调整，一般每周运动3-5天。-运动时间：每次运动时间应持续30分钟以上，可根据患者的运动能力逐渐增加运动时间。运动时间最好选择在饭后1-2小时进行，避免在空腹或血糖过高时运动。-运动强度：运动强度应根据患者的年龄、身体状况和运动能力进行评估和调整。中等强度运动的标志是运动时心率达到最大心率的60%-70%，最大心率可通过公式“220-年龄”计算。3.吸烟询问患者是否吸烟，如吸烟，记录每天的吸烟量（支/天），并劝诫患者戒烟。吸烟会增加糖尿病患者心血管疾病、呼吸系统疾病等并发症的发生风险，戒烟对于改善患者的健康状况至关重要。4.饮酒询问患者是否饮酒，如饮酒，记录每周的饮酒次数和每次的饮酒量（ml）。建议患者限制饮酒，男性每天饮酒的酒精量不超过25g，女性不超过15g。过量饮酒会影响血糖控制，增加肝脏负担和低血糖的发生风险。（七）治疗情况1.药物治疗-降糖药物：记录患者目前正在使用的降糖药物名称、剂量、用法和用药时间。常见的降糖药物包括二甲双胍、磺脲类、格列奈类、α-糖苷酶抑制剂、胰岛素等。了解患者的用药情况有助于评估治疗效果和药物不良反应。-降压药物：如果患者合并有高血压，记录患者正在使用的降压药物名称、剂量、用法和用药时间。常见的降压药物包括利尿剂、β-受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）等。-调脂药物：如果患者合并有血脂异常，记录患者正在使用的调脂药物名称、剂量、用法和用药时间。常见的调脂药物包括他汀类、贝特类等。2.非药物治疗记录患者是否接受过其他非药物治疗方法，如针灸、按摩、理疗等，并了解治疗的效果和频率。（八）血糖控制目标根据患者的年龄、病情、并发症等情况，为患者制定个性化的血糖控制目标。一般来说，空腹血糖应控制在4.4-7.0mmol/L之间，餐后2小时血糖应控制在＜10.0mmol/L之间，糖化血红蛋白应控制在＜7.0%之间。对于一些特殊人群，如老年人、儿童、孕妇等，血糖控制目标可能会有所不同。（九）此次随访分类根据患者的血糖控制情况、症状、体征和并发症等情况，将此次随访分为“控制满意”“控制不满意”“不良反应”“并发症”四类。1.控制满意：患者的血糖、血压、血脂等指标均达到控制目标，且无明显的糖尿病相关症状和并发症。2.控制不满意：患者的血糖、血压、血脂等指标未达到控制目标，或出现了明显的糖尿病相关症状，但无严重的并发症。3.不良反应：患者在治疗过程中出现了药物不良反应，如低血糖、胃肠道不适、过敏反应等。4.并发症：患者出现了新的糖尿病相关并发症，或原有并发症病情加重。（十）处理意见1.控制满意：继续目前的治疗方案，加强生活方式指导，鼓励患者保持良好的饮食和运动习惯，定期进行复查。2.控制不满意：分析血糖控制不满意的原因，如饮食控制不佳、运动不足、药物剂量不当等，并根据原因调整治疗方案。可增加降糖药物的剂量或种类，或调整饮食和运动计划。同时，加强对患者的健康教育，提高患者的自我管理能力。3.不良反应：及时处理药物不良反应，如调整药物剂量、更换药物种类或给予相应的对症治疗。同时，密切观察患者的症状变化，确保患者的安全。4.并发症：对于出现并发症的患者，应及时转诊至上级医疗机构进行进一步的检查和治疗。在转诊过程中，应向患者说明转诊的原因和注意事项，并提供相关的病历资料。（十一）下次随访日期根据患者的病情和治疗情况，确定下次随访的具体日期，格式为“XXXX年XX月XX日”。提前告知患者下次随访的时间，提醒患者按时前来随访。（十二）随访医生签名由负责此次随访的医生签名，以确认随访信息的真实性和准确性。五、填表说明（一）填写要求1.本记录表应使用钢笔或圆珠笔填写，字迹清晰、工整，不得涂改。如有错误需要修改，应在错误内容上划双横线，在旁边填写正确内容，并加盖修改人印章。2.各项内容应填写完整、准确，不得漏项。如某项内容无相关信息，应填写“无”。3.涉及数值的项目，应按照规定的格式和精度填写，不得随意更改。4.对于需要选择的项目，应在相应的选项上打“√”。（二）信息收集方法1.基本信息和健康档案信息可从患者的健康档案中获取，或通过询问患者本人或家属进行核实和补充。2.糖尿病诊断信息应根据患者的病历资料和诊断证明进行填写，确保信息的准确性。3.随访信息中的症状、体征