围术期他汀强化治疗病例课件

围术期他汀强化治疗的临床实践

病例讨论围术期他汀强化治疗病例42-62讨论4术后强化他汀是否还要继续？如果需要，需持续多久？

1个月2个月3个月以上或更长围术期他汀强化治疗病例42-62荟萃分析：

二级预防中他汀治疗时间和剂量决定了获益程度真实高危患者使用人群（N＝12762）：缺血性心脏病、脑血管事件、周围血管疾病、PCI、糖尿病主要终点：因AMI住院、死亡或终止研究0.51.01.5比值比（95%CI）有利于长期治疗有利于短期治疗未坚持治疗治疗18个月治疗2年治疗时间更长，获益更多0.51.01.5比值比（95%CI）有利于高剂量未坚持治疗等效剂量≤3等效剂量4/≥5治疗剂量更大，获益更多有利于低剂量注：等效剂量每增加1,起效剂量加倍。普伐他汀、氟伐他汀和辛伐他汀的最大等效剂量分别为6、5、6。而阿托伐他汀和瑞舒伐他汀的最大等效剂量均为7。FernieJ.A.etal.EuropeanHeartJournal2006;Deconline围术期他汀强化治疗病例42-62ACS患者应坚持长期强化他汀治疗“如果不一定需要使用最大剂量的他汀（阿托伐他汀80mg/日），我认为阿托伐他汀40mg/日已经是强化的他汀治疗”“由于炎症和不稳定状态会持续一段时间，ACS事件发生后这种他汀强化治疗应坚持2年”----Schwartz教授，MIRACL主要研究者Schwartzetal,AmericanHeartJournal,March2005;377-380.围术期他汀强化治疗病例42-62出院带药络活喜5mgQd立普妥40mgQd(建议患者至少在危险性最高的急性期，即1-2个月内，坚持按此剂量服用)拜阿司匹林0.1gQd波立维75mgQd依姆多60mgQd倍他乐克25mgBid奥美拉唑20mgQd围术期他汀强化治疗病例42-62讨论5如果该患者AST、ALT有升高，是否需调整他汀用药方案？减量停药维持他汀，继续观察围术期他汀强化治疗病例42-62他汀引起肝酶升高的特点：孤立的一过性的升高他汀相关肝酶异常减量/停药,肝酶多能恢复正常即使不调整剂量，70%可自行下降(一过性肝酶异常)继续使用他汀,至今尚无引起肝衰竭的报道无证据表明他汀与肝损伤及肝衰竭有关

中华心血管病杂志2007年6月35卷第6期常见于开始服用或增加剂量后12周以内围术期他汀强化治疗病例42-62他汀治疗过程中的监测---国外基线检查：开始治疗前复查：开始治疗后12周或剂量增加后12周AmJCardiol2006;97[suppl]:77C–81CAmJCardiol2006;97[suppl]:89C–94C没有科学依据支持长期监测的必要性，因为肝酶监测并不能提供临床益处，反而有可能造成不适当的停药并增加费用围术期他汀强化治疗病例42-62 1.开始药物治疗时 血脂、安全性检查(肌酶、肝酶等)达标、安全未达标6-12月复查调整剂量————

达标、安全2.4~8周复查————6-12月复查中国成人血脂异常防治指南（2007）他汀治疗过程中的监测---中国围术期他汀强化治疗病例42-62他汀剂量的调整首先判断肝酶升高是否与他汀有关。说明书：肝酶持续（在不同的时间测定2次）升高超过3ULN应该减量或停药。3

1Circulation2002;106;1024-10282中国成人血脂异常防治指南3立普妥说明书围术期他汀强化治疗病例42-62讨论6

他汀与氯吡格雷都经肝脏的CYP-3A4代谢，强化他汀治疗是否会削弱氯吡格雷的作用？不会有影响不明确围术期他汀强化治疗病例42-62从机制出发，他汀不会削弱氯吡格雷的作用他汀和氯吡格雷均不是CYP450的特异性激动剂或抑制剂他汀和氯吡格雷临床剂量使用，远未达到CYP450-3A4的饱和浓度氯吡格雷在肝脏激活有多个CYP450同工酶参与，包括CYP450-3A4、1A、2B等

赵水平《他汀治疗学》围术期他汀强化治疗病例42-62CHARISMA研究：

大规模长期随访探讨他汀与氯吡格雷的相互作用JacquelineSawetal.JAmCollCardiol2007;50:291–5随机对照研究研究人群(n=15603)：心血管疾病或多重危险因素中位随访时间：28个月主要经CYP4503A4代谢的他汀（阿托伐、洛伐、辛伐）

主要不经CYP4503A4代谢的他汀（普伐、氟伐）主要终点：心肌梗死、卒中或心血管死亡的复合终点。

代谢途径是否影响他汀与氯吡格雷的相互作用？以往最长的研究均<1年VS.围术期他汀强化治疗病例42-62他汀代谢途径不影响与氯吡格雷的相互作用JacquelineSawetal.JAmCollCardiol2007;50:291–512%10%8%6%4%2%0%6.8%8.7%5.9%5.9%5.7%心血管死亡、MI和卒中（％）P<0.001P=0.69全部患者不服用他汀他汀CYP3A4代谢非CYP3A4代谢…cliniciansneednotchoosestatinsonthebasisofCYP3A4metabolismwhenclopidogrelcoadministrationisnecessary.结论：当需要与氯吡格雷合用时，医生不必考虑他汀是否经过CYP3A4代谢围术期他汀强化治疗病例42-62研究证明：大剂量阿托伐他汀和负荷量氯吡格雷不会影响后者抗血小板功能结论：术前大剂量他汀负荷给药可以安全地降低围手术期心肌梗死，而不影响氯吡格雷抗血小板的功能血小板聚集功能他汀+氯吡格雷氯吡格雷P值基线57%58%0.86氯吡格雷负荷给药后4小时36%32%0.54氯吡格雷负荷给药后24小时32%34%0.67方法：入选44位择期PCI治疗的患者，PCI术前服用阿托伐他汀80mg+氯吡格雷600mg（n=24）或仅服用氯吡格雷600mg（n=20），氯吡格雷服药前、给药后4小时、18-24小时分别检测血小板功能。结果：19AHA/ASA2009Abstract4306围术期他汀强化治疗病例42-62大量研究证实，他汀不会削弱氯吡格雷的作用MITRAPLUS

(AmJCardiol,2003)

氯吡格雷和阿托伐他汀合用与和其他他汀合用比较，远期死亡率和卒中的发病率均无显著差异CREDO

(Circulation,2003)

他汀无论经CYP450-3A4途径代谢与否，均不会影响氯吡格雷对心肌缺血事件的疗效Irisetal.,

(Circulation,2003)

各种他汀短期治疗均不会抑制氯吡格雷的抗血小板聚集活性INTERACTION

(JAmCollCardiol,2003)

阿托伐他汀不会干扰氯吡格雷抑制血小板聚集活性的作用Johnetal.,

(Circulation,2004)

无论是经CYP450-3A4代谢的阿托伐他汀，还是不经CYP450-3A4代谢的普伐他汀，均不影响氯吡格雷对血小板激活的抑制作用……围术期他汀强化治疗病例42-62立普妥®积累了万例80mg安全性证据MIRACLn=3086REVERSALn=654PROVEITn=4162TNTn=10001IDEALn=8888立普妥®80mgvs安慰剂立普妥®80mgvs普伐他汀40mg立普妥®80mgvs普伐他汀40mg立普妥®80mgvs立普妥10mg立普妥®80mgvs辛伐他汀20-40mg没有发生与治疗相关的横纹肌溶解肝酶升高大于3倍正常上限的比率<1％SchwartzGG,etal.JAMA.2001;285:1711-1718NissenSE,etal.JAMA.2004;291:1071-1080CannonCP,etal.NEnglJMe