2025年肾内试题及答案

2025年肾内试题及答案一、单项选择题（每题2分，共30分）1.患者男性，56岁，因“反复肉眼血尿3年，血压升高1年”就诊。查体：BP155/100mmHg，双下肢无水肿。实验室检查：尿蛋白定量0.8g/24h，尿红细胞满视野（变形率85%），血肌酐88μmol/L（eGFR82ml/min/1.73m²）。肾活检病理提示：肾小球系膜细胞及基质弥漫性增生，免疫荧光显示系膜区IgA（+++）、C3（++）沉积。最可能的诊断是：A.过敏性紫癜性肾炎B.狼疮性肾炎C.IgA肾病D.薄基底膜肾病2.下列关于急性间质性肾炎（AIN）的描述，错误的是：A.非甾体抗炎药（NSAIDs）引起的AIN常伴大量蛋白尿（>3.5g/d）B.药物相关性AIN的典型表现为发热、皮疹、嗜酸性粒细胞增多“三联征”C.肾活检可见肾间质弥漫或多灶性淋巴细胞、浆细胞及嗜酸性粒细胞浸润D.多数患者停用可疑药物后肾功能可部分或完全恢复3.慢性肾脏病（CKD）3b期的诊断标准是：A.eGFR90-119ml/min/1.73m²B.eGFR60-89ml/min/1.73m²C.eGFR45-59ml/min/1.73m²D.eGFR30-44ml/min/1.73m²4.患者女性，42岁，糖尿病病史10年，因“双下肢水肿2周”就诊。尿蛋白定量5.2g/24h，血浆白蛋白28g/L，血肌酐132μmol/L（eGFR55ml/min/1.73m²）。肾活检光镜下可见肾小球基底膜弥漫增厚，系膜区增宽呈“结节状”（K-W结节）。最可能的病理类型是：A.膜性肾病B.糖尿病肾病C.局灶节段性肾小球硬化D.系膜增生性肾小球肾炎5.关于急性肾损伤（AKI）的诊断标准（KDIGO2023更新版），正确的是：A.血肌酐在48小时内升高≥26.5μmol/LB.血肌酐较基线升高≥1.0倍但<1.5倍C.尿量<0.5ml/kg/h持续6小时D.血肌酐升高至基线值的1.5倍且明确发生在7天内6.患者男性，78岁，因“前列腺增生术后少尿3天”入院。查体：BP90/60mmHg，心率110次/分，双肺底少许湿啰音，下腹部膨隆，叩诊浊音。实验室检查：血肌酐320μmol/L（术前70μmol/L），血钾5.8mmol/L，尿常规示尿比重1.010，尿钠25mmol/L。最可能的AKI类型是：A.肾前性B.肾性（急性肾小管坏死）C.肾后性D.急性间质性肾炎7.下列哪项不是肾病综合征的并发症？A.感染B.急性肾损伤C.血栓及栓塞D.代谢性碱中毒8.患者男性，35岁，“上呼吸道感染”后3天出现肉眼血尿，伴腰痛。实验室检查：尿蛋白（++），尿红细胞满视野（变形率70%），血补体C3正常，抗链球菌溶血素“O”（ASO）阴性。最可能的诊断是：A.急性链球菌感染后肾小球肾炎B.IgA肾病C.过敏性紫癜性肾炎D.狼疮性肾炎9.慢性肾脏病贫血的主要原因是：A.铁缺乏B.叶酸缺乏C.红细胞生成素（EPO）不足D.慢性失血10.关于血液透析患者血管通路的选择，错误的是：A.首选自体动静脉内瘘（AVF）B.糖尿病患者建议提前6-12个月建立内瘘C.中心静脉导管（CVC）仅作为临时通路D.人造血管内瘘（AVG）适用于血管条件差的患者11.患者女性，28岁，反复口腔溃疡、脱发1年，间断双下肢水肿。实验室检查：尿蛋白（+++），尿红细胞20-30/HP，血抗核抗体（ANA）1:1000（颗粒型），抗双链DNA（dsDNA）抗体阳性，补体C30.4g/L（正常0.8-1.5g/L）。肾活检提示Ⅳ型狼疮性肾炎（LN）。首选的诱导缓解治疗方案是：A.泼尼松联合环磷酰胺B.他克莫司单药C.雷公藤多苷D.羟氯喹单药12.关于多囊肾（ADPKD）的治疗，最新指南推荐的关键药物是：A.血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）B.托伐普坦C.生长抑素类似物D.非诺多泮13.患者男性，65岁，慢性肾衰竭（CKD5期）规律血液透析3年，近1月出现皮肤瘙痒、骨痛，血甲状旁腺激素（iPTH）850pg/ml（目标150-300pg/ml），血钙2.8mmol/L（正常2.1-2.55mmol/L），血磷2.2mmol/L（正常0.81-1.45mmol/L）。首选的治疗措施是：A.增加血液透析频率B.口服碳酸钙C.静脉注射骨化三醇D.使用司维拉姆（非钙磷结合剂）联合西那卡塞14.下列哪项不符合急性肾小管坏死（ATN）的尿实验室检查特点？A.尿比重<1.010B.尿渗透压<350mOsm/kgC.尿钠<20mmol/LD.尿沉渣可见肾小管上皮细胞管型15.患者女性，50岁，因“腹泻3天”入院，每日水样便10余次，伴恶心、乏力。查体：BP80/50mmHg，皮肤弹性差，心率120次/分。实验室检查：血肌酐220μmol/L（基线70μmol/L），尿素氮18mmol/L，血钾3.2mmol/L，尿比重1.025，尿钠10mmol/L。最合理的治疗是：A.立即血液透析B.静脉输注生理盐水扩容C.口服补钾D.应用利尿剂二、多项选择题（每题3分，共30分，少选、错选均不得分）1.急性肾损伤（AKI）的肾前性因素包括：A.严重脱水B.心源性休克C.双侧输尿管结石D.肝肾综合征2.肾病综合征患者使用糖皮质激素（GC）的原则包括：A.起始剂量要足（泼尼松1mg/kg/d）B.缓慢减药（每2-3周减原剂量的10%）C.长期维持（以最小有效剂量维持半年至1年）D.对激素依赖型患者需联合免疫抑制剂3.慢性肾脏病（CKD）患者血压控制的目标值正确的是：A.尿蛋白<0.5g/d：BP<140/90mmHgB.尿蛋白≥0.5g/d：BP<130/80mmHgC.糖尿病肾病：BP<130/80mmHgD.老年患者（>80岁）：BP<150/90mmHg4.关于IgA肾病的治疗，正确的是：A.尿蛋白<1g/d且肾功能正常者，以控制血压（首选ACEI/ARB）为主B.尿蛋白≥1g/d且eGFR>50ml/min/1.73m²者，建议GC治疗C.合并新月体形成（>50%）的患者需强化免疫抑制治疗（GC+环磷酰胺）D.所有患者均需长期使用抗生素预防感染5.狼疮性肾炎（LN）的病理分型包括：A.Ⅰ型（系膜轻微病变型）B.Ⅱ型（系膜增生型）C.Ⅲ型（局灶型）D.Ⅵ型（晚期硬化型）6.血液透析患者常见的并发症包括：A.低血压B.高钾血症（透析间期）C.肾性骨病D.营养不良7.关于急性间质性肾炎（AIN）的诊断，支持点有：A.近期有明确的药物使用史（如青霉素、别嘌醇）B.血嗜酸性粒细胞升高C.尿白细胞增多（以嗜酸性粒细胞为主）D.肾活检显示肾间质淋巴细胞、嗜酸性粒细胞浸润8.慢性肾脏病（CKD）患者贫血的治疗措施包括：A.补充铁剂（口服或静脉）B.皮下注射重组人促红细胞生成素（rhEPO）C.输注红细胞（血红蛋白<60g/L或有明显症状时）D.补充叶酸和维生素B₁₂（合并巨幼细胞贫血时）9.关于肾性高血压的机制，正确的是：A.水钠潴留B.肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活C.前列腺素等扩血管物质生成减少D.内皮素分泌增多10.下列哪些情况需紧急血液透析？A.血钾6.5mmol/L伴心电图T波高尖B.血肌酐707μmol/L（CKD5期）C.严重代谢性酸中毒（pH<7.1）D.药物过量（如甲醇、乙二醇）三、案例分析题（共40分）案例1（20分）患者男性，45岁，因“发现尿泡沫增多1年，血肌酐升高3月”就诊。既往体健，否认高血压、糖尿病病史。1年前体检发现尿蛋白（+），未重视。3月前因乏力就诊，查：血肌酐180μmol/L（eGFR40ml/min/1.73m²），尿蛋白定量2.5g/24h，尿红细胞15-20/HP（变形率80%），血白蛋白38g/L，血胆固醇5.8mmol/L，补体C3、C4正常，抗核抗体（ANA）、抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阴性。血压150/95mmHg。肾活检病理：光镜下见50%肾小球系膜细胞及基质节段性增生，部分肾小球毛细血管袢塌陷，肾小管灶状萎缩，间质淋巴细胞浸润；免疫荧光IgG（++）、C3（+）呈颗粒状沿毛细血管袢沉积；电镜下可见上皮下电子致密物沉积。问题：1.该患者的初步诊断及诊断依据是什么？（6分）2.需与哪些疾病进行鉴别诊断？（4分）3.提出具体的治疗方案（包括降压、降尿蛋白及肾脏保护措施）。（10分）案例2（20分）患者女性，60岁，因“发热、皮疹伴尿量减少5天”入院。5天前因“牙痛”自行服用“复方新诺明”（磺胺类）3天，随后出现发热（T38.5℃）、全身散在红色斑丘疹、瘙痒，尿量逐渐减少至约300ml/d。查体：BP130/80mmHg，双下肢无水肿，皮肤可见散在皮疹，压之褪色。实验室检查：血肌酐280μmol/L（基线70μmol/L），血尿素氮15mmol/L，血白细胞12×10⁹/L，嗜酸性粒细胞比例15%；尿常规：尿蛋白（+），尿白细胞（+++），尿红细胞5-10/HP，尿嗜酸性粒细胞阳性；尿比重1.012，尿渗透压300mOsm/kg，尿钠45mmol/L。问题：1.该患者最可能的诊断是什么？诊断依据有哪些？（6分）2.需完善哪些检查以明确诊断？（4分）3.提出治疗原则及具体措施。（10分）答案及解析一、单项选择题1.答案：C解析：IgA肾病好发于青壮年，常表现为上呼吸道感染后数小时至3天内出现发作性肉眼血尿（“同步血尿”），尿红细胞以变形为主，肾活检免疫荧光显示系膜区IgA为主的沉积。过敏性紫癜性肾炎需有皮肤紫癜等肾外表现；狼疮性肾炎多有系统性红斑狼疮的其他表现（如皮疹、关节痛、抗核抗体阳性）；薄基底膜肾病以持续性镜下血尿为主，肾活检电镜显示肾小球基底膜弥漫变薄。2.答案：B解析：药物相关性AIN的“三联征”（发热、皮疹、嗜酸性粒细胞增多）仅见于约1/3患者，多数患者无典型表现。NSAIDs引起的AIN常以大量蛋白尿（肾病范围）为特征，可能与同时合并微小病变肾病有关。3.答案：D解析：KDIGO2023将CKD分为5期，其中3b期为eGFR30-44ml/min/1.73m²，3a期为45-59ml/min/1.73m²，4期为15-29ml/min/1.73m²，5期为<15ml/min/1.73m²（或透析）。4.答案：B解析：糖尿病肾病的典型病理表现为肾小球基底膜弥漫增厚，系膜区结节状硬化（K-W结节），结合长期糖尿病病史及大量蛋白尿，可明确诊断。膜性肾病电镜下可见上皮下“钉突”形成；局灶节段性肾小球硬化以部分肾小球节段性硬化为特征；系膜增生性肾小球肾炎以系膜细胞增生为主。5.答案：A解析：KDIGO2023更新的AKI诊断标准为：①血肌酐在48小时内升高≥26.5μmol/L；②血肌酐较基线升高≥1.5倍（明确发生在7天内）；③尿量<0.5ml/kg/h持续6小时。6.答案：C解析：患者前列腺增生术后出现少尿，下腹部膨隆（膀胱充盈），结合尿比重低、尿钠中等（25mmol/L），提示肾后性AKI（尿路梗阻）。肾前性AKI尿钠<20mmol/L，尿比重>1.018；急性肾小管坏死尿钠>40mmol/L，尿比重<1.010。7.答案：D解析：肾病综合征的并发症包括感染（最常见）、血栓及栓塞（以肾静脉血栓多见）、急性肾损伤（肾间质水肿或大量蛋白管型阻塞）、蛋白质及脂肪代谢紊乱（低白蛋白血症、高脂血症）。代谢性碱中毒多见于呕吐、利尿剂使用等，非肾病综合征直接并发症。8.答案：B解析：IgA肾病常表现为上呼吸道感染后“同步血尿”（数小时至3天），尿红细胞以变形为主，补体C3多正常（急性链球菌感染后肾炎补体C3降低）。过敏性紫癜性肾炎需有皮肤紫癜；狼疮性肾炎多有系统性表现及自身抗体阳性。9.答案：C解析：慢性肾脏病贫血的主要机制是肾脏EPO生成减少（占90%），其次为铁缺乏、慢性炎症、红细胞寿命缩短等。10.答案：C解析：中心静脉导管（CVC）可作为临时或长期通路（如无法建立内瘘者），但应尽量减少长期使用以降低感染风险。11.答案：A解析：Ⅳ型狼疮性肾炎（弥漫增生型）的诱导缓解首选糖皮质激素（如泼尼松1mg/kg/d）联合环磷酰胺（CTX）静脉冲击治疗（或吗替麦考酚酯）。他克莫司常用于维持治疗或激素抵抗患者；羟氯喹为基础治疗药物，不单独用于诱导缓解。12.答案：B解析：托伐普坦（V2受体拮抗剂）可抑制多囊肾囊肿生长，是ADPKD的关键治疗药物（需在eGFR>30ml/min/1.73m²时使用）。ACEI主要用于控制血压和尿蛋白；生长抑素类似物证据不足。13.答案：D解析：患者iPTH显著升高（850pg/ml），伴高钙（2.8mmol/L）、高磷（2.2mmol/L），需控制血磷（首选非钙磷结合剂如司维拉姆）并抑制PTH分泌（西那卡塞为拟钙剂，可降低iPTH）。碳酸钙会增加血钙，骨化三醇（活性维生素D）可能进一步升高血钙和iPTH。14.答案：C解析：急性肾小管坏死（ATN）因肾小管重吸收功能障碍，尿钠>40mmol/L；肾前性AKI尿钠<20mmol/L。其他选项均为ATN的典型表现。15.答案：B解析：患者因腹泻导致容量不足（低血压、皮肤弹性差），血肌酐升高为肾前性AKI，治疗关键是扩容（生理盐水）。血肌酐220μmol/L未达透析指征（如无高钾、严重酸中毒），补钾需在扩容后根据血钾调整，利尿剂会加重容量不足。二、多项选择题1.答案：ABD解析：肾前性AKI因肾灌注不足引起，包括有效血容量减少（脱水、失血）、心输出量下降（心源性休克）、肾动脉血流减少（肝肾综合征）；双侧输尿管结石为肾后性因素。2.答案：ABCD解析：肾病综合征激素治疗原则为“足量、慢减、长维持”，对激素依赖或抵抗者需联合免疫抑制剂（如环磷酰胺、他克莫司）。3.答案：ABCD解析：CKD患者血压目标根据尿蛋白水平调整：尿蛋白≥0.5g/d或糖尿病肾病需<130/80mmHg；尿蛋白<0.5g/d或老年患者可放宽至<140/90mmHg（>80岁可<150/90mmHg）。4.答案：ABC解析：IgA肾病治疗需个体化：尿蛋白<1g/d者以控制血压（ACEI/ARB）为主；尿蛋白≥1g/d且肾功能尚可者建议激素治疗；新月体>50%需强化免疫抑制。不推荐常规使用抗生素预防感染。5.答案：ABCD解析：狼疮性肾炎病理分型（ISN/RPS2003）包括Ⅰ型（轻微系膜）、Ⅱ型（系膜增生）、Ⅲ型（局灶）、Ⅳ型（弥漫）、Ⅴ型（膜性）、Ⅵ型（晚期硬化）。6.答案：ABCD解析：血液透析并发症包括：①透析中：低血压、心律失常；②透析间期：高钾血症、容量超负荷；③长期：肾性骨病（甲旁亢）、营养不良、心血管疾病。7.答案：ABCD解析：AIN诊断依据包括：药物/感染史、全身过敏表现（发热、皮疹、嗜酸性粒细胞升高）、尿检查异常（白细胞、嗜酸性粒细胞尿）、肾活检间质炎细胞浸润。8.答案：ABCD解析：CKD贫血治疗需纠正EPO缺乏（rhEPO）、铁缺乏（静脉铁优先）、叶酸/B₁₂缺乏（巨幼贫时），严重贫血（Hb<60g/L）需输血。9.答案：ABCD解析：肾性高血压机制包括水钠潴留（容量依赖型）、RAAS激活（肾素依赖型）、扩血管物质（前列腺素、NO）减少、缩血管物质（内皮素）增多。10.答案：ACD解析：紧急血液透析指征：①高钾血症（血钾>6.5mmol/L或有心电图改变）；②严重代谢性酸中毒（pH<7.1）；③药物/毒物中毒（如甲醇、乙二醇）；④容量超负荷（急性肺水肿）。血肌酐707μmol/L（CKD5期）为维持性透析指征，非紧急。三、案例分析题案例11.初步诊断及依据（6分）诊断：慢性肾小球肾炎（系膜增生性肾小球肾炎，非IgA型），CKD3b期（eGFR40ml/min/1.73m²）。依据：①临床表现：尿蛋白增多（2.5g/d）、镜下血尿（变形红细胞为主）、高血压；②实验室检查：血肌酐升高（eGFR40ml/min），无自身抗体及补体异常；③肾活检：系膜细胞及基质节段性增生，免疫荧光IgG、C3颗粒状沉积（非IgA），电镜上皮下电子致密物（符合系膜增生性肾炎表现）。2.鉴别诊断（4分）①IgA肾病：需免疫荧光确认IgA沉积（本例为IgG）；②狼疮性肾炎：ANA、dsDNA阴性，无肾外表现；③糖尿病肾病：无糖尿病史；④高血压肾损害：高血压病史短于肾损害，尿蛋白以中分子为主（本例为肾小球源性蛋白尿）。3.治疗方案（10分）①控制血压：目标<130/80mmHg，首选ACEI（如贝那普利）或ARB（如厄贝沙坦），兼具降尿蛋白及肾脏