医学生护理 社区护理慢性病管理实践课件

医学生护理社区护理慢性病管理实践课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言站在社区卫生服务中心的走廊里，看着墙上挂着的“慢性病管理示范社区”铜牌，我总想起去年跟着带教老师做社区慢病管理实践时的场景。那天是个阴雨天，我抱着一摞健康档案敲开302室的门，开门的是68岁的王阿姨——她是我们社区典型的“三高”（高血压、高血糖、高血脂）患者，也是我参与管理的第一个慢性病案例。近年来，随着我国老龄化进程加快（2023年数据显示60岁以上人口占比已超20%），慢性病已成为威胁居民健康的“头号公敌”。《中国慢性病防治中长期规划》明确指出，80%的慢性病可通过早期干预延缓进展，而社区作为医疗服务的“最后一公里”，正是实现这一目标的主阵地。作为医学生，我们的课堂不应只在实验室和病房，更该扎根社区，用所学为居民架起“预防-治疗-康复”的健康桥梁。02病例介绍病例介绍王阿姨，女，68岁，退休教师，独居（子女在外地工作），2015年确诊高血压（最高血压180/110mmHg），2020年确诊2型糖尿病（空腹血糖最高11.2mmol/L），长期服用氨氯地平片（5mg/日）、二甲双胍（0.5gtid），未规律监测血压血糖。2022年11月因“头晕伴乏力3天”到社区卫生服务中心就诊，当时血压165/105mmHg，空腹血糖8.9mmol/L，随机末梢血糖12.3mmol/L，糖化血红蛋白7.8%。初次家访时，我注意到王阿姨家餐桌上摆着半盘酱牛肉和腌萝卜，厨房调料架上的盐罐已见了底。她揉着太阳穴说：“大夫，我最近总觉得头重脚轻，早晨起来眼前发黑，蹲久了站起来差点栽倒。”问及用药，她翻出药盒：“降压药有时候忘了吃，降糖药倒是每天吃，但最近胃里总反酸，就自己减了半片。”03护理评估护理评估带着王阿姨的主诉，我们团队从生理、心理、社会三个维度展开系统评估。生理评估：生命体征——血压165/105mmHg（非同日三次测量均值162/103mmHg），心率78次/分；血糖——空腹8.9mmol/L，餐后2小时13.2mmol/L；实验室检查——总胆固醇5.9mmol/L（正常<5.2），低密度脂蛋白3.8mmol/L（正常<3.4），尿常规提示微量白蛋白（+）；躯体症状——双下肢轻度水肿，足背动脉搏动减弱，自述“走500米就腿疼”（疑似下肢动脉粥样硬化）。心理评估：王阿姨坦言“刚开始确诊糖尿病时特别害怕，现在习惯了，但总觉得治不好，吃药也是‘应付’”。交谈中她多次提到“子女忙，不想给他们添乱”，情绪低落，对疾病管理的主动性差（访谈量表评分提示轻度焦虑）。护理评估社会评估：经济状况良好（退休工资稳定），但缺乏家庭照护支持（子女每月仅回家1-2次）；社区资源利用不足——未参加过中心组织的“慢病课堂”，对家庭医生签约服务内容不了解；生活习惯——饮食偏咸（每日盐摄入约8-10g）、喜食腌制食品，每周运动不足3次（以买菜、遛弯为主，每次<30分钟），有30年“饭后一支烟”史（已戒5年）。04护理诊断护理诊断0504020301基于NANDA护理诊断标准，结合评估结果，我们梳理出以下核心问题：血压/血糖控制无效：与未规律用药、饮食运动管理不当有关（依据：血压/血糖未达标，用药依从性差）；知识缺乏（特定的）：缺乏慢性病自我管理知识（依据：对药物作用、饮食禁忌、监测方法认知不足）；潜在并发症：高血压肾损害、糖尿病足：与长期血压血糖控制不佳、下肢血供减少有关（依据：微量白蛋白尿、足背动脉搏动减弱）；焦虑：与疾病长期化、缺乏家庭支持有关（依据：情绪低落、访谈量表提示轻度焦虑）。05护理目标与措施短期目标（1个月内）血压控制在140/90mmHg以下，空腹血糖≤7.0mmol/L，餐后2小时≤10.0mmol/L；提高用药依从性至100%；完成首次糖尿病足筛查。长期目标（3个月）糖化血红蛋白<7.0%，总胆固醇<5.2mmol/L；建立规律的饮食运动习惯；焦虑情绪缓解（访谈量表评分降低2分以上）。具体措施用药管理——从“被动应付”到“主动执行”制作“服药提醒卡”：将氨氯地平（晨起空腹）、二甲双胍（餐中）、阿托伐他汀（睡前）的服药时间、剂量用大字标注，贴在王阿姨手机屏幕上；01设计“用药日志本”：每日记录是否服药、有无不适（如二甲双胍引起的胃肠道反应），每周家访时检查并调整（如将二甲双胍改为肠溶片，减少反酸）；02联合家庭医生：针对王阿姨“自行减药”的行为，由医生当面解释“随意调整剂量可能导致血糖波动、加重血管损伤”，用她能理解的语言说明“药物是‘保护盾’，不是‘毒药’”。03具体措施饮食干预——从“口味优先”到“健康均衡”定制“211膳食餐盘”：用可视化的方式指导（2拳蔬菜、1拳主食、1掌蛋白质），教她用限盐勺（5g/天）、控油壶（25ml/天）；01家庭参与：联系王阿姨女儿视频连线，教她远程“云监督”——每周视频时检查母亲的餐食照片，给予鼓励（如“妈今天的青菜炒得真好！”）。03替换“重口味”：将腌萝卜换成凉拌黄瓜（用柠檬汁代替盐），酱牛肉改为清蒸鱼，推荐低GI主食（燕麦、荞麦）；02010203具体措施运动指导——从“偶尔遛弯”到“规律锻炼”03监测“运动反应”：教会她摸脉搏数心率，记录运动后是否出现头晕、腿痛（若有，及时调整强度）。02选择“易坚持”项目：考虑到王阿姨下肢不适，推荐餐后慢走（社区花园环形步道，每圈200米，走5圈）、太极拳（跟着社区广场的阿姨们学）；01制定“1357”运动计划：每天运动1次（餐后1小时），每次30分钟，每周5天，心率不超过（170-年龄）=102次/分；具体措施心理支持——从“孤独无助”到“被理解陪伴”建立“慢病伙伴群”：拉王阿姨加入社区“糖友互助群”，群里有退休护士定期分享经验，她逐渐和隔壁楼的李奶奶成了“运动搭子”；开展“回忆疗法”：聊天时听她讲以前当老师的故事，肯定她“能管好全班50个孩子，一定能管好自己的病”，增强自我效能感；联动子女：和王阿姨女儿沟通，建议每周固定时间视频（如周五晚），主动询问母亲的血压血糖值，让她感受到“被牵挂”。32106并发症的观察及护理并发症的观察及护理慢性病管理的关键在于“防患于未然”，我们重点针对王阿姨的高风险并发症制定了观察和护理方案。高血压肾损害观察要点：每日记录尿量（正常1500-2000ml/天），每周测一次尿常规（关注尿蛋白），每3个月查肾功能（血肌酐、尿素氮）；护理措施：严格限盐（<5g/天），避免使用肾毒性药物（如自行服用的止痛药），出现眼睑/下肢水肿加重、尿中泡沫增多时立即就诊。糖尿病足观察要点：每日检查双足（温度、颜色、有无破损），重点看脚趾缝（易潮湿溃烂）、足底（受压部位）；触摸足背动脉（正常应搏动明显）；护理措施：指导选择宽松软底鞋（避免磨脚），洗脚水温<40℃（用手腕试温），剪指甲时平剪（勿剪太深）；发现皮肤发红、起疱或疼痛时，立即到中心换药（我们曾为王阿姨处理过一次大脚趾的小水疱，避免了感染）。低血糖（针对降糖药）观察要点：注意有无心慌、手抖、出冷汗（尤其是空腹或运动后）；护理措施：建议随身带糖果/饼干，指导家属（子女）了解低血糖识别和急救（喂糖水或含糖食物，严重时送医）；调整二甲双胍剂量后，前2周增加空腹血糖监测（每日1次）。07健康教育健康教育健康教育不是“填鸭式”灌输，而是“量身定制”的对话。我们针对王阿姨的需求，分阶段开展了以下教育：第一阶段（第1-2周）：建立基础认知疾病知识：用图卡解释“高血压如何伤血管”“高血糖如何影响神经”，重点强调“达标值”（血压<140/90，空腹血糖4.4-7.0）；监测方法：手把手教她用电子血压计（袖带位置、测量姿势）、血糖仪（消毒、采血），让她自己操作3遍，直到熟练；误区纠正：针对“血压正常就停药”“血糖高才需要控制饮食”等错误认知，用她的体检报告对比（如上次糖化血红蛋白7.8%vs目标6.5%），直观说明危害。第二阶段（第3-4周）：强化行为改变01饮食课堂：在社区活动室做“健康餐比赛”，王阿姨用橄榄油煎蛋、凉拌菠菜参赛，获得“最佳低盐奖”，成就感十足；02运动误区：纠正“运动越久越好”（曾见她一次走2小时，导致膝盖疼），强调“规律比强度更重要”；03应急处理：模拟“头晕跌倒”场景（假设血压突然升高），教她“立即坐下，头低位，拨打家庭医生电话”。第三阶段（每月随访）：巩固长期管理同伴教育：王阿姨后来成了“社区慢病宣传志愿者”，她用自己的例子说：“我以前总觉得管不住嘴，现在发现，清淡饮食也能吃得香！”；动态调整：根据季节变化（如冬季血压易波动）、身体状况（如感冒时血糖可能升高），及时更新教育内容；家庭参与：邀请王阿姨女儿参加“家属培训班”，教他们如何用“鼓励式沟通”（不说“你又没吃药吧？”，改说“今天血压测了吗？我帮你记本子上”）。08总结总结3个月后随访时，王阿姨的血压稳定在130/85mmHg左右，空腹血糖6.2mmol/L，糖化血红蛋白6.9%，她笑着说：“现在我每天早上测完血压，就拍张照片发家庭群，闺女夸我比她还自律！”更让我感动的是，她主动要求加入社区的“银龄护理队”，和其他老人分享管理经验。这次实践让我深刻体会到：社区慢性病管理不是“管病”，而是“管人”。我们面对的不仅是一组组异常的指标，更是一个个有情感、有习惯、有社会关系的“人”。作为医学生，我们需要跳出教科书的框架，用“同理心”去理解患者的无奈（如独居的孤独）、“笨拙”（如学不会用血糖仪的着急），用“耐心”去重复那些看似简单的指导（如“盐勺每次只舀一平勺”），用“慧心”去链接家庭、社区、医疗资源，形成支持网络。总结当然，实践中也暴露了不足：比如对王阿姨下肢动脉粥样硬化的评估不够深入（后来联系上级医院做了血管超声），对独居老人的心理干预