医学生护理 皮肤科换药护理课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结医学生护理皮肤科换药护理课件01前言前言记得去年在皮肤科实习的第一个月，我跟着带教老师第一次走进换药室。消毒水的气味混着淡淡腐臭飘来，病床上躺着一位82岁的压疮患者，老人攥着我的手轻声说：“姑娘，轻点，疼得睡不着。”那一刻，我突然明白：皮肤科换药绝不是简单的“换纱布”——它是观察病情的窗口，是缓解痛苦的手段，更是连接医患信任的纽带。作为医学生，我们常被教导“三分治疗，七分护理”，而在皮肤科领域，换药护理的重要性尤为突出。皮肤是人体最大的器官，创面不仅是局部损伤，更可能引发感染、营养流失甚至全身炎症反应。从压疮到烧伤，从带状疱疹破溃到糖尿病足溃疡，每一次换药都是对护理人员专业能力的考验：既要精准判断创面分期，又要掌握不同敷料的选择；既要控制感染，又要保护新生肉芽；既要关注生理指标，更要安抚患者因疼痛和外观改变产生的心理创伤。今天，我将结合自己实习期间参与的一个典型病例，与大家分享皮肤科换药护理的全流程思考与实践体会。02病例介绍病例介绍2023年5月，我在皮肤科参与护理的患者王奶奶（化名），是一位让我印象深刻的案例。王奶奶85岁，因“脑梗死后遗症长期卧床3年，骶尾部溃疡伴渗液1周”入院。既往有高血压病史10年，糖尿病病史8年（空腹血糖控制在8-10mmol/L）。入院时体温37.8℃，心率92次/分，血压150/90mmHg，空腹血糖9.6mmol/L。专科检查显示：骶尾部可见一5cm×4cmⅢ期压疮（按NPUAP分期），创面呈暗红色，中央可见约2cm×2cm黄色腐肉，边缘有少量黑色结痂，周围皮肤红肿（范围超出创面2cm），按压有波动感，渗液为黄色脓性，量约5ml/日，患者主诉疼痛评分（NRS）6分（静息时3分，触碰时6分）。病例介绍“闺女，我这屁股火烧火燎的，夜里翻个身都疼醒。”王奶奶拉着我的手叹气，“孩子们工作忙，我也不想麻烦他们，但这疮怎么就好不了呢？”她的子女在旁补充：“我们在家给她擦过碘伏，也换过纱布，可越换越湿，周围皮肤都发白了。”这个病例集中体现了皮肤科换药护理的难点：长期卧床导致的压疮、糖尿病影响愈合、家属护理方法不当、患者心理焦虑。它像一面镜子，照见了换药护理中“评估-干预-观察-调整”的闭环逻辑。03护理评估护理评估面对王奶奶的创面，我们首先进行了系统的护理评估——这是制定护理计划的基础，更是避免“头痛医头”的关键。主观资料评估疼痛评估：采用数字评分法（NRS），静息痛3分，活动/触碰痛6分，患者描述为“针扎样”“灼热感”，夜间因疼痛入睡困难（匹兹堡睡眠质量指数PSQI评分12分，提示中重度睡眠障碍）。01心理状态：患者因长期卧床、创面异味、需子女协助如厕，产生明显焦虑（GAD-7焦虑量表评分10分），自述“拖累孩子，活着没滋味”。02认知与依从性：患者文化程度初中，能理解简单护理指导，但因疼痛对换药有抵触情绪，家属虽积极但缺乏专业护理知识（如未掌握无菌操作，敷料选择单一）。03客观资料评估创面评估（关键！）：位置与大小：骶尾部，5cm×4cm，深度达皮下组织（可见脂肪层，未暴露肌肉/骨骼）。颜色：中央腐肉（黄色，占比40%）、边缘结痂（黑色，占比20%）、周围肉芽（淡红色，占比40%）。渗液：量（中度，5ml/日）、性质（脓性，有异味）、颜色（黄色）、黏稠度（较稠）。周围皮肤：红肿（超出创面2cm）、皮温升高（较对侧高1.5℃）、触痛（+）、可见浸渍（因渗液长期刺激导致表皮发白、松软）。全身状况：客观资料评估231营养：白蛋白32g/L（偏低），前白蛋白180mg/L（正常参考值200-400），提示营养不良。血糖：空腹9.6mmol/L，餐后2小时13.2mmol/L，控制不佳。感染指标：白细胞12×10⁹/L（正常4-10），中性粒细胞百分比82%，C反应蛋白35mg/L（正常＜10），提示存在局部感染。社会支持评估患者与子女同住，子女均为在职职工（早8晚6），白天由保姆照顾，但保姆仅接受过基础生活护理培训，无创面护理经验。家庭居住环境为老式住宅，无独立卫生间，更换敷料时空间受限。通过评估，我们发现：王奶奶的创面问题并非孤立存在，而是“长期卧床-营养不足-血糖控制差-家属护理不当”多重因素叠加的结果。这要求我们的护理必须“局部-全身-心理-社会”多维度联动。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们梳理出以下5项主要护理诊断（按优先顺序排列）：急性疼痛（与创面炎症刺激、换药操作有关）依据：NRS评分6分（触碰时），患者主诉“灼热、针扎样痛”，睡眠质量差。皮肤完整性受损（与长期受压、糖尿病血管病变有关）依据：骶尾部Ⅲ期压疮，创面5cm×4cm，存在腐肉、结痂及周围皮肤浸渍。3.有感染加重的风险（与创面渗液、血糖控制不佳、营养不良有关）在右侧编辑区输入内容依据：白细胞及C反应蛋白升高，创面渗液为脓性，空腹血糖9.6mmol/L，白蛋白32g/L。焦虑（与疼痛、创面异味、依赖他人照顾有关）依据：GAD-7评分10分，患者自述“拖累孩子”“活着没滋味”。知识缺乏（家属及患者缺乏创面护理、糖尿病管理知识）依据：家属曾用普通纱布覆盖渗液创面导致浸渍，未掌握无菌操作；患者未规律监测血糖。这些诊断环环相扣：疼痛影响睡眠和食欲，进而加重营养不良；感染和高血糖阻碍创面愈合；焦虑情绪降低治疗依从性……护理措施必须针对这些“痛点”精准发力。05护理目标与措施护理目标与措施我们为王奶奶制定了“1周内疼痛评分≤3分，2周内创面腐肉减少50%，4周内创面缩小至3cm×3cm”的短期目标，以及“6周内创面愈合，焦虑评分≤7分，家属掌握规范换药技术”的长期目标。具体措施如下：疼痛管理：从“操作前”到“操作后”的全程干预换药时的疼痛是患者最恐惧的环节。我们采用“三阶梯镇痛法”：操作前30分钟口服对乙酰氨基酚0.5g（排除禁忌症后），同时播放患者喜欢的戏曲（王奶奶爱听《红灯记》）转移注意力；操作中动作轻柔：用温生理盐水（37℃）缓慢冲洗创面（避免高压冲击），清除腐肉时使用无菌剪刀（尖端向上，沿腐肉边缘平行剪切），尽量减少对健康组织的牵拉；操作后评估疼痛：若评分＞3分，加用多瑞吉贴剂（芬太尼透皮贴）局部贴敷（避开创面），并记录疼痛缓解时间。3天后，王奶奶的触碰痛评分降至4分；1周后，静息痛基本消失，夜间能连续睡眠4-5小时。创面护理：“分期处理+个性化敷料”的精准策略针对Ⅲ期压疮，我们遵循“清创-控制感染-促进愈合”的阶段目标：第1-2周（清创期）：每日换药1次，用含银离子的藻酸盐敷料（吸收渗液+抗菌）覆盖，外层加泡沫敷料（减压）；对黑色结痂使用水胶体敷料（自溶清创），黄色腐肉用无菌镊子+剪刀机械清创（每次清除约1/3，避免出血）。第3-4周（感染控制期）：创面渗液减少（＜2ml/日），腐肉基本清除，可见新鲜肉芽组织，换用含生长因子的凝胶（重组人表皮生长因子）+无菌纱布，促进上皮爬行。第5-6周（愈合期）：创面缩小至3cm×3cm，边缘有上皮岛形成，改用薄型水胶体敷料（保护新生组织，减少摩擦）。过程中每天测量创面大小（用透明薄膜描记法），每周取渗液做细菌培养（王奶奶的创面培养出金黄色葡萄球菌，后期调整为莫匹罗星软膏局部涂抹）。全身支持：“营养-血糖-感染”的协同管理营养干预：联合营养科制定高蛋白饮食（每日蛋白质1.2g/kg），早餐加乳清蛋白粉，午餐/晚餐增加鱼肉、鸡蛋，同时补充维生素C（促进胶原合成）和锌（参与伤口愈合）。1周后白蛋白升至35g/L，2周后前白蛋白220mg/L。血糖控制：与内分泌科协作，调整胰岛素用量（早餐前增加2单位），指导患者及家属使用血糖仪（每日监测空腹+餐后2小时血糖），目标空腹＜7mmol/L，餐后＜10mmol/L。2周后空腹血糖稳定在6-7mmol/L。感染控制：除局部使用银离子敷料外，静脉输注头孢呋辛（根据药敏结果）5天，体温3天后降至正常，白细胞1周后恢复正常。心理护理：“被看见”比“被治疗”更重要王奶奶的焦虑源于“自我价值感丧失”。我们的护理不仅是换药，更是陪伴：换药时主动聊天：“奶奶，昨天您说孙子要中考，考得怎么样？”“您年轻时是不是特别能干？”让她感受到被关注；鼓励参与护理：教她识别创面好转的迹象（“今天肉芽更红了，说明在长肉呢！”），让她觉得“我能为自己的病做些什么”；家庭支持：单独和子女沟通：“奶奶最担心拖累你们，你们多夸夸她‘今天气色好多了’，比吃药管用。”后来她女儿每天睡前给她按摩手，王奶奶说：“闺女手一摸，我这疮都不那么疼了。”2周后，王奶奶的GAD-7评分降至7分，她笑着说：“我现在盼着早点好，给孙子包饺子呢！”家属教育：从“旁观者”到“照护者”的角色转变我们为家属设计了“3次培训+1次考核”：第1次：换药流程（七步洗手法、无菌物品取放、敷料拆除/覆盖技巧）；第2次：创面观察（如何判断渗液异常、肉芽颜色是否正常）；第3次：应急处理（渗液突然增多、创面出血怎么办）。培训后让家属模拟操作，我们在旁纠正（比如之前他们拆纱布时直接拉扯，现在学会用生理盐水浸湿后轻揭）。出院前，王奶奶的儿子能独立完成换药，还拍了操作视频发给外地的妹妹学习。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理在整个护理过程中，我们始终警惕以下并发症，并制定了针对性应对措施：创面感染扩散表现：创面渗液突然增多（＞10ml/日）、颜色变绿（铜绿假单胞菌感染）、气味恶臭，患者出现高热（＞38.5℃）、寒战。护理：立即留取渗液培养+药敏，加强换药频次（每日2次），局部使用含碘敷料（如碘仿纱条），全身应用广谱抗生素，同时增加营养支持（白蛋白＜30g/L时输注人血白蛋白）。周围皮肤浸渍/过敏表现：创面周围皮肤发白、起皱、易破损，或出现红斑、丘疹、瘙痒（敷料过敏）。护理：更换低敏性敷料（如硅胶类），每次换药后用皮肤保护膜（含三甲基硅醇）涂抹周围皮肤，保持干燥；若过敏严重，口服氯雷他定5mg/日。疼痛控制不佳表现：换药后疼痛评分＞4分，患者出现心率增快（＞100次/分）、血压升高（较基础值＞20mmHg）、出汗、烦躁。01护理：评估疼痛原因（是操作粗暴？还是创面深部感染？），调整镇痛方案（如加用加巴喷丁缓解神经痛），必要时请疼痛科会诊。02在王奶奶的护理中，我们曾遇到周围皮肤浸渍的问题（因初期渗液多，普通纱布吸收不良）。发现后立即更换为藻酸盐敷料（吸收能力是纱布的20倍），3天后浸渍皮肤明显改善。0307健康教育健康教育出院前，我们为王奶奶一家制定了详细的《居家护理手册》，重点强调以下内容：创面自我管理STEP1STEP2STEP3换药频率：渗液少（＜2ml/日）时每2-3天换1次，渗液增多时随时更换；敷料选择：优先选择透气、吸收性好的产品（如泡沫敷料），避免使用橡皮膏（易过敏）；观察要点：记录创面大小（用尺子测量）、渗液量（称重法：换药前后敷料重量差）、颜色（红色=健康肉芽，黑色=坏死，黄色=感染）。基础疾病管理血糖：每日监测空腹+餐后2小时，记录在手册上，若连续3天空腹＞7mmol/L或餐后＞10mmol/L，及时就诊；1营养：继续高蛋白饮食（每日鸡蛋1-2个，牛奶200ml，鱼肉150g），避免高糖水果（如荔枝、龙眼）；2体位：每2小时翻身1次（使用气垫床），骶尾部垫软枕，避免直接受压。3心理与社会支持鼓励参与社交：每天和老邻居视频10分钟，保持心情愉悦；家庭分工：子女轮流负责换药（避免一人过度劳累），每周家庭会议分享奶奶的进步（如“今天创面又小了0.5cm！”）。王奶奶出院时，拉着我的手说：“闺女，我把手册放枕头底下，每天看一遍。等疮好了，我给你带自家种的西红柿。”那一刻，我真切感受到：健康教育不是“填鸭式”灌输，而是帮患者找到“自我照护”的信心。08总结总结回想起王奶奶从入院时的痛苦焦虑，到出院时的满面笑容，这段护理经历让我对皮肤科换药有了更深的理解：它不仅是技术操作，更是“人”的护理——我们护理的不仅是创面，更是患者的尊严、家庭的希望。作为医学生，我们要记住：换药前的一句“奶奶，我动作轻点儿”